爱婴医院复核实施方案(征求意见稿)

文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .附件1爱婴医院复核实施方案（征求意见稿）一、目的和原则（一）目的。认真落实爱婴医院各项标准和要求，加强爱婴医院动态管理，提高母乳喂养率，加强产儿科建设，改善妇幼卫生服务和管理质量，促进母婴健康。（二）原则。1.医疗机构自评估为主，外部复核为辅。注重发挥医疗机构自身的主动性和积极性，加强自律，不断改进工作。2.坚持公开、透明、有效、适度。3.逐步建立爱婴医院管理的长效机制，不断加强爱婴医院内涵建设。二、复核对象、标准（一）复核对象。已获得“爱婴医院”称号的医疗机构。（二）复核标准。1文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .卫生部根据世界卫生组织和联合国儿童基金会推荐的爱婴医院评估工具，结合我国国情，制订《爱婴医院自评估标准》和《爱婴医院复核标准》 。《爱婴医院自评估标准》实行千分制评分， 800 分以上为合格；《爱婴医院复核标准》实行百分制评分， 80分以上为合格。三、复核程序（一）医疗机构自评估。已获得“爱婴医院”称号的医疗机构按照卫生部印发的《爱婴医院自评估标准》 ，开展自查自纠，改进工作。医疗机构自评估合格的，向地市级卫生行政部门提交自评估报告和复核申请。省级复核工作启动之后， 在规定期限（2个月）内未进行自评估、自评估不合格以及自评估合格但未提出复核申请的，视为自动放弃“爱婴医院”称号。（二）卫生行政部门复核。复核工作采取直接评估和间接评估相结合的方式。1.地市级卫生行政部门应在接到医疗机构复核申请的 3个月内，按照卫生部下发的《爱婴医院复核标准》 ，对本辖2文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .区内已提交自评估报告和复核申请的爱婴医院进行逐一复核。对复核不合格的，应限期（原则上 1个月）整改后重新复核。地市级卫生行政部门应将爱婴医院复核结果公示一周，发现问题及时处理，并在复核工作结束后 15日内将复核结果（含复核合格与不合格的爱婴医院名单）上报省级卫生行政部门，并申请省级复核。2.省级卫生行政部门在接到地市级复核结果报告后2个月内，在地市级复核合格的爱婴医院中进行抽样复核，抽样比例应不低于总数的 10%。省级抽样复核合格率达到 80%以上的，视同该地市报送的爱婴医院全部合格。抽样复核合格率低于80%的，应责成该地市级卫生行政部门组织相关机构限期（原则上不超过 1个月）整改，并重新申请省级复核。省级卫生行政部门在复核结束后 15日内，对复核合格的爱婴医院进行认定，并及时将复核工作总结（包括爱婴医院名单）报送卫生部备案。3.卫生部对各省（自治区、直辖市）的爱婴医院复核工3文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .作进行督导、检查，并选取部分省（自治区、直辖市）进行抽样复核。国家级抽样复核合格率低于 80%的省份，应根据复核中发现的问题，认真组织整改，重新组织省、地市级复核，并将整改结果报送卫生部。（三）复核结果应用。1.复核合格的，继续保留其“爱婴医院”称号。2.复核不合格的，取消其“爱婴医院”称号。3.复核结束后，卫生部、省级和地市级卫生行政部门通过报纸、网站等媒介公布爱婴医院名单，接受社会监督。凡在爱婴医院自评估、复核工作中弄虚作假的，一经查实，严肃处理。4.“爱婴医院”称号有效期为 5年，各地可根据工作需要进行不定期抽查，问题严重的，省级卫生行政部门可取消其“爱婴医院”称号，并报卫生部备案。5.“爱婴医院”牌匾规格由卫生部统一制定。四、组织领导（一）卫生部妇社司负责全国爱婴医院复核工作的组织4文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .领导和监督检查。（二）地市级卫生行政部门负责本辖区内的爱婴医院复核工作。（三）省级卫生行政部门负责本省（自治区、直辖市）爱婴医院的复核、认定工作。（四）国家级爱婴医院的复核及常规管理工作，由卫生部委托中国妇幼保健协会承担。5文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .附件2被评估机构：爱婴医院自评估标准（征求意见稿）评估时间：总评分：评估内容评估指标评估方法评分标准扣分扣得总分1000分原因分分1．查看相关资料及记录：一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体产儿科工作人员。（总分50分）二、对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定。（总分100分）

（一）有本院制定的母乳喂养管理规定（以⑴“规定”是否与“国际双十条”、最新的循证依据相一致；（3分）⑵传达并贯彻落实“规定”。（3分）10分下简称“规定”）。2．现场查看：是否在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房等处展示国际双十条和本院的“规定”。（4分）（二）有爱婴工作领导小组和技术指导小查看相关文件：1．爱婴工作领导小组文件及其明确的工作职责；（5分）10分组。2．爱婴工作技术指导小组文件及其明确的工作职责。（5分）查看相关文件：（三）有具体负责爱婴工作的职能部门。1．有负责爱婴工作管理的职能部门（看医院文件）。（5分）10分2．有爱婴工作的年度计划与总结。（3分）3．有爱婴工作的管理资料，并按自然年度归档。（2分）查看相关资料：（四）建立了对“规定”实施情况的监督和1．不定期组织对“规定”的执行情况进行督查，对发现的问题及时整改。（5分）10分检查机制。2．查看产科、儿科及新生儿科是否将母乳喂养的有关规定纳入入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容。（5分）（五）80％产、儿科的医护人员应掌握相关询问：随机抽查10名产科、儿科及新生儿科医护人员，并考查其规定。“规定”掌握情况。（每名1分）10分查看与询问1．询问新上岗的医护人员是否接受母乳喂养的岗前培训，在职人员是否每年进行复训。（产儿科各5名）（每人1分）（一）对产儿科等相关人员进行培训。2．查看培训资料。（10分）20分⑴查看母乳喂养的培训方案，（包括复训方案和对新上岗人员三个月内的培训方案）；⑵查看培训教材，课时、课程安排（初训18学时，复训不少于3学6文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .评估内容三、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇。（总分60分）四、帮助母亲

文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .评估指标评估方法评分标准扣分扣得总分1000分原因分分时）授课人，签到簿等；⑶查看培训考试卷及成绩单。（二）80％的产、儿科医护人员能正确的回询问：随机询问10名产儿科医生、护士回答有关母乳喂养的问题。（每答有关母乳喂养的问题。人3分）30分观察、询问现场考察5名产科医护人员指导产妇进行母乳喂养的情况。（三）医护人员能够正确指导产妇进行母乳其考察要点：（每人4分）20分喂养。⑴医护人员与产妇沟通与交流的技巧；⑵指导产妇掌握正确的抱奶体位和婴儿含接姿势。⑶医护人员能否随时向产妇提供母乳喂养指导和帮助。（四）对母乳喂养社区支持组织的人员提供查看：相应的培训资料。10分相应培训。（五）产儿科医护人员接受“HIV”阳性等询问：5名产儿科医护人员是否接受了对HIV阳性等传染病的母亲，如何做出喂养知情选择等内20分传染病母乳喂养知识的培训。容的培训。（每人4分）实地查看孕妇学校等宣教场所：⑴看授课设施、设备及场所；（10分）⑵看培训资料：培训教材及课程安排等。（10分）⑶母乳喂养健康教育的内容应包括：（10分）①母乳喂养的好处；②分娩后皮肤接触及早开奶的重要性；（一）以多种形式向孕妇宣教、指导母乳喂③母婴同室的重要性；30分养的知识及技巧。④母亲喂奶的姿势及婴儿含接的姿势；⑤按需哺乳；⑥如何保证母亲有充足的乳汁；⑦纯母乳喂养的重要性；⑧6个月内给婴儿母乳代用品的可能的风险；⑨6个月后增加辅食，继续母乳喂养的必要性；⑩患艾滋病、结核病等母亲的婴儿喂养方法。（二）80％以上的孕妇能答出母乳喂养的相询问5位孕妇：（每人6分）30分关问题。孕妇能回答上述①～⑦母乳喂养问题中的5个。（一）出生一小时内，阿氏评分≥8分的新查看、询问50分7文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .评估内容在产后1小时内开始母乳喂养。（总分90分）五、指导母亲如何喂奶，以及保持良好的泌乳。（总分80分）

文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .评估指标 评估方法 评分标准 扣分 扣 得总分1000分 原因 分 分生儿均应与其母亲进行皮肤早接触， 并进行 1．随机抽5名产妇（正常产或剖宫产）询问其皮肤早接触和早吸吮的早吸吮，时间不少于半小时。 情况。（每人 5分）2．询问5名助产士或母婴同室的护士“皮肤早接触和早吸吮”的实施情况。（每人 5分）要点：1）正常产：新生儿出生后，经清理呼吸道、揩干全身羊水和血迹、断脐、称体重后，即将新生儿裸体抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，全过程不少于30分钟；（2）剖宫产：新生儿娩出经常规处置后，进行局部皮肤接触，返回母婴同室后，产妇能作出应答反应时，即开始皮肤早接触和早吸吮，全过程不少于30分钟。查看病历：抽查“自然分娩、剖宫产”病历各2份（每份病历2.5分）（二）皮肤早接触和早吸吮情况应有书面记⑴看分娩记录单、新生儿出生记录单、护理记录单，是否记录皮肤早10分录。接触和早吸吮内容。⑵未能进行皮肤早接触和早吸吮的新生儿有说明原因的记录。询问、查看（三）产后观察。随机抽查5名产妇，了解第四产程产妇是否与新生儿同室，并注意婴10分儿保暖与常规观察。（每人2分）询问、查看：询问5名产房医护人员如何为产妇提供“母亲友爱”服务。（每人4分）（四）为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。要点：20分产程中给予全面支持，开展丈夫陪产、导乐陪伴分娩、分娩镇痛、鼓励自由体位、适量进食饮水等。（一）产科、新生儿科医护人员能指导产妇观察、询问正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法，现场考察产儿科医护人员各5名，实地指导或示范：正确的抱奶体位、40分及促进并保持泌乳的方法。婴儿含接姿势、挤奶手法及促进并保持泌乳方法。（每人4分）观察、询问随机观察10名产妇（自然分娩、剖宫产、母婴分离）喂奶及泌乳情况。（二）产妇掌握正确的抱奶体位、婴儿含接观察产妇抱奶体位、婴儿含接姿势，并掌握其要点：（每人4分）姿势，、乳房护理方法、挤奶的手法和保持1．查看产妇的乳房与乳头是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况。40分泌乳的知识。2．母婴分离的产妇产后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次，夜间不间断。3．随机抽查产妇挤奶操作手法。8文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.评估内容 评估指标

文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .评估方法 评分标准 扣分 扣 得总分1000分 原因 分 分4．随机询问母婴分离产妇是怎样保持泌乳的。询问、查看六、除非有医学指征，禁止给新生婴儿吃任何食物或饮料。（总分80分）七、实行24小时母婴同室。

（一）除有医学指征外，至少80％的新生儿出生后纯母乳喂养。（二）配奶间设置合理、管理规范。（一）除非有医学指征，至少80％产妇和新生儿24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。

随机抽查10名产妇(每名4分)40分1．询问是否给新生儿吃母乳以外的食物和饮料。2．查看病例有无记录。询问、查看1．新生儿科与NICU设置配奶间。（10分）2．配奶间配置要求：室内安装纱窗，设有冷、热水系统、空调及空气消毒设施；清洗池（分洗奶具池、洗涤池）及卫生处置池；配有冰箱、分40食具消毒柜或食品柜、操作台、暖水瓶或电开水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶头容器，不锈钢小杯与小汤勺等。（10分）3．配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用。（10分）4．观察、询问乳品、奶具管理符合清洗消毒要求。（10分）询问、查看1．实地观察和询问责任护士，母婴分离是否超过一小时。60分2．随机询问10位产妇，新生儿是否24小时在身边，因治疗或护理，母婴分离的时间有多久？（每位6分）（总分100分）（二）母婴分离的新生儿是否有医学指征。

查看：5-10分新生儿病历的医嘱和病程记录。 40分询问、查看1．随机询问10名产妇按需哺乳的含义和重要性， 及识别新生儿饥饿和吃饱的指征要点（至少 2点）。（每位 4分）八、鼓励按需哺乳。（总分80分）九、不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。

只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂哺新生儿，喂奶间隔时间和持续时间没有限制。100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶奶头，不使用安慰奶嘴。

2．查看新生儿护理记录，了解每日喂养、新生儿大小便的情况，以评分80估是否按需哺乳和母乳量是否充足。3．随机询问 10名医护人员：（每位 4分）⑴ 是如何指导与鼓励母亲按需哺乳的；⑵ 日评价母乳量是否足够的依据是什么？询问、查看1．实地查看：母婴同室内是否有母乳喂养的新生儿使用母乳代用品。（50分）100分2．随机询问10名产妇是否用过奶瓶、奶头（医学指征除外）。3．是否知晓婴儿6月内使用母乳代用品的危害性。（50分）9文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .评估内容评估指标评估方法评分标准扣分扣得总分1000分原因分分（总分100分）十、促进母乳访问喂养支持组1．随机询问10名产妇是否知道该院的母乳喂养咨询电话，如遇母乳（一）有热线电话。喂养问题如何寻求帮助。（20分）织的建立，并（二）基层保健系统进行产后访视或跟踪指2．母乳喂养咨询电话应24小时服务（检查电话咨询记录）。（20分）80分提供后续服导。3．查看相关部门有关产妇出院后母乳喂养随访资料，或支持组织为婴务。儿喂养支持提供社区服务的资料。（20分）（总分80分）4．有专人或专门的部门负责随访工作。（20分）实地查看（一）医院没有母乳代用品销售的广告及资1．否有母乳代用品生产厂家、销售商提供的广告或资料。2．不允许生产、销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣传品。20分料。3．给医院赞助的健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内的母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标。十一、遵守询问（二）医院禁止向母亲推荐母乳代用品，并1．询问10名产妇是否有工作人员向她推荐过母乳代用品。（20分）40分《母乳代用拒绝接受免费或低价的母乳代用品。2．询问10名产科或新生儿科工作人员，科室是否接受过免费的母乳品销售管理代用品、免费样品或促销资料等。（20分）办法》。询问、查看（总分100分）1．询问10名孕、产妇在产科门诊、孕妇学校、住院期间是否收到过母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等。（10分）（三）医院禁止向孕妇、产妇及其家庭成员2．实地查看产、儿科、儿保门诊、孕妇学校、产、儿科住院部是否有提供母乳代用品销售资料、样品、优惠券、40分母乳代用品销售资料及样品等。（10分）礼品等。3．医院商品部是否出售6个月内的婴儿产品。（10分）4．询问人工喂养母亲，奶粉及使用的奶瓶和奶头是否由院方提供。（10分）（一）产科（40分）十二、产儿科1．产房与病区布局合理，设置符合相应医1．随机抽查病历10份，了解分娩方式及医疗干预的情况。（20分）院与等级助产机构的标准。服务质量和2．提供产儿科危重病人抢救小组名单、转诊制度。（20分）2．促进自然分娩，降低无医疗指征的剖宫80分管理（总分80产和减少医疗干预。3．查看绿色通道及危重病人抢救流程。（20分）分）4．查看新生儿窒息复苏的操作技术。（20分）3．有危重病人抢救条件、绿色通道和转诊制度。10文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .评估内容 评估指标 评估方法 评分标准 扣分 扣 得总分1000分 原因 分 分4．病例书写规范。（二）儿科（ 40分）1．儿科、新生儿科、 NICU布局合理，设置符合相应医院与等级机构标准。2．具备新生儿窒息复苏的条件和良好操作能力。3．病例书写规范。11文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持.文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .附件3爱婴医院复核标准（征求意见稿）核心指标支持性指标复核方法一、母乳喂养的管理（总分30分）1．医院有爱婴工作领导小组和技术指导小组。1．听汇报。2．有负责爱婴工作的主要领导和职能部门。2．查看相关文件及整改资料。如（一）组织机构职责与3．医院对实施促进母乳喂养的规定（以下简称“规定”）建立了监督年度工作计划、总结及整改记录监督评估机制和评价机制。等。4．领导小组和技术指导小组对“规定”的实施情况进行督查，对发现的问题及时整改。1．有医院制定的母乳喂养的规定。1．查看相关资料。（1）“规定”和“国际双十条”以及我国制定的“母乳代用品销售管2．现场观察。理办法”内容相一致；（二）有本单位促进母（2）“规定”与最新的循证依据相一致。乳喂养的规定2．医院将“规定”和“国际双十条”展示在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房、儿科病房、新生儿病房等处。将母乳喂养的有关规定纳入产科、儿科、新生儿科的入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容之中。1．院内没有母乳代用品销售的宣传材料（包括展板、海报、视频、折1．实地查看。页以及其他类似载体）。2．问卷（母乳喂养、非母乳喂养2．不允许生产厂家、销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣孕产妇的问卷）。（三）院内无母乳代用传品。3．抽查住院病历（产科、新生儿3．给医院赞助的健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内的母乳代科病历）：品的宣传和销售用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标。（1）了解母乳喂养情况；4．院内商品部不销售六个月以内的婴儿奶粉。（2）了解非母乳喂养记录。5．产科、新生儿科病房中不允许有奶粉、奶瓶、奶嘴，不给母乳喂养4．查看相关凭证：的新生儿使用母乳代用品，有医学指征者除外。（1）有从市场购买母乳代用品的

评分标准得分总分100分分分分12文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .核心指标（四）实行24小时母婴同室（五）母乳喂养的宣教二、产儿科工作人员掌握母乳喂养规定、知识和技能情况（总分25分）三、孕产妇母乳喂养知信行的情况（总分分）

支持性指标 复核方法6．住院期间至少 80％足月正常新生儿是纯母乳喂养 （有医学指征除外）；凭证；7．使用配方奶的新生儿有医嘱及相关记录。 （2）取母乳代用品的登记。8．医院提供的母乳代用品是通过正规途径购买的。 5．查看院内商品部9．规范科室配奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。 6．查看配奶间1）配奶间位置与设施符合管理要求；2）配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用；3）乳品、奶具管理符合消毒保洁要求。1．正常产妇和新生儿应24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。1．实地查看、询问负责护士与产2．产科不设正常婴儿室。妇。3．母婴分离的新生儿有医学指征并有记录。2．查看相关新生儿病历的医嘱和相关记录。3．问卷。1．张贴、发放有关母乳喂养的宣传材料。1．实地查看。2．在孕妇学校开展母乳喂养的健康教育。2．问卷。1．80％的产、儿科医务人员能够正确回答80％以上的有关母乳喂养“规1．实地查看。定”的内容。2．工作