狂犬病暴露处置规范详解与实际应用演示文稿

狂犬病暴露处置规范详解与实际应用演示文稿第一页，共四十九页。（优选）狂犬病暴露处置规范详解与实际应用第二页，共四十九页。狂犬病暴露定义

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。

06版为“狂犬病宿主动物”

修改理由：根据WHO和美国CDC的判定方法，应首先对伤人的动物进行判断，如确定健康，则无需进行暴露后免疫（如犬和猫的观察期为10天）

06版为“皮肤或粘膜破损”

修改理由：1.按照美国CDC对暴露的定义，应该还包括“开放性伤口或黏膜接触可能感染狂犬病动物的唾液或组织”，此种情况属于“non-bite”的情形；2.按照WHO对于暴露的分级，英文翻译出来应该是“粘膜或破损皮肤处”而非“皮肤或粘膜破损处”，即使粘膜未破损，也存在感染的可能性。第三页，共四十九页。狂犬病初次暴露后处置疫苗接种接种程序:0、3、7、14、28注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。接种相关问题：应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗也可接受。因狂犬病疫苗需冷链系统保存，不建议由就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。06版为“同一厂家”

修改理由：目前一些大城市狂犬病预防处置门诊并不允许病人带走疫苗，部分门诊的病人就诊量很大，对某一病人而言，一个月内的5次接种很难都用同一批号的疫苗。出于可操作性考虑，临床专家建议将“同一厂家同一批号”改为“同一品牌”。06版为“6岁以下”

修改理由：对于2岁以上婴幼儿，其上臂三角肌发育应该较完全。第四页，共四十九页。狂犬病再次暴露后处置被动免疫制剂注射按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂如再次暴露发生在首次暴露首针疫苗接种后7天内，不论首次暴露是否注射被动免疫制剂，均应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。06版为“再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，①上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂；②上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。”修改理由：专家考虑，如果暴露发生在首针疫苗接种后的7天内，绝大多数患者体内抗体可能还未达到保护效果的情况下，为了最大程度保护暴露者，无论其是否接种过被动免疫制剂，均应再次注射。第五页，共四十九页。特殊人群狂犬病免疫策略（新增）狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫高暴露风险者定义从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等暴露前基础免疫程序0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次第六页，共四十九页。特殊人群狂犬病免疫策略（新增）妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序第七页，共四十九页。狂犬病暴露后处置机构和人员规定（新增）县级以上地方卫生行政部门应对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局对狂犬病暴露预防处置门诊的要求具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品建立健全相应的管理制度对狂犬病暴露预防处置医生的要求须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗第八页，共四十九页。规范详解与实际操作运用第九页，共四十九页。人狂犬病预防原则人狂犬病预防

暴露前免疫暴露后处置（预防性治疗）狂犬病暴露的定义指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织第十页，共四十九页。暴露前免疫定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种适用人群：具有暴露于狂犬病风险的人群与犬猫等动物接触较多的人员狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童第十一页，共四十九页。暴露前免疫程序

基础免疫

0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬疫苗

加强免疫

持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平

who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强第十二页，共四十九页。暴露前疫苗接种禁忌症免疫缺陷病人不建议暴露前免疫妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射如处于高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有免疫程序第十三页，共四十九页。暴露前免疫的优点

保护高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人

简化

与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白第十四页，共四十九页。暴露后分级

I级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔II级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤

提示：仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）第十五页，共四十九页。暴露后分级

III级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤

“贯穿性”—至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血破损皮肤被舔

提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损开放性伤口、粘膜被污染提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染第十六页，共四十九页。暴露分级与处置疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行

Ⅰ级暴露Ⅱ级暴露Ⅲ级暴露接种疫苗注射被动免疫制剂伤口处理伤口处理如确认皮肤完好且无感染危险接种疫苗*如不能确认一般人群免疫功能低下或被可疑疯动物伤及头面部者完好的皮肤被舔裸露的皮肤被轻咬单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤无出血的轻微抓伤或擦伤开放性伤口、粘膜被污染破损皮肤被舔接触或喂养动物不需处置第十七页，共四十九页。暴露后处置原则

犬伤门诊医师在判定暴露级别，告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作

I级暴露确认病史可靠则不需处置“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照Ⅱ级暴露进行处置

第十八页，共四十九页。暴露后处置原则II级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置

III级暴露立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗

第十九页，共四十九页。伤口处理伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感

彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险第二十页，共四十九页。伤口处理步骤

首先检查受伤情况且记录：特别是受伤严重必须要详细记录，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据伤口冲洗：用无菌敷料保护伤口、清洗伤口周围污染物；用无菌肥皂水清洗伤口周围、范围15cm最好是两遍消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦需要麻醉第二十一页，共四十九页。伤口冲洗用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洗剂较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染第二十二页，共四十九页。消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒、3-5%碘伏或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除清洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字第二十三页，共四十九页。伤口处理注意尽量避免伤口缝合，轻微的不包扎，可用透气性辅料覆盖创面伤口较大或面部重伤影响面容或功能时，确需缝合，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时（不小于2小时）后再缝合和包扎伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使用抗菌素，以控制其他感染第二十四页，共四十九页。伤口处理顺序冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂第二十五页，共四十九页。特殊部位伤口处理头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血，大伤口要缝合止血面部：伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药物，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精，伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合颈部：后颈要剃去伤口周围头发；注意伤口深部的大血管、神经，在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管，处理伤口时不能误伤神经第二十六页，共四十九页。特殊部位伤口处理四肢：相对简单，特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创，注意保护神经、肌腱、血管肩背部伤口处理特别是浸润注射时要注意深度的控制—防止气胸眼部：用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂，被动免疫制剂可以应用口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时保持低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息外生殖器或肛门部粘膜：冲洗方向要向外，避免污染深部粘膜污染，伤口较大时要在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合伤口，以便功能恢复第二十七页，共四十九页。伤口处理小结伤口处理非常重要通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，降低发病率及延长潜伏期第二十八页，共四十九页。被动免疫制剂被动免疫制剂理论上就是中和抗体种类：人源狂犬病免疫球蛋白和马源抗狂犬病血清被动免疫制剂适用人群：

III级暴露者免疫功能低下者的II级暴露者伤口位于头面部且致伤动物高度怀疑为疯动物时的II级暴露者（一犬伤多人）原理：直接中和伤口处理时残留的病毒，最大程度降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期第二十九页，共四十九页。被动免疫制剂人源免疫球蛋白优点：异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安全，不需做皮试，半衰期21天左右缺点：理论上存在感染HIV/HCV风险，价格较高，供应量难保证马源抗狂犬病血清优点：不存在感染HIV/HCV的危险，价格较低，供应量保证缺点：有异源性，接种不良反应发生率高，有过敏风险，必须做皮试，半衰期14天左右第三十页，共四十九页。被动免疫制剂的注射方法和要求

应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射被动免疫制剂仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制剂尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖第三十一页，共四十九页。被动免疫制剂按照体重计算一次性足量注射狂犬人免疫球蛋白按20IU/㎏计算抗狂犬病血清按40IU/㎏计算如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果允许可浸润注射当全部伤口浸润注射后又剩余，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉，暴露于胸部以上部位，注射在暴露同侧背部肌肉群，疫苗接种对侧；暴露于胸部以下部位，注射在暴露同侧大腿外侧肌群第三十二页，共四十九页。被动免疫制剂的注射具体方法在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5～1cm沿伤口纵轴进针，作环形全层注射第三十三页，共四十九页。注射注意事项（一）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量体液而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中和反应及相互间效价的影响对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上，剩余的免疫制剂，应将其注射到远离疫苗注射部位深部肌肉内第三十四页，共四十九页。注射注意事项（二）深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如：斜方肌，疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群被动免疫制剂可与麻醉剂联用伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射当被动免疫制剂不足时，先保证头面部应用，其次是保证深、大伤口。伤口处理要更加彻底，必要时延长伤口冲洗第三十五页，共四十九页。注射注意事项（三）高度怀疑是疯狗时首次在双侧三角肌各注射合格疫苗马源抗狂犬病血清应做过敏试验，反应阴性者，可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30分钟皮试反应结果阳性者，建议改用狂犬病免疫球蛋白，如无法实施者，则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克实施动物源抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力第三十六页，共四十九页。马源抗狂犬病血清如何做皮试？抽取抗血清原液0.1ml,加0.9ml生理盐水抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml观察30分钟第三十七页，共四十九页。皮试结果判定（一）阴性皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其他不适反应阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30分钟无反应可一次性全量注射，但在注射期间严密观察接种者反应，注射后还须观察30分钟弱阳性如注射部位出现皮丘大于1cm或红晕大于2cm，特别是形似伪足或有痒感者必须用脱敏注射法第三十八页，共四十九页。皮试结果判定（二）强阳性局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm，伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克第三十九页，共四十九页。脱敏注射法将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏夜，分数次做皮下注射第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直至第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射每次注射后观察30分钟有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备第四十页，共四十九页。过敏性休克抢救立即停用引起过敏的药物，平卧、吸氧、抬高下肢，以保证脑和重要脏器供血保持呼吸道通常，以防窒息，紧急情况时可用插管，环甲膜穿刺或者气管切开心电监测，注意观察生命体征变化药物抢救：首选肾上腺素而不是激素，立即皮下或肌肉注射肾上腺素，必要时每15分钟重复，2-3次，严重者肾上腺素0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5%GS250ml+1mg，以1-4ug/分持续静脉滴注盐酸异丙嗪或苯海拉明50mg肌注肾上腺皮质激素的应用:地塞米松10-20mg静脉注射，氢化考的松200-400mg/次静脉滴注无心跳，参照心肺复苏指南第四十一页，共四十九页。狂犬病疫苗

狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，从而达到预防狂犬病发生的目的。这种免疫力主要为体液免疫，即病毒糖蛋白诱导产生抗狂犬病病毒的中和抗体，此外也包括如病毒核蛋白诱导的细胞免疫的作用第四十二页，共四十九页。疫苗的使用应用人群：Ⅱ、Ⅲ级暴露者，及需接种疫苗的Ⅰ级暴露者狂犬病是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗接种时间：首次暴露后疫苗接种越早越好人狂犬病潜伏期较长(一般为2-8周，长的可达1年以上，平均约为66.9天，多数病例的潜伏期集中于30-90天)，暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低第四十三页，共四十九页。