神经病学本第六版

关于神经病学本第六版第1页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

神经病学总论的教学安排内容

课堂见习自学＋＋＋＋病史采集

＋＋＋神经系统检查

＋＋＋辅助诊断方法

＋

+

＋＋实习神经系统疾病的诊断原则

＋＋＋神经解剖、生理、定位诊断和疾病的常见症状（结合讲）

第2页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

绪论“神经病学”概念：

是研究神经系统（中枢、周围）及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床二级学科。与精神病学区别？第3页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五神经科学

包括神经病学、神经解剖学、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经病理学、神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经影像学、神经药理学、神经生物学及分子生物学、神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经心理学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学等——20余种神经科学临床与基础学科门类。

绪论第4页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

绪论

学好神经病学是今后学习神经临床分支学科的基础——

神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学等。第5页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五学习神经病学的重要性神经病学发展史：原属内科学范畴独立学科神经外科学；20世纪的最后十年被作为“脑的十年”，备受关注。神经病学内容繁多，理论深奥，方法学独特，素被誉为具有高度的逻辑性理论性的一门临床学科。神经系统疾病已经成为导致人类死亡和残废的主要原因（脑血管病、老年变性病占了人类四大死因的两个）。神经病学的研究领域广阔，教科书从第二版（1984）的253页发展到第六版的473页。你还认为神经病学是考查课可以轻视吗？第6页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五神经病学学科特点素被誉为具有高度逻辑性理论性方法学特点独特的定位、定性诊断方法学科基础神经解剖、神经病理生理学等疾病特性复杂、严重、难治、症状广泛、辅助诊断依赖性高第7页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五神经系统

包括:

1.中枢神经系统（大脑、小脑、脑干、嗅视脑神经、脊髓）

2.周围神经系统（后十对脑神经、脊神经）

绪论第8页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五神经系统

由上千亿个神经细胞和1014以上的突触组成

绪论第9页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

基础学科的发展为神经疾病的诊断和治疗带来革命性的变革1979年诺贝尔医学奖：Hounsfield（英国）发明CT，1972年应用于临床第10页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五2003年诺贝尔医学奖：80年代初发明MRI保罗·劳特布尔（美国）彼得·曼斯菲尔德（英国）第11页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五第12页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五2000年诺贝尔医学奖：

Carlsson发现脑内多巴胺递质及与帕金森病的关系，促进了左旋多巴药物的开发Carlsson（瑞典）第13页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五神经病学的实践重点：掌握专科病史采集方法与技巧掌握神经系统检查掌握神经科基本操作掌握常见疾病的诊治要点和危重病的抢救熟悉定位和定性诊断（神经解剖与生理是基础）了解辅助检查的方法、意义和选择第14页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

近年来先进的仪器及特殊检查方法越来越多

绪论医生在临床工作中应如何对待？1、采用“大包围”的检查战术？

2、其重要性大于病史和体检？3、问：诊断依据？答：CT、MRI…

因为，有的疾病仪器检查并无异常所见；而许多检查所见并无特异性，必须结合临床,依靠综合分析。第15页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五如何学习神经病学？1、神经解剖学是学好定位诊断学的基础。充分利用图谱及神经系统模型和标本，掌握描绘简单的神经通路图以助记忆。参考书：《神经系定位诊断》。2、加强病史采集、神经系统检查法（同学互查）、基本操作技能（模拟）训练，深入病床。3、学会应用神经疾病独特的定位及定性诊断逻辑思维方法。4、掌握常见病和危重病的治疗原则。5、总论：课堂笔记（课时限制，教学内容重组）第16页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

（入门与方法学——诊断原则）神经科医生是如何诊断疾病的？第17页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

一例

右侧上矢状窦旁脑膜瘤的诊断过程：病例研究

第18页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五请你仔细品味领会方法学第19页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

男，41岁，半年前始发现左足趾不能屈曲，1月后左足不能背屈，当地医院拟诊“腓总神经麻痹”，治疗无效渐加重至左下肢跛行，右小腿乏力，尿急不易控制。近月来头痛，一周来伴呕吐，视物模糊。体征：双侧视乳头水肿；左下肢：肌张力增高，肌力近端Ⅳ级，远端Ⅱ级，右足背屈稍力弱，双侧跟腱反射亢进，双侧巴氏征（﹢）。病例研究第20页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五眼底检查

视乳头水肿

正常视乳头第21页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五思考一:

定向诊断：病人是否属神经系统疾病？是！理由？病例研究第22页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五思考二:

病变在哪里？定位诊断分析为什么要定位诊断？

病例研究例：一位CSF呈血性患者病变是在脑/脊髄珠网膜下腔？第23页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五定位诊断依据：

①首发症状（第一症状）

②神经体征知识点：神经解剖生理学与定位诊断学第24页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五首先，确定（分析）病变的水平：1、中枢神经系统？（脑、脊髓？）2、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末梢神经？）3、神经肌肉接头？4、肌肉？定位诊断第25页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五就其次，确定病变空间分布（对症状、体征的一元论解释）局灶性：一个病灶（一套体征）多灶性：≥2个病灶，不对称播散性：两侧对称病灶，弥散系统性：限于某神经功能系统性的病损定位诊断第26页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五本例瘫痪分析的知识点神经系统与肌肉病变的鉴别

定位到：神经系统（依据？）中枢神经系统与周围神经系统病变的鉴别

定位到：中枢神经系统（依据？）神经解剖学

根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系统的具体病变部位第27页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五知识点1：上、下运动神经元瘫痪鉴别的概念下运动神经元上运动神经元问题1：为什么本例是脑的病变（中枢神经）而非下肢周围神经的病变？第28页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五⑴中央前(后)回倒人型支配投影的解剖概念

上矢状窦旁知识点2：问题2：为什么下肢瘫定位在中央前回上部（矢状窦旁）？⑵旁中央小叶的解剖与生理功能概念第29页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五知识点3：问题3：为什么左侧肢体瘫痪定位在右侧大脑半球？上运动神经元交叉支配的概念第30页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五本例初步定位：右大脑半球中央前回上部累及左侧（上矢状窦旁）局灶性病变第31页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五思考三:

病变的性质？定性诊断分析病例研究

第32页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五依据：病史资料（强调起病形式的重要性）

定性诊断“筛子”疾病性质不同起病形式可不同：1、血管病2、炎症3、肿瘤4、变性5、先天畸形6、遗传7、免疫反应8、营养代谢障碍9、中毒10、外伤，等第33页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五本例病史特点？

病例研究

你能用归纳性语言总结吗？第34页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五的初步定性诊断：颅内占位性病变（脑膜瘤？）病例研究

第35页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五思考四：

辅助检查选择证实临床分析无创性有创性本例最终需经手术病理活检证实病例研究“根据具体情况选择使用合适的临床技术，选择最合适、最经济的诊断、治疗手段的能力”——技能目标第36页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五本例首选：CT、MR扫描MRCT第37页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五上矢状窦旁RR第38页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脑脊液检查(意义？)腰穿颈椎侧方穿刺小脑延髓池穿刺第39页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五腰穿第40页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五颈椎侧方穿刺第41页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五颈椎侧方穿刺第42页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五EEG

意义？第43页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五EEG（癫痫）每秒3次棘慢波第44页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五头颅X线平片意义？

慢性颅内压增高：指痕压迹、颅缝哆开第45页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脑血管造影（DSA）第46页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脑血管畸形颅内动脉瘤第47页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五CTA第48页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五MRI第49页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五第50页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五MRI脊髓空洞症第51页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五神经科诊断步骤（小结）问病史（起病方式）体检（技巧）定位诊断分析（第一症状、体征）定性诊断分析（病史）辅助检查（证实）第52页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五神经系统疾病的常见症状

与定位诊断第53页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五意识障碍第54页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

意识障碍的解剖学基础维持意识最重要的结构：脑干上行性网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem，ARAS)第55页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五3.特殊类型的意识障碍(3)植物状态（vegetativestate）:

两侧大脑半球广泛严重损害而脑干功能保留，病程长（3-12个月）第56页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五认知障碍第57页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五失语症(Aphasia)

是脑损害（皮层语言中枢及其皮层下联系）导致的语言交流能力（表达和理解）障碍。

语言交流的基本形式是:

口语理解&表达(听\说)

文字理解&表达(读\写)

口语表达包括复述&命名第58页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五失语症优势侧大脑半球语言中枢损害—失语症发音器官神经肌肉病变——构音障碍区别！第59页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五汉语失语症分类重点介绍：外侧裂周围失语综合征、命名性失语第60页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

1．外侧裂周围失语综合征：病灶都在外

侧裂周区，共同特点是均有复述障碍弓状束损害③传导性失语口语不流利口语、理解正常，复述困难口语理解严重障碍分类①Broca失语②Wernicke失语第61页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五复述的功能解剖第62页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五⑤完全性失语：口语、听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍。左利手：右大脑半球分类④命名性失语Anomicaphasia颞中回后部第63页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五失用症(Apraxia)

基本概念：指：在意识清楚，语言理解功能和肢体运动功能正常情况下，丧失完成有目的的复杂活动的能力。第64页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五运用功能皮层区——优势侧大脑半球缘上回

缘上回第65页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五病例研究：

一个能听懂说话，意识清晰，无肢体瘫痪的病人，检查：不能听令完成平时形成习惯的动作，（伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、划火柴和开锁等）。但在不经意的情况下却能自发地做这些动作。症状分析：失用症（观念运动性失用）定位诊断：优势侧大脑半球病变(缘上回)第66页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五听觉障碍和眩晕第67页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五听觉障碍和眩晕——是听神经(蜗神经和前庭神经)或其传导径路的病变所致。第68页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五听觉障碍1.耳聋传导性耳聋神经性耳聋耳蜗性聋神经性聋中枢性聋(双侧病变)混合性耳聋第69页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五听觉障碍2．耳鸣高音调：感音器病变低音调：传音径路病变3．听觉过敏第70页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五眩晕(vertig)什么是眩晕？眩晕与头晕的区别临床分类：系统性眩晕（前庭性）非系统性眩晕（非前庭性）第71页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五视觉障碍DisturbancesofVision第72页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五视觉障碍视觉障碍视力障碍视野缺损第73页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五视力障碍问题：一、是曲光不正？神经性？二、神经性者，起病方式？（定性诊断的“筛子”）第74页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五2、进行性视力障碍①单眼A.数日内达到高峰：球后视神经炎视神经脊髓炎、多发性硬化等。B.慢性：视神经压迫性病变视力障碍第75页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五视力障碍Foster-Kennedy综合征1、病侧嗅觉丧失2、病侧视神经萎缩3、对侧视乳头水肿第76页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五视野缺损视神经：单眼盲视交叉：双颞侧偏盲一侧视交叉：单颞侧盲视束：同向偏盲一侧颞叶：同向上象限盲一侧顶叶：同向下象限盲枕叶：同向偏盲黄斑回避第77页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五枕叶病变双侧病变：双侧视觉消失，瞳孔大小、光反射正常——皮层盲一侧病变：对侧同向性偏盲黄斑回避第78页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五双侧枕叶梗死第79页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五眼球运动障碍3、4、6颅神经第80页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五3、4、6颅神经周围性眼肌麻痹

3:

眼睑下垂，瞳孔散大光反射消失，眼球向上、下、内受限。4：眼球向外下受限。6：眼球外展受限均有复视第81页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五眼球运动的神经生理解剖

双眼球运动是共扼的，受眼同向运动中枢控制。1)皮层侧视中枢2)桥脑侧视中枢3)内侧纵束4)双侧眼运动神经核5)眼动传出神经共扼运动RL第82页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五P7额中回后部病变破坏性刺激性一侧桥脑病变第83页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五右侧内侧纵束背侧左右前核间性眼肌麻痹向左侧视第84页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五延髓（球、buber）麻痹9、10、12颅神经麻痹

第85页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五上运动神经元下运动神经元第86页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五分类及临床表现1、延髓麻痹基本表现：声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍1、真性球麻痹：下运动性（查：感觉、咽反射、舌肌？）2、假性球麻痹：双侧上运动性（查：感觉、咽反射、舌肌、脑干病理反射、强哭强笑）3、肌源性球麻痹：第87页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

躯体感觉障碍

与瘫痪

定位诊断第88页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五定位诊断学临床应用举例：一例颈髓病变(多发性硬化)患者的误诊分析第89页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五感觉分类：1．普通感觉

①浅感觉②深感觉③复合感觉（皮质感觉）2．特殊感觉（嗅、视、味、听）第90页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脊神经节后角细胞丘脑脊髓丘脑束浅感觉神经传导通路熟记痛觉温度觉粗触觉三级神经元第二级神经元在

脊髓交叉第91页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脊神经节薄束、楔束核丘脑延髓深感觉神经传导通路熟记关节位置觉振动觉精细触觉

三级神经元

第二级神经元在延髓交叉第92页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五定位诊断学运动神经传导通路

上下二级神经元上运动神经元在

延髓交叉前角细胞（下）大锥体细胞（上）皮质脊髓束延髓交叉第93页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五第94页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五定位诊断学反射弧概念深反射浅反射病理反射皮质脊髓束第95页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

中枢性(痉挛性)周围性(弛缓性)·瘫痪分布单瘫、偏瘫、截瘫肌群·肌张力↑↓·腱反射↑↓·病理反射（+）（—）·肌萎缩轻（废用性）明显·肌束性颤动无可有·肌电图神经传导正常，神经传导异常无失神经电位有失神经电位

上、下运动神经元瘫痪鉴别第96页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五上运动神经元瘫痪类型第97页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

病变部位体征特点？1.局限于皮层（中央前、后回）上矢状窦感觉、运动系统损害的定位诊断单瘫单肢感觉障碍第98页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五局限于运动皮层的小病灶上矢状窦足瘫中枢性面瘫例：刺激性→破坏性小病灶第99页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

病变部位体征特点？

2、皮层下白质偏身感觉障碍及偏

瘫，上下肢不等同上肢重于下肢下肢重于上肢第100页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五内囊第101页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五第102页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

病变部位体征特点

3、内囊大病灶小病灶

内囊“三偏征”纯运动性偏瘫，等同第103页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五内囊出血第104页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

病变部位体征特点？

4、丘脑偏身感觉障碍、自发性疼痛，可伴轻偏瘫第105页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

病变部位体征特点？

5、脑干（一侧）交叉瘫/交叉性麻痹皮质脊髓束76第106页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五Millard-Gubler综合征病侧周围性面瘫病侧外展神经麻痹对侧偏瘫桥脑腹外侧67第107页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

主征：①病侧软腭麻痹

②对侧偏身浅感觉障碍Wallenberg综合征延髓背外侧第108页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五6、脊髓损害的定位诊断横向定位：脊髓半切综合征脊髓横贯性损害纵向定位：高颈段(C1~4)颈膨大(C5~T2)胸髓(T3~L2)腰膨大(L1~S2)圆锥（S3~5）马尾髄内、髄外定位：髄外硬膜内、外定位：第109页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五体征特点:病变水平以下：?

同侧肢体深感觉和运动障碍，

对侧肢体浅感觉障碍。第110页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五体征特点:病变水平以下：双侧肢体感觉、运动障碍，并伴括约肌功能障碍。

第111页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脊髓丘脑束皮质脊髓束脊髓后束高颈段(C1~4)四肢硬瘫第112页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脊髓丘脑束皮质脊髓束脊髓后束颈膨大(C5~T2)上肢软瘫下肢硬瘫第113页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脊髓丘脑束皮质脊髓束脊髓后束

胸髓(T3~L2)下肢硬瘫第114页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脊髓丘脑束皮质脊髓束脊髓后束腰膨大(L1~S2)下肢软瘫第115页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五脊髓丘脑束皮质脊髓束脊髓后束

圆锥（S3~5）鞍区感觉缺失有病理征吗？第116页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

马尾根痛鞍区感觉丧失膀胱直肠障碍第117页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

髄内、髄外定位肢体麻木、无力自下而上第118页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

髄内、髄外定位肢体麻木、无力自上而下第119页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

髄外硬膜内、外定位多为恶性肿瘤、脓肿病程较短棘突叩痛多为良性肿瘤病程较长第120页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五病变部位体征特点7、多发性神经病（末梢型）

“手套、袜子”分布区感觉、运动障碍轴突变性第121页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五病变部位体征特点8、根性病变根型感觉障碍:

刺激性症状(根痛)，大致按神经根的分布扩散第122页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五病变部位体征特点9、脊髓后角、灰质前联合节段型分离性感觉障碍:痛温觉丧失，触觉存在累及数个节段第123页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五共济失调

随意肌的精确、协调运动称共济运动；运动不协调即称共济失调与共济运动相关的解剖生理：

小脑（主要）、大脑、前庭神经、脊髓深感觉第124页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

病变部位体征特点？小脑小脑性共济失调第125页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五

肢体共济失调

躯干共济失调全小脑病变：语言障碍第126页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五共济失调小脑性共济失调特点1．姿势和步态的改变：躯干共济失调（阔基步态)2．协调运动障碍：肢体共济失调3．言语障碍:吟诗样语言4．眼运动障碍：眼震（前庭小脑束）5．肌张力减低：回弹现象第127页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五第128页，共145页，2022年，5月20日，17点43分，星期五大脑性共济失调1．额叶性共济失调：额桥－小脑束2．顶叶性共济失调：深感觉皮层区3.颞叶性共济失调：颞枕桥－小脑束

特点：共济失调轻；眼震少；有大脑损害症共济失调第129页，共145页，202