新生儿静脉营养2018.5.23

新生儿静脉营养

cce新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第1页!临床实例：谢冬青子（林杭），男，1月。2018-04-14入院，住院号：192125（193785）一、主诉早产后气促、呻吟30分钟。二、病史特点G2P1，孕25+周，平产，羊水清，出生体重880g,出生时Apgar评分8′-8′/1-5分。早产可能原因：宫颈机能不全母孕期：家族史：父亲29岁，职员，体健，血型不详。母亲26岁，待业，体健，血型A型。新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第2页!临床实例：三、体格检查体温36℃，呼吸60次/分，心率140次/分，BP47/26(33)mmHg，大气吸入下SPO2维持在80%左右，早产儿貌，反应一般，哭声低，皮肤胶冻状，肤色尚红润，头部有体位性水肿，前囟平软，气促，呻吟，三凹征（+），呼吸节律欠规则，两肺呼吸音偏低，对称，未闻及明显罗音，心律齐，心音中等，未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未触及肿大，四肢肌张力适于胎龄儿，原始反射减弱四、检查结果血糖：3.5mmol/L。新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第3页!临床实例：六、鉴别诊断1.新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第4页!临床实例：七、入院后治疗禁食（4.14-4.16），肠内营养（4.16-至今），合理静脉营养支持（4.14-至今），PICC置管，葡萄糖酸钙静泵补充钙剂（4.21-5.3）。气管内PS176mg滴入，呼吸机SIMV模式下辅助通气（4.14-5.3），无创辅助通气（5.3-至今）。阿莫西林克拉维酸针静泵（4.14-4.21），治疗量红霉素针微泵抗解脲支原体感染（4.17-5.3），头孢哌酮舒巴坦（4.24-4.29）、亚胺培南西司他丁（4.29-5.3）、哌拉西林他唑巴坦（5.17-至今）微泵抗感染，予枸橼酸咖啡因针兴奋呼吸中枢（5.2-5.3），以及维生素k1肌注，输注红细胞悬液3次，纠正贫血（4.18、4.26、4.28），输血浆3次（4.16、4.21、4.29）。光疗褪黄治疗。口服氟康唑片预防真菌感染，布洛芬口服关闭动脉导管（4.18、4.19、4.20、4.30、5.1、5.2）；磷酸肌酸钠（4.16-5.3）营养心肌细胞。新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第5页!新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第6页!新生儿营养肠内营养肠外营养（静脉营养）全部部分新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第7页!禁忌症？1、患严重败血症等新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；

2、代谢性酸中毒（PH<7.25）必须在纠酸后用

3、循环衰竭、肝肾功能不全、尿素氮BUN12.9mmol∕L(36mg/dl)以上者禁用

4、严重缺氧，血胆红素在170～200μmol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪

5、高脂血症，血小板减少(<50×109/L),不用中性脂肪

6、胆汁淤积

7、医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技术者

新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第8页!如何进行新生儿静脉营养？新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第9页!新生儿液体需要量新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第10页!热卡需要量基础需要及生长两部分。热能来源以糖50%～60%，脂肪30%～40%，蛋白质10%～15%为宜。新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第11页!静脉营养液的成分氨基酸脂肪乳剂葡萄糖维生素电解质微量元素水新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第12页!用法推荐选用小儿专用氨基酸。生后24h内即可应用(肾功能不全者例外)，从1.5～2.0g·kg-1·d-1开始，足月儿可至3g·kg-1·d-1，早产儿可增至3.5～4.0g·kg-1·d-1。氮：非蛋白热卡=1g：100～200kcal。新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第13页!用法脂肪乳剂在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.0g·kg-1·d-1开始，按0.5～1.0g·kg-1·d-1的速度增加，总量不超过3g·kg-1·d-1。新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第14页!糖速：开始剂量为4～8mg·kg-1·min-1，按1～2mg·kg-1·min-1的速度逐渐增加。最大剂量：外周静脉不超过11～14mg·kg-1·min-1，中心静脉不超过？？注意监测血糖，新生儿静脉营养时建议血糖<8.33mmol／L。不推荐早期使用胰岛素预防高血糖的发生，如有高血糖(8.33～10mmol／L)，葡萄糖输注速度按1～2mg·kg-1·min-1逐渐递减，如4mg·kg-1·min-1仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05IU·kg-1.d-1。用法新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第15页!维生素人体代谢重要的辅酶，全静脉营养时2周不供给维生素可出现维生素缺乏的生化改变全静脉营养时要补充13种维生素，含4种脂溶性（A、D、E、K）及9种水溶性维生素（B1

、B2、B3、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）

维生素在静脉营养中用量新生儿与儿童相近，常用的为水乐维他（水溶性维生素）和维他利匹特（脂溶性维生素）各为1ml/kg·d

新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第16页!新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第17页!能量物质热卡转化糖1g4kcal氨基酸1g4kcal脂肪乳1g10kcal配方奶早产儿奶100ml80kcal普通奶100ml58kcal新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第18页!

项目周以后临床体征皮肤弹性、囟门qdqd生长参数体重qworTiwqworBiw

头围qwqw液体平衡出入量qdqd血常规检查HB+WBC+RBC+PLTBiworTiwqw血液生化检查Na、K、CLBiwqwCa、P、MgBiwPrn

肝功+SGPT+B1qwqworBiw

总蛋白+A/GqwqworBiwBUN+CRqwqworBiw

血脂qwqworBiw

血糖PrnPrn尿液检查尿qdPrn新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第19页!静脉营养的并发症操作技术所致：主要是损伤和栓塞，如气胸、血胸、外渗。用肝素可使栓塞发生率下降。液体渗出造成皮下钙沉着，局部坏死和溃疡等。感染：主要是用中心静脉导管的病人。合并感染率15%左右，主要局部感染较多，以细菌和霉菌。新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第20页!

⑴10-40%发生胆汁淤积性黄疸，可能与缺乏某种氨基酸、长期饥饿、胆汁分泌和胆盐形成障碍有关，早产、过量氨基酸输入也是致病因素。

⑵肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积、氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关，如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用。胆汁淤积性黄疸和肝功能异常新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第21页!脂肪超载综合征

（FatOverlordSyndrome）⑴急性发热，贫血，自发性出血，肝脾肿大，DIC，肝脏损害和高脂血症等。白细胞升高，血小板计数下降，凝血酶原时间延长，⑵其发生原因与脂肪乳剂应用剂量过大（>4g/kg·d）单位时间内脂肪输入过多,应用周期过长,或日总量于4-6小时内完成，致血脂肪清除困难。⑶停用脂肪乳剂2周左右出血倾向停止，肝损害者约需3个月才恢复。⑷建议脂肪乳剂一日量控制在12个小时以上滴注或采用allinone输注方式，24小时滴注，用输液泵控制。

新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第22页!六、入院后辅助检查

新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第23页!临床实例：八、目前诊断1.极早早产儿2.超低出生体重儿3.新生儿呼吸窘迫综合征4.心肌损害5.新生儿肺炎（解脲支原体感染）6.动脉导管未闭7.新生儿贫血8.新生儿败血症9.新生儿支气管肺发育不良。新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第24页!营养生长发育神经系统发育基础代谢新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第25页!静脉营养的适应症1、严重的新生儿先天性消化道畸形手术治疗前后；（脐突出、腹裂、消化道瘘管、肠扭转）

2、重大手术前的准备及手术后的支持疗法；

3、短肠综合征；

4、NEC内科保守治疗患者；

5、严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲6、迁延性、顽固性及难治性腹泻；

7、无法从胃肠道喂养的早产儿；

8、严重营养不良者。

9、新生儿破伤风而鼻饲有困难者；

10、大面积烧伤。

新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第26页!静脉营养生后能肠道喂养者尽量肠道喂养，因可刺激胃肠激素分泌，促进早产儿胃肠功能的成熟低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似；逐步达到10～20g/kg.d的体重增长速率新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第27页!途径中心静脉：适用于液体渗透压高或使用时间长的情况。包括：①经外周静脉导人中心静脉(PICC)置管；②中心静脉导管(CVC)；③脐静脉导管(仅适用于初生婴JL)。并发症包括：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等。脐静脉置管还可能引起门静脉高压、肝脓肿、肝撕裂、肠管缺血坏死等。周围静脉：适用于短期(<2周)应用，并且液体渗透压不超过900mOsm／L。主要并发症为静脉炎。

新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第28页!新生儿基础代谢时水维持量（ml/kg·d）

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出生时体重<1500g1500～2500g>2500g

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不显性失水25～5015～3520～30

尿40～8050～10025～60

粪0～55～105～10

总量60～14070～15050～120

光疗增加202020

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加80%~100%）等因素影响。

新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第29页!热卡需要量足月儿：生后第1周约为60～80kcal/kg·d

第2周约为80～100kcal/kg·d

第3周及以后100～120kcal/kg·d

其中基础代谢所需能量50kcal/kg·d早产儿：生后第1周内60～80kcal/kg·d

在既定生长期可能要增加能量摄入至

120～150kcal/kg·d新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第30页!氨基酸需要量目的达到正氮平衡早产儿缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、牛磺酸也是早产儿所必需。支链氨基酸可在肌肉中代谢供应能量，不增加肝赃负担。需要相对多些。精氨酸有刺激生长激素分泌、增强免疫功能、防止高氨血症的作用。需要量也较大。小儿氨基酸溶液含18-l9种氨基酸，含足量胱氨酸、牛磺酸。成人氨基酸液，甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氮质血症，对早产儿不利新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第31页!脂肪需要量脂肪乳热量高而渗透压不高，即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。早产儿建议采用20％脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第32页!葡萄糖的需要量主要提供热能，节省氮消耗，周围静脉营养常用5-12％葡萄糖液，>13％刺激血管可发生静脉炎。外周静脉：葡萄浓度<12.5％

中心静脉：葡萄浓度<？？％

新生儿静脉营养2018.5.23共41页，您现在浏览的是第33页!电解质新生儿K浓度不超过0.2%新生儿