艾滋病抗病毒治疗12课件

艾滋病抗病毒治疗的临床观察广西区疾控中心艾滋病门诊鲁鸿燕2013年8月17日艾滋病抗病毒治疗的临床观察广西区疾控中心艾滋病门诊1

开始抗病毒治疗的条件1.成人和青少年（14岁以上）参照《艾滋病诊断指南》的要求确诊HIV感染。2.符合《国家免费抗病治疗手册（第三版）》艾滋病抗病毒治疗标准3.抗病毒治疗的适宜性的评估是否存在需要先处理的临床疾病或状况患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具良好的依从性基线实验室评估

开始抗病毒治疗的条件1.成人和青少年（14岁以上）2成人医学入选标准成人医学入选标准3

延迟治疗的益处

延迟治疗的危险

4延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的益处

延迟治疗的危险

4延迟治疗的危险和益4

延迟治疗的益处

避免影响生活质量(如，不方便)

避免药物不良反应延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地

5延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的益处

避免影响生活质量(如，不方便)

避免药物5

延迟治疗的危险

可能导致免疫系统的损害不可逆转

抑制病毒的复制可能更困难

可能增加HIV传播的危险性6延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的危险

可能导致免疫系统的损害不可逆转

抑6早期治疗的益处

较早控制并维持病毒的低复制

延缓或防止免疫系统的破坏

降低病毒完全耐药的危险性

可能会减少HIV传播的危险

7早期治疗的益处和危险早期治疗的益处

较早控制并维持病毒的低复制

延缓或防止免疫7

早期治疗的危险

因药物治疗导致的生存质量下降

药物副反应的累积

如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药

未来抗病毒治疗的选择余地有限8早期治疗的益处和危险

早期治疗的危险

因药物治疗导致的生存质量下降

药物副反应8实验室诊断和基线评估实验室诊断和基线评估9抗病毒治疗的适宜性的评估抗病毒治疗的适宜性的评估10抗病毒治疗的适宜性的评估抗病毒治疗的适宜性的评估11推迟治疗的几种情况

有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝功能衰竭等）或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发的疾病。有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的神经及精神疾病，这些疾病状态可影响患者治疗的依从性和辨别药物副作用的能力。此外，如果患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，临床医生也可做出推迟抗病毒治疗的决定。但需通过更多次的门诊随访对患者及其同伴进行教育，稳定其生活状态，以便今后有可能向其提供抗病毒治疗

推迟治疗的几种情况有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝功12抗病毒药物种类抗病毒治疗概述13CCR5抑制剂Maraviroc抗病毒药物种类抗病毒治疗概述13CCR5抑制剂13一线治疗方案成人和青少年艾滋病患者（特殊人群抗病毒治疗除外）抗病毒治疗的标准一线方案（表3-10）表3-10未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案[WHO2010]TDF或AZT+3TC+EFV或NVP剂量：TDF：300mg，每天一次AZT：300mg，每天两次3TC：300mg，每天一次EFV：600mg，每晚一次NVP：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg，每天两次（男性CD>400,女性>250慎用）。一线治疗方案14影响治疗方案选择的因素1515影响治疗方案选择的因素151515免疫功能与机会性感染的相关性

years200CD4counts白念菌Zona卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMV非典型分枝杆菌48艾滋病期HIVload210免疫功能与机会性感染的相关性years200CD4cou16抗病毒治疗方案与避孕17

怀孕前3个月使用EFV一线治疗方案17抗病毒治疗方案与避孕17怀一线治疗方案1717抗病毒治疗监测18抗病毒治疗监测1818抗病毒治疗监测19一线治疗方案1919抗病毒治疗监测19一线治疗方案19191920抗病毒治疗疗效评估2020CD4淋巴细胞计数/mm3增加了150基线开始治疗1年开始治疗30天6个月治疗成功增加了25-50Copy/ml病毒载量下降了0.5-1.0log10检测不到(<50或<400)基线不成功成功基线体重成功增加减轻(正常饮食摄入)20抗病毒治疗疗效评估2020CD4增加了基线开始1年开始320抗病毒药物毒性监测21所有治疗方案全血细胞计数和分类肝功能特定药物毒性监测PIs：血脂血糖TDF：肌酐EFV:孕检、皮疹d4T:淀粉酶、神经障碍CHO,TG(空腹)2121抗病毒药物毒性监测21所有治疗全血细胞肝功能特定药物毒性监测21一线治疗方案22注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关检查项目一线治疗方案22注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关2223抗病毒药物常见不良反应开始ART所有ARV：胃肠道反应皮疹和肝损害：NNRTIs,ABC,部分PIs6个月18个月12个月线粒体毒性：NRTIs代谢性疾病：PIs肾小管功能障碍(TDF)1个月贫血/中性粒细胞减少症(AZT)23抗病毒药物常见不良反应开始ART所有ARV：胃肠道反应62324抗病毒药物常见监测指标常见监测指标血液系统其他神经系统皮肤胃肠道总淋巴细胞计数Hb,血小板ALT/AST、胆红素,脂肪酶淀粉酶变态反应精神状态,神经肌肉,感觉神经,性格/行为/情绪胆固醇,乳酸甘油三酯,血糖24抗病毒药物常见监测指标常见监测指标血液系统其他神经系统皮2425抗病毒药物常见不良反应25抗病毒药物常见不良反应25药物常见毒性-AZT/TDF26药物常见毒性-AZT/TDF2626药物常见毒性-NVP/EFV2727CourtesyofHIVWebStudy,

NVP所致皮疹药物常见毒性-NVP/EFV2727Courtesyof2728胃肠道反应28胃肠道反应2829乳酸酸中毒常见症状：腹部疼痛/胀气，恶心呕吐,缺乏食欲，体重减轻呼吸困难疲倦，虚弱诊断：乳酸>5mmol/L伴随pH<7.2529乳酸酸中毒常见症状：2930乳酸酸中毒处理原则停止抗病毒治疗考虑维生素吸氧和静脉补液30乳酸酸中毒处理原则停止抗病毒治疗考虑维生素吸氧和静脉补液3031急性胰腺炎31急性胰腺炎3132黄疸肝毒性32黄疸肝毒性32

皮疹33皮疹333334轻度皮疹CourtesyofHIVWebStudy,EFVNVPCourtesyofwww.aids-images.ch34轻度皮疹CourtesyofHIVWebStud34严重皮疹35NVP:S-J中毒性表皮坏死松懈症+S-J水疱，占体表的10%斑丘疹NVP:S-JDr.V.Sirisanthana,Courtesyofwww.aids-images.ch严重皮疹35NVP:S-J中毒性表皮坏死松懈症+S-J3536超敏反应ABCCourtesyofwww.aids-images.ch36超敏反应ABCCourtesyofwww.aids-3637脂肪代谢异常脂肪萎缩与NRTIs有关,特别是d4T和AZT面部、臀部及四肢危险因素为老年人和服用NRTIs用ABC/TDF代替d4T/AZT脂肪堆积有些类型与PIs有关腹部、胸部和背部危险因素为老年人,基线CD4低,BMI高用NNRTIs代替PIs37脂肪代谢异常脂肪萎缩与NRTIs有关,面部、臀部及四3738脂肪萎缩CourtesyofHIVInsiteKnowledgeBase/ChowDC,DayLJ,ShikumaCM.38脂肪萎缩CourtesyofHIVInsiteKn3839脂肪堆积CourtesyofDr.StefanMaussCourtesyofDominicC.Chow,,Univ.ofHawaii;LarryJ.Day,Univ.ofMichigan;CeciliaM.Shikuma,Univ.ofHawaii治疗前治疗4个月后水牛背一线治疗方案39脂肪堆积CourtesyofDr.StefanM39新陈代谢异常40新陈代谢异常4040脂肪代谢异常/新陈代谢异常41脂肪代谢异常/新陈代谢异常414142骨髓抑制42骨髓抑制42骨质异常药物不良反应43骨质异常药物不良反应434344外周神经病44外周神经病44

治疗失败

治疗失败45治疗失败46时间治疗失败46时间46病毒学失败47病毒抑制不完全或病毒复制反弹病毒学失败47病毒抑制不完全或病毒复制反弹47免疫学失败4848治疗1年后未升至预期水平或低于基线水平免疫学失败4848治疗1年后未升至预期水平或低于基线水平48临床失败4949临床失败494949治疗失败的原因5050药量不足药物-食物和药物-药物相互作用吸收减少新陈代谢加强其他消化道疾病治疗失败的原因5050药量不足药物-食物和药物-药物相互作50治疗失败更换方案入选标准治疗失败和二线药物5151治疗失败更换方案入选标准治疗失败和二线药物515151更换治疗方案考虑因素5252更换治疗方案考虑因素525252不依从导致更换治疗方案53不依从导致治疗失败更换抗病毒治疗方案必须先解决依从性问题不依从导致更换治疗方案53不依从导致治疗失败更换抗病毒治疗方53治疗方案的更换54治疗方案的更换5454为什么要更换治疗方案？5555治疗失败！不依从！怀孕！治疗活动期肺结核！药物毒性！为什么要更换治疗方案？5555治疗不依从！怀孕55怀孕/治疗肺结核导致更换治疗方案5656怀孕/治疗肺结核导致更换治疗方案565656药物常见毒性与药物更换5757AZT持续胃肠道反应或严重血液系统毒性(仅用于Hb>90g/L)TDF肾功能损伤(可致不可逆不良反应,作为AZT备用)NVP严重肝毒性严重皮疹（避免与利福平合用)EFV持续中枢神经系统毒性(癫痫/严重精神疾病及怀孕前3个月禁用)TDFAZT，D4TEFV或LPV/rNVP更换为药物常见毒性与药物更换5757AZTTDFNVPEFVTDF5758药物治疗失败导致更换治疗方案5858药物治疗失败导致更换治疗方案5858595959

艾滋病抗病毒治疗的临床观察广西区疾控中心艾滋病门诊鲁鸿燕2013年8月17日艾滋病抗病毒治疗的临床观察广西区疾控中心艾滋病门诊60

开始抗病毒治疗的条件1.成人和青少年（14岁以上）参照《艾滋病诊断指南》的要求确诊HIV感染。2.符合《国家免费抗病治疗手册（第三版）》艾滋病抗病毒治疗标准3.抗病毒治疗的适宜性的评估是否存在需要先处理的临床疾病或状况患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具良好的依从性基线实验室评估

开始抗病毒治疗的条件1.成人和青少年（14岁以上）61成人医学入选标准成人医学入选标准62

延迟治疗的益处

延迟治疗的危险

63延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的益处

延迟治疗的危险

4延迟治疗的危险和益63

延迟治疗的益处

避免影响生活质量(如，不方便)

避免药物不良反应延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地

64延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的益处

避免影响生活质量(如，不方便)

避免药物64

延迟治疗的危险

可能导致免疫系统的损害不可逆转

抑制病毒的复制可能更困难

可能增加HIV传播的危险性65延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的危险

可能导致免疫系统的损害不可逆转

抑65早期治疗的益处

较早控制并维持病毒的低复制

延缓或防止免疫系统的破坏

降低病毒完全耐药的危险性

可能会减少HIV传播的危险

66早期治疗的益处和危险早期治疗的益处

较早控制并维持病毒的低复制

延缓或防止免疫66

早期治疗的危险

因药物治疗导致的生存质量下降

药物副反应的累积

如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药

未来抗病毒治疗的选择余地有限67早期治疗的益处和危险

早期治疗的危险

因药物治疗导致的生存质量下降

药物副反应67实验室诊断和基线评估实验室诊断和基线评估68抗病毒治疗的适宜性的评估抗病毒治疗的适宜性的评估69抗病毒治疗的适宜性的评估抗病毒治疗的适宜性的评估70推迟治疗的几种情况

有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝功能衰竭等）或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发的疾病。有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的神经及精神疾病，这些疾病状态可影响患者治疗的依从性和辨别药物副作用的能力。此外，如果患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，临床医生也可做出推迟抗病毒治疗的决定。但需通过更多次的门诊随访对患者及其同伴进行教育，稳定其生活状态，以便今后有可能向其提供抗病毒治疗

推迟治疗的几种情况有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝功71抗病毒药物种类抗病毒治疗概述72CCR5抑制剂Maraviroc抗病毒药物种类抗病毒治疗概述13CCR5抑制剂72一线治疗方案成人和青少年艾滋病患者（特殊人群抗病毒治疗除外）抗病毒治疗的标准一线方案（表3-10）表3-10未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案[WHO2010]TDF或AZT+3TC+EFV或NVP剂量：TDF：300mg，每天一次AZT：300mg，每天两次3TC：300mg，每天一次EFV：600mg，每晚一次NVP：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg，每天两次（男性CD>400,女性>250慎用）。一线治疗方案73影响治疗方案选择的因素7474影响治疗方案选择的因素151574免疫功能与机会性感染的相关性

years200CD4counts白念菌Zona卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMV非典型分枝杆菌48艾滋病期HIVload210免疫功能与机会性感染的相关性years200CD4cou75抗病毒治疗方案与避孕76

怀孕前3个月使用EFV一线治疗方案76抗病毒治疗方案与避孕17怀一线治疗方案1776抗病毒治疗监测77抗病毒治疗监测1877抗病毒治疗监测78一线治疗方案7878抗病毒治疗监测19一线治疗方案19197879抗病毒治疗疗效评估7979CD4淋巴细胞计数/mm3增加了150基线开始治疗1年开始治疗30天6个月治疗成功增加了25-50Copy/ml病毒载量下降了0.5-1.0log10检测不到(<50或<400)基线不成功成功基线体重成功增加减轻(正常饮食摄入)20抗病毒治疗疗效评估2020CD4增加了基线开始1年开始379抗病毒药物毒性监测80所有治疗方案全血细胞计数和分类肝功能特定药物毒性监测PIs：血脂血糖TDF：肌酐EFV:孕检、皮疹d4T:淀粉酶、神经障碍CHO,TG(空腹)8080抗病毒药物毒性监测21所有治疗全血细胞肝功能特定药物毒性监测80一线治疗方案81注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关检查项目一线治疗方案22注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关8182抗病毒药物常见不良反应开始ART所有ARV：胃肠道反应皮疹和肝损害：NNRTIs,ABC,部分PIs6个月18个月12个月线粒体毒性：NRTIs代谢性疾病：PIs肾小管功能障碍(TDF)1个月贫血/中性粒细胞减少症(AZT)23抗病毒药物常见不良反应开始ART所有ARV：胃肠道反应68283抗病毒药物常见监测指标常见监测指标血液系统其他神经系统皮肤胃肠道总淋巴细胞计数Hb,血小板ALT/AST、胆红素,脂肪酶淀粉酶变态反应精神状态,神经肌肉,感觉神经,性格/行为/情绪胆固醇,乳酸甘油三酯,血糖24抗病毒药物常见监测指标常见监测指标血液系统其他神经系统皮8384抗病毒药物常见不良反应25抗病毒药物常见不良反应84药物常见毒性-AZT/TDF85药物常见毒性-AZT/TDF2685药物常见毒性-NVP/EFV8686CourtesyofHIVWebStudy,

NVP所致皮疹药物常见毒性-NVP/EFV2727Courtesyof8687胃肠道反应28胃肠道反应8788乳酸酸中毒常见症状：腹部疼痛/胀气，恶心呕吐,缺乏食欲，体重减轻呼吸困难疲倦，虚弱诊断：乳酸>5mmol/L伴随pH<7.2529乳酸酸中毒常见症状：8889乳酸酸中毒处理原则停止抗病毒治疗考虑维生素吸氧和静脉补液30乳酸酸中毒处理原则停止抗病毒治疗考虑维生素吸氧和静脉补液8990急性胰腺炎31急性胰腺炎9091黄疸肝毒性32黄疸肝毒性91

皮疹92皮疹339293轻度皮疹CourtesyofHIVWebStudy,EFVNVPCourtesyofwww.aids-images.ch34轻度皮疹CourtesyofHIVWebStud93严重皮疹94NVP:S-J中毒性表皮坏死松懈症+S-J水疱，占体表的10%斑丘疹NVP:S-JDr.V.Sirisanthana,Courtesyofwww.aids-images.ch严重皮疹35NVP:S-J中毒性表皮坏死松懈症+S-J9495超敏反应ABCCourtesyofwww.aids-images.ch36超敏反应ABCCourtesyofwww.aids-9596脂肪代谢异常脂肪萎缩与NRTIs有关,特别是d4T和AZT面部、臀部及四肢危险因素为老年人和服用NRTIs用ABC/TDF代替d4T/AZT脂肪堆积有些类型与PIs有关腹部、胸部和背部危险因素为老年人,基线CD4低,BMI高用NNRTIs代替PIs37脂肪代谢异常脂肪萎缩与NRTIs有关,面部、臀部及四9697脂肪萎缩CourtesyofHIVInsiteKnowledgeBase/ChowDC,DayLJ,ShikumaCM.38脂肪萎缩CourtesyofHIVInsiteKn9798脂肪堆积CourtesyofDr.StefanMaussCourtesyofDominicC.Chow,,Univ.ofHawaii;LarryJ.Day,Univ.ofMichigan;CeciliaM.Shikuma,Univ.ofHawaii治疗前治疗4个月后水牛背一线治疗方案39脂肪堆积CourtesyofDr.StefanM98新陈代谢异常99新陈代谢异常4099脂肪代谢异常/新陈代谢异常100脂肪代谢异常/新陈代谢异常41100101骨髓抑制42骨髓抑制101骨质异常药物不良反应102骨质异常药物不良反