常见性病的临床诊断

常见性病的临床诊断

与鉴别诊断常州市疾病预防控制中心徐逸萍第1页，共89页。常见性病梅毒淋病生殖道衣原体感染生殖器疱疹尖锐湿疣第2页，共89页。诊断要素病史体格检查实验室检查第3页，共89页。梅毒定义：梅毒是苍白螺旋体引起的一种慢性经典的性传播疾病。几乎可侵犯全身各个器官，产生多种症状体征也可长期无症状而呈潜伏状态第4页，共89页。病原体梅毒螺旋体，因其透明不染色，称为苍白螺旋体人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主最适生存温度是37℃，离开人体很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如双氧水、酒精等很容易将其杀灭第5页，共89页。传染途径性接触是主要的传染途径1.未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性2.随着病期的延长，传染性越来越小，到感染后2年，通过性接触一般无传染性第6页，共89页。胎传

1.在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染

2.未经治疗者，虽已无性传播（病期>2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小

3.早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲第7页，共89页。致病过程梅毒螺旋体→破损的皮肤及粘膜→2～4周潜伏期→局部大量繁殖→硬下疳→经1～2月→自行消失

→附近淋巴结→血液播散→全身组织和器官→6～8周→二期梅毒→皮肤黏膜等表现→2～20年→三期梅毒（30%-40%）→树胶肿、心血管、神经等损害第8页，共89页。临床表现梅毒的分期1.根据传染途径不同分为：先天梅毒和后天梅毒2.根据病程时间分为：早期梅毒和晚期梅毒后天梅毒又可分为：早期梅毒：一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒晚期梅毒：良性梅毒、内脏梅毒、神经梅毒及晚期潜伏梅毒第9页，共89页。一期梅毒两大表现：硬下疳腹股沟淋巴结肿大第10页，共89页。第11页，共89页。硬下疳发生部位男性：包皮、冠状沟、系带、龟头同性恋男性：肛门部、直肠女性：大小阴唇、子宫颈上生殖器以外部位（<2%）：口腔、唇第12页，共89页。硬下疳的特点1.触诊时有软骨样硬度2.无疼痛与压痛（无继发感染时）3.损害数目通常仅一个4.损害表面清洁5.不经治疗可在3～8周内自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕第13页，共89页。不典型硬下疳多个溃疡、深溃疡、自觉疼痛、境界不清、包皮龟头弥漫性红肿渗液等第14页，共89页。腹股沟肿大淋巴结的特点1.如手指头大小，较硬，彼此散在不融合2.无疼痛及压痛3.表面皮肤无红肿热4.不化脓5.穿刺液中含有梅毒螺旋体第15页，共89页。二期梅毒皮肤损害75%-80%

粘膜损害30%全身淋巴结肿大50%-60%关节炎、关节痛、骨膜炎肝炎肾小球肾炎、肾病综合征虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎10%神经系统病变脱发第16页，共89页。二期梅毒皮疹

斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司样疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹-多分布于躯干和四肢-皮损颜色呈“生火腿”或铜红色-掌跖皮损为暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，具有特征性第17页，共89页。第18页，共89页。二期梅毒扁平湿疣-好发于肛门周围，外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位-由扁平湿丘疹融合而形成，稍高出皮面-界限清楚，表面糜烂第19页，共89页。第20页，共89页。梅毒性脱发主要发生于颞颥部及后枕部，小而分散的斑片状第21页，共89页。二期梅毒粘膜斑分布于唇及颊的内侧，面，舌、咽、扁桃体、喉部，或生殖器部位粘膜红肿，有浅糜烂，圆型、扁平或稍高起，上覆灰白色渗出物，边缘有一暗红色晕，无疼痛第22页，共89页。第23页，共89页。二期骨损害-骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、滑囊炎及腱鞘炎-多发生于四肢的长骨和大关节-一般无自觉症状，少数可出现疼痛（约12％）晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻-抗梅治疗有速效第24页，共89页。二期眼梅毒-虹膜炎-虹膜睫状体炎-脉络膜炎-视神经炎-视网膜炎第25页，共89页。二期神经梅毒1.无症状性神经梅毒（8%-40%的病人）-无临床症状-脑脊液白细胞数增多，蛋白量增加-脑脊液VDRL试验+，可检出梅毒螺旋体2.脑膜炎3.脑血管梅毒4.脑膜血管梅毒第26页，共89页。三期梅毒（晚期梅毒）•约30%～40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒包括树胶肿性梅毒，心血管梅毒，神经梅毒第27页，共89页。先天梅毒（胎传梅毒）胎儿在母体内通过血源途径感染所致不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害<2岁为早期先天梅毒，>2岁为晚期先天梅毒第28页，共89页。潜伏梅毒（隐性梅毒）无临床症状，梅毒血清反应阳性，无其他可引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常可能是病人虽未经治疗但感染轻，或抵抗力强，或治疗剂量不足引起病期在2年以内，为早期潜伏梅毒，病期在2年以上，为晚期潜伏梅毒第29页，共89页。梅毒血清学检查非梅毒螺旋体抗原试验

VDRLRPRTRUST梅毒螺旋体抗原试验

TPPAELISARTFTA-ABS第30页，共89页。RPR/TRUST临床意义：

1.可用于疗效观察、判定复发及再感染

2.适用于普查、婚检、产前检查及其它健康体检

3.对未经治疗的梅毒的敏感性：一期86%，二期100%，晚期98%，潜伏98%第31页，共89页。TPPATPHA临床意义:1.敏感性和特异性高，是梅毒的确证试验

2.一般不会阴转，因此不作为疗效观察指标，但部分早期梅毒经有效治疗可阴转

3.对未经治疗的梅毒的敏感性：一期76％，二期100％，潜伏97％，晚期94％。特异性99％。第32页，共89页。梅毒血清实验假阳性技术类假阳性排除问题，重新复查生物学假阳性1.非梅毒螺旋体抗原试验假阳性

-常见于一些急性发热性传染病

-滴度一般不超过1:8

-一般在1-6个月内会阴转-妊娠、SLE，类风关、吸毒等2.极少数病人会出现螺旋体抗原血清实验的假阳性第33页，共89页。梅毒血清学试验的结果解释RPR＋，TPPA－

–RPR假阳性RPR＋，TPPA＋

–

现症梅毒,；部分晚期梅毒RPR－，TPPA＋

–

极早期梅毒；以往感染过梅毒；早期梅毒治疗后；部分晚期梅毒RPR－，TPPA－

–排除梅毒感染,；极早期梅毒(尚无任何抗体产生)；极晚期梅毒；HIV/AIDS患者合并梅毒感染第34页，共89页。诊断要点病史：1.感染史：有无不洁性交史

2.性病经过：是否有过一期硬下疳的表现是否有过二期相关皮肤黏膜的表现是否有过三期梅毒的表现

第35页，共89页。3婚姻史：是否已婚，配偶或性伴的感染情况等4分娩史：已婚妇女应询问有无早产或者死产史，有无分娩过先天梅毒儿；怀疑胎传梅毒时，应询问其父母是否有梅毒病史及兄弟姐妹有无早产等健康情况5治疗史：是否接受过抗梅毒治疗，所用的药物、疗程是否规范，剂量是否足够，有无药物过敏等第36页，共89页。体格检查应注意开展全面系统的体格检查：早期梅毒注意检查外阴、肛周及全身各处皮肤黏膜；晚期梅毒注意检查有无神经系统、心血管系统问题实验室检查1.组织及体液中梅毒螺旋体检查2.梅毒血清学检查3.脑脊液检查：出现神经系统或其他活动性感染的症状、治疗失败、晚期梅毒，RPR滴度仍高于1:32，HIV感染等第37页，共89页。鉴别诊断一期梅毒硬下疳主要与软下疳、生殖器疱疹、外阴糜烂溃疡性皮肤病等相鉴别二期梅毒皮疹主要与玫瑰糠疹、花斑癣、点滴状银屑病、多形红斑等相鉴别；扁平湿疣主要与尖锐湿疣等相鉴别第38页，共89页。淋病定义：淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统的化脓性感染包括眼、咽、直肠感染播散性淋球菌感染第39页，共89页。病原体淋球菌呈卵圆形或肾形，无鞭毛、芽胞，常成对排列，革兰氏染色阴性淋球菌对外界理化因素抵抗力较差，不耐干燥和高温对常用消毒剂都较敏感，如碘伏、新洁尔灭等人是唯一天然宿主主要侵犯黏膜，尤其对单层柱状上皮和移行上皮细胞的黏膜有特殊亲和力第40页，共89页。传染途径1.淋病患者是主要传染源2.主要是通过性接触传播，性交次数增多可增加感染机会。3.淋病也可通过非性接触传播，如新生儿经母体产道可引起淋菌性眼炎，又可由于直接或间接接触患者的分泌物污染的衣裤、毛巾、浴盆、马桶圈等物品而感染。第41页，共89页。临床表现一、无合并症的淋病1.男性淋菌性尿道炎-在性接触后3-5天，-先有少量脓性分泌物，1-2天后分泌物呈粘稠黄色脓液，-典型症状为尿道口红肿，同时尿频、尿急、尿痛，夜间可有阴茎疼痛性勃起-可见尿道口红肿，略加挤压尿道口可有脓性分泌物排出。第42页，共89页。第43页，共89页。2.女性泌尿生殖系统淋病（1）淋菌性宫颈炎女性感染淋菌后，潜伏期难以肯定，当发现症状时常感染有10天左右。部分病人可无明显症状。（2）淋菌性尿道炎同男性。症状常较男性尿道炎为轻，有时可无明显症状。检查可见尿道口红肿，压之有脓性分泌物排出。（3）淋菌性前庭大腺炎大多为单侧感染，表现为腺体红肿，可有脓肿形成，伴剧痛。（4）幼女淋病由于女童阴道上皮发育不全，较易受淋球菌感染。表现为阴道、尿道、会阴部红肿。第44页，共89页。二、有合并症的淋病1.男性有合并症淋病（1）淋菌性前列腺炎（2）淋菌性精囊炎（3）淋菌性附睾炎2.女性有合并症淋病（1）淋菌性盆腔炎（2）淋菌性腹膜炎第45页，共89页。三、其他部位淋病1.淋菌性咽炎见于口交者。其症状主要表现为咽干、咽痛。咽部可潮红充血。很多自觉症状不显。2.淋菌性直肠炎见于肛交者。主要是肛门轻度瘙痒、烧灼感，重者有里急后重感。检查可见直肠粘膜充血，有粘液样或脓性分泌物3.淋菌性眼炎新生儿多数经母体产道感染。成人多为接触分泌物感染。眼结膜充血水肿，眼睑红肿，有较多脓性分泌物。眼角膜受感染后可发生溃疡，引起穿孔失明。第46页，共89页。四、播散性淋球菌感染-常为淋球菌通过血行播散至全身性严重感染，多见于女性。-常可有高热、寒战、全身不适。-肢端关节可出现红斑、脓疱，可有多发性关节炎、骨膜炎和腱鞘炎，-菌血症严重者可发生心内膜炎、心肌炎、心包炎、肝炎、脑膜炎。第47页，共89页。实验室检查涂片培养PCR第48页，共89页。淋球菌涂片1.取尿道或宫颈等处分泌物涂片作革兰染色，2.镜检可见多形核白细胞胞浆内成对排列的革兰阴性双球菌。注意事项（1）涂片时，忌用力涂布（2）涂片厚薄要合适（3）涂片检查方法简便、有效、价格低且有一定的敏感性和特异性（4）不推荐用涂片检查女性病人，淋菌性直肠和咽部感染，也不推荐作判愈第49页，共89页。淋球菌培养1.取分泌物在选择性培养基上进行培养，2.根据菌落、菌体形态和氧化酶试验做出初步鉴定，3.必要时可做糖发酵试验。第50页，共89页。诊断要点病史：有无可疑的性病接触史及其他直接或间接接触患者分泌物史体格检查：男性有尿道刺激症状及脓性分泌物；女性有尿道不适及宫颈脓性分泌物；其他部位淋病、合并症淋病、播散性淋菌性感染表现。实验室检查-男性急性:分泌物涂片经革兰染色，在白细胞内查到革兰阴性双球菌有诊断意义。-女性及其他部位淋球菌感染:应做培养才能确诊第51页，共89页。鉴别诊断需与其他病原体感染的尿道炎相鉴别淋病合并沙眼衣原体感染：20%-40%女性淋球菌感染还需与各种阴道炎、非淋菌性宫颈炎相鉴别第52页，共89页。生殖道衣原体感染定义：是一种以衣原体为致病菌的泌尿生殖道系统感染主要通过性接触传染临床过程隐匿、迁延、症状轻微常并发上生殖道感染第53页，共89页。病原体沙眼衣原体血清型D-K衣原体是革兰阴性菌，在细胞内寄生对热敏感，常用消毒剂均可将其杀死第54页，共89页。传染途径主要经性接触感染新生儿可经产道分娩感染：新生儿结膜炎、新生儿肺炎间接传播第55页，共89页。临床表现男性感染－尿道炎-潜伏期：1～3周-症状：尿道粘液性或粘液脓性分泌物，并有尿痛、尿道不适等症状第56页，共89页。并发症1.附睾炎2.前列腺炎3.Reiter病第57页，共89页。女性感染－宫颈炎-约2/3左右的病人无任何临床症状-阴道分泌物：稀薄至脓性，正常至增多，有气味-宫颈充血，水肿，脆性增加第58页，共89页。女性尿道炎-大多数女性尿道沙眼衣原体感染无症状-急性尿道综合征：可与急性细菌性膀胱炎的症状相类似，如排尿困难、尿频、尿急-60％～80％的尿道感染者同时合并宫颈感染第59页，共89页。盆腔炎-无症状衣原体性PID为有症状的3倍-临床表现：下腹痛、性交痛等，长期持续的感染可致输卵管瘢痕形成、阻塞-并发症：-不育-异位妊娠-慢性腹痛第60页，共89页。其他部位感染1.直肠炎2.结膜炎3.无症状感染婴儿及儿童1.新生儿结膜炎2.新生儿肺炎第61页，共89页。实验室检查细胞培养法非培养法：理化染色

免疫学检测，包括抗原和抗体DNA杂交及核酸扩增技术第62页，共89页。诊断要点病史：有无不洁性行为史，性伴配偶是否有感染体格检查：有无尿道炎或宫颈炎的临床表现等实验室检查：各项检查中任一项阳性第63页，共89页。鉴别诊断需与淋球菌或其他致病菌引起的尿道炎、宫颈炎等相鉴别第64页，共89页。淋球菌尿道炎与非淋球菌尿道炎的鉴别淋病（非淋病菌性尿道炎）--------------------------------------------------------------------------------------------------潜伏期3～5天1～3周尿痛和排尿困难多见轻或无全身症状偶见无尿道分泌物量多，脓性量少或无

多为浆液性、较稀薄分泌物涂片检查常可见多形核白细胞可见多形核白细胞，但无

内革兰阴性双球菌细胞内革兰阴性双球菌病原体培养淋球菌沙眼衣原体或支原体等第65页，共89页。生殖器疱疹定义：是由单纯疱疹病毒感染泌尿生殖器及肛周皮肤黏膜引起的性传播疾病慢性、复发性、无法彻底治愈第66页，共89页。病原体单纯疱疹病毒（HSV）有HSV-1和HSV-2两个血清型主要为HSV-2感染，但HSV-1引发的可占10%-40%HSV对热和干燥较敏感。对消杀剂碘、过氧氯酸、甲醛较敏感，但对乙醇、氯仿、酚等敏感性差人类是唯一的自然宿主HSV有嗜感觉神经节的特性，会形成潜伏感染第67页，共89页。传染途径水平传播：主要指性接触传播垂直传播：母婴和母-胎儿间的传播病毒存在于感染部位的粘膜表面和口腔/生殖道分泌物中，接种到易感粘膜或通过小裂隙感染皮肤病毒在室温和干燥环境中易被灭活，因此唾沫传播和污染物间接传播少见第68页，共89页。临床表现初发生殖器疱疹复发生殖器疱疹原发性生殖器疱疹非原发性生殖器疱疹严重程度：原发感染的初发生殖器疱疹>非原发感染的初发生殖器疱疹>复发性生殖器疱疹第69页，共89页。皮损表现多样，且无症状者多见典型表现为：生殖器部位皮肤黏膜的疼痛性簇集性水疱及糜烂、浅在溃疡不典型表现为：生殖器部位出现非特异性红斑、丘疹、裂隙、硬结、疖肿或红肿渗液的包皮龟头炎、女性外阴炎等全身症状其他部位：疱疹性宫颈炎、疱疹性直肠炎等亚临床感染第70页，共89页。第71页，共89页。实验室检查病毒的分离培养抗原检测细胞涂片抗体检测第72页，共89页。诊断要点临床诊断：1.病史：不洁性行为史，性伴感染史2.体格检查：典型的临床表现第73页，共89页。确诊：结合合临床诊断并具有以下1项或1项以上实验室诊断依据1.皮损处分离培养出HSV2.检测出HSV抗原3.皮损处涂片可见多核巨细胞及细胞核内包涵体第74页，共89页。鉴别诊断主要与以下以溃疡为主要表现的性病相鉴别硬下疳软下疳白塞氏病溃疡糜烂性皮肤病双重感染第75页，共89页。尖锐湿疣定义：尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒感染所致的生殖器肛周增生性损害。亚临床感染和潜伏感染，可无明显症状易复发，反复治疗第76页，共89页。病原体人类乳头瘤病毒（HPV）是最小的DNA病毒已发现100多种亚型至少有35型HPV在生殖道病损中检测到，它们被称为“生殖器”型，与尖锐湿疣有关的主要有15型：6,11,16,18,30,31,32,42,43,44,51,52,53,54,55人类是唯一的自然宿主能耐受干燥，可以长期保存具有强烈嗜上皮性，高度组织和宿主特异性，可致人类皮肤和粘膜异常增生，引起多种良、恶性病变。第77页，共89页。传播途径性接触传染：最主要的传播途径，通过皮肤黏膜的小裂隙传播间接接触传染：少量患者因被污染的其他物品传染母婴传播：通过产道，或通过与母亲的亲密接触第78页，共89页。临床表现潜伏期本病潜伏期长短不一，短者2周，长者可达8个月，平均3个月左右通常在性接触后1-3个月的潜伏期之后发病早期CA皮疹传染性大，超过12个月病期的男性的疣体反而不易感染性伴第79页，共89页。一、典型表现：-生殖器部位的赘生物，可呈多种形态，如丘疹型、乳头型、菜花型、鸡冠状等-一般无明显症状，偶有痒感、异物感、性交疼痛，可以破溃、渗出、出血或感染第80页，共89页。好发部位-男性生殖器疣大多发生在阴茎、