XXXX医保医师培训课件2

淄博市城镇医疗保险基本政策(一）主要内容第一部分医疗保险概述第二部分淄博市医疗保险待遇第三部分定点管理

2015年医保医师医保政策培训第一部分医疗保险概述医疗保险概述基本医疗保险的涵义医疗保险的基本类型基本医疗保险的特征我市医疗保险简介基本医疗保险的涵义

●基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。●它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险；●基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。医疗保险的基本类型医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支；商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别社会医疗保险商业医疗保险指导思想社会共济风险分散承办部门政府或事业性的保险机构商业性保险公司经营方式非盈利盈利参保条件面对全市所有居民，强制性原则身体健康，限制参保年龄，自愿原则承保范围基本医疗合同医疗项目保险费来源国家、单位、个人个人或单位缴费标准统一缴费比例因人因险种而定基本医疗保险的特征强制性、普遍性、互济性属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的淄博市医疗保险事业处发展历程简介淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。淄博市医疗保险发展历程简介2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发[2006]69号）。淄博市医医疗保险险发展历历程简介介2007年9月月，针对对城镇居居民医疗疗保险问问题，淄淄博市人人民政府府出台了了《淄博博市城镇镇居民基基本医疗疗保险办办法（试试行）》》（淄政政发[2007]73号）。。2007年12月，市市政府出出台了《《淄博市市城镇职职工医疗疗保险市市级统筹筹实施办办法》（（淄政发发[2007]87号号）。2010年11月，市市政府出出台了《《淄博市市城镇基基本医疗疗保险普普通门诊诊统筹办办法》(淄政发发〔2010〕〕97号号)。2013年10月，市市政府出出台了《《淄博市市人民政政府关于于印发淄淄博市城城乡居民民基本医医疗保险险暂行办办法的通通知》（（淄政发发[2013]33号号）我市医疗疗保险体体系构成成淄博市医保体系城镇基本医疗保险农民工基本医疗保险离休人员医疗待遇建国前老工人医疗待遇补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险大病救助医疗保险企业补充医疗保险公务员补助医疗保险主要职责责负责全市市所有用用人单位位各类职职工医疗疗保险业业务为参保职职工建立立医疗保保险个人人帐户并并进行管管理，审审核拨付付各项医医疗费用用对老红军军、二等等乙级以以上革命命伤残军军人及甲甲、乙类类保健干干部的医医疗进行行管理和和审核兑兑付医疗疗费负责城镇镇居民医医疗待遇遇的审核核、支付付和医保保卡的管管理负责医保保基金的的稽核和和定点医医疗机构构的监督督检查等等第二部分分基基本本医疗保保险待遇遇一、住住院医医疗费用用报销住院医疗疗费报销销比例表表（城镇镇职工））医院等级报销比例住院费用一级医院二级医院三级医院在职退休在职退休在职退休起付线（元）3005007000—1万元（含1万元）82%（84%）91%（93%）78%89%74%87%1—5万元(含5万元）90%（92%）95%（97%）85%92.5%80%90%5—9万元（含9万元）90%（92%）95%（97%）90%95%90%95%9—42万元（含42万元）90%90%90%90%90%90%住院医疗费报报销比例表（（城乡居民一一类标准缴费费）医院等级报销比例住院费用一级医院二级医院三级医院起付线（元）100（200）300（500）7000---20万元75%（社区、卫生院85%）70%55%按照城乡居民民二类标准缴缴费的，报销销比例相应降降低5个百分点。相关政策调整整在实行基本药药物制度的基基层医疗卫生生机构住院治治疗的，城镇镇职工报销比比例提高2个个百分点；城城镇居民报销销比例由原来来的75%提高到85%，起付付标准及最高高支付限额不不变。城镇居民连续续缴费满5年年后，住院报报销比例提高高1个百分点点，满10年年后提高2个个百分点。自2012年年4月1日起起实行医疗保险最高高支付限额每个参保职工工每个结算年年度（1月1日至12月月31日）医医保统筹基金金最高支付限限额暂定为9万元；超过过9万元以上上、42万元元以下的部分分通过大额统筹基金解决决。参保城乡居民民每年的医保保统筹基金最最高支付限额额为20万元。参保保人人在在联联网网医医院院正正常常住住院院参保保人人在在本本市市医医疗疗保保险险联联网网定定点点医医院院住住院院，，持持本本人人身身份份证证及及复复印印件件、、本本人人社社保保卡卡（（医医保保卡卡）），，在在办办理理住住院院手手续续2日日内内到到所所住住医医院院的的住住院院处处办办理理联联网网审审批批登登记记手手续续，，医医院院根根据据《《淄淄博博市市基基本本医医疗疗保保险险住住院院病病种种目目录录》》对对参参保保人人的的住住院院申申请请进进行行审审核核同同意意后后，，联联网网登登记记，，住住院院处处为为其其打打印印出出《《淄淄博博市市基基本本医医疗疗保保险险住住院院登登记记告告知知单单》》，，参参保保人人在在此此表表签签字字并并按按手手印印，，于于出出院院前前交交住住院院处处。。参保保人人员员因因生生育育住住院院的的相相关关审审批批机关关事事业业单单位位、、个个体体工工商商户户参参保保人人因因生生育育住住院院，，应应首首先先到到医医保保处处办办理理审审批批手手续续；；企企业业职职工工生生育育住住院院发发生生费费用用由由生生育育保保险险基基金金支支付付，，医医疗疗保保险险不不予予报报销销。。在生生育育保保险险过过渡渡期期内内发发生生的的符符合合规规定定的的生生育育费费用用，，由由基基本本医医疗疗保保险险基基金金暂暂时时予予以以垫垫付付。。城镇镇基基本本医医疗疗保保险险、、工工伤伤、、生生育育住住院院费费交交叉叉报报销销的的处处理理参保保人人在在出出院院结结算算时时，，医医院院能能将将不不同同险险种种的的住住院院医医疗疗费费分分别别开开具具发发票票的的，，可可根根据据各各险险种种的的报报销销要要求求享享受受基基本本医医疗疗保保险险、、工工伤伤保保险险、、生生育育保保险险待待遇遇。。医院院不不能能将将住住院院费费分分别别开开据据发发票票的的，，可可由由参参保保人人根根据据主主治治病病种种选选择择相相应应的的经经办办机机构构（（简简称称主主办办经经办办机机构构））办办理理报报销销手手续续。。主主办办经经办办机机构构在在审审核核报报销销本本险险种种范范围围的的医医疗疗费费的的同同时时，，将将属属于于其其他他险险种种保保险险范范围围的的医医疗疗费费提提出出书书面面审审核核意意见见，，并并提提供供相相应应的的费费用用单单据据复复印印件件作作为为报报销销其其他他险险种种医医疗疗费费的的依依据据。。遇到参保保人救治治情况特特别复杂杂的案例例及其他他类型的的情况，，可由各各险种经经办机构构协商解解决。出院医保保结算参保病人人出院时时，在所所在联网网医院住住院处办办理报销销结算手手续，参参保人只只需缴纳纳自负医医疗费金金额。异地或转转外医院院住院的的几种常常见类型型异地安置置人员转外就医医人员异地突发发疾病人人员异地安置置人员相相关业务务办理到医保关关系所在在经办机机构领取取《淄博博市异地地定点就就医管理理登记表表》，选选择居住住地的一一级、二二级、三三级各一一家当地地医疗保保险定点点医院作作为本人人异地定定点医院院，报医医保经办办机构登登记备案案。在本人选选择的定定点医院院发生的的住院费费用可按按淄博市市医疗保保险住院院的相关关规定拿拿回医保保关系所所在经办办机构手手工报销销。异地安置置人员因因疾病于于参保地地联网医医院住院院时，必必须取消消异地身身份标志志方可享享受联网网结算。。转外就医医人员相相关业务务办理参保人确确因病情情需要转转往市外外上级医医院诊治治时，需需到有转转诊资格格的医院院开取转转诊证明明，参保保人持转转诊证明明和本人人的身份份证复印印件到医医保处的的窗口办办理转诊诊单。（（淄博市市中心医医院、淄淄博市第第三人民民医院、、淄博市市第一医医院、淄淄博矿业业集团有有限责任任公司中中心医院院、中国国人民解解放军第第一四八八医院、、淄博市市中医医医院、淄淄川区人人民医院院、临淄淄区人民民医院、、沂源县县人民医医院、桓桓台县人人民医院院、高青青县人民民医院，，一年内内同一疾疾病第二二次转诊诊只需持持身份证证复印件件到窗口口办理））各区县参保保城镇居民民需遵守当当地医保经经办机构相相关规定办办理转诊手手续。异地突发疾疾病人员相相关业务办办理参保人员在在异地突发发疾病住院院，应按照照相关规定定及时通知知参保地医医保经办机机构，同时时告之所住住医院、科科室、床位位、病种，，以便核查查。异地突发疾疾病人员医医保待遇参参照转外就就医人员相相关规定执执行。参保保人员异地地就诊住院院经核实不不符合异地地突发疾病病条件、或或非我市基基本医疗保保险住院规规定病种住住院的，其其所发生的的医药费用用，医保基基金一律不不予以支付付。市外转诊转转院待遇及及业务办理理转外住院个个人负担比比例转市外协议议医院住院院发生的医医疗费用，，职工个人人先自负10%，居居民先自负负15%；；非协议医医院住院费费用，职工工个人先负负担20%，居民先先自负30%，剩余余部分再按按比例报销销。转外住院费费用报销需需要提供的的资料住院费用原原始结算单单据、转诊诊审批单、、住院病历历复印件、、费用汇总总明细、身身份证复印印件及本人人银行卡复印件。济南地区住住院联网结结算医院（21家））1、省立医医院（含东东院）2、省立医医院西院（（山东省耳耳鼻喉医院院）3、省医学学影像研究究所4、齐鲁医医院5、山东大大学第二医医院6、山东中中医药大学学附属医院院（山东省省中医院））7、山东省省中医药大大学第二附附属医院8、山东省省千佛山医医院9、济南军军区总医院院10、省交交通医院11、济南南市中心医医院12、山东东省肿瘤医医院13、省施施尔明眼科科医院14、、山山东东省省胸胸科科医医院院15、、山山东东省省皮皮肤肤病病医医院院16、、山山东东省省精精神神卫卫生生中中心心17、、济济南南市市传传染染病病医医院院18、、山山东东省省眼眼科科医医院院19、、山山东东内内分分泌泌与与糖糖尿尿病病医医院院（（山山东东省省医医院院科科学学院院糖糖尿尿病病医医院院））20、、山山东东红红十十字字眼眼科科医医院院21、、济南南市明明水眼眼科医医院济南地地区住住院联联网医医院结结算流流程参保患患者需需经本本市公公立二二级以以上医医院同同意，，并填填写《《淄博博市城城镇基基本医医疗保保险异异地就就医登登记表表》，，持患患者身身份证证复印印件及及登记记表到到市医医保处处业务务大厅厅窗口口办理理，由由工作作人员员为其其打印印《山山东省省异地地就医医备案案表》》，参参保人人到联联网医医院办办理住住院登登记，，出院院时进进行联联网结结算。。济南南地地区区住住院院联联网网医医院院报报销销比比例例起付标准准：一个医疗疗年度内内首次住住院为700元元，第二二次及以以后为300元元。统筹基金支支付比例：：城镇职工：：在职职工工个人负担担28%，，统筹基金金支付72%；退休人员个个人负担23%，统统筹基金支支付77%。城镇居民：：个人负担担43%，，统筹基金金支付57%大额医疗救救助金支付付比例：参保人员个个人负担13%，大大额医疗救救助金支付付87%二、普普通门诊统统筹覆盖范围及及基金筹资资本市行政区区域内所有有参加城镇镇基本医疗疗保险的职职工、城镇镇居民均可可参加城镇镇基本医疗疗保险门诊诊统筹。城镇基本医医疗保险参参保人员享享受门诊统统筹所需资资金从基本本医疗保险险基金直接接划转，个个人不需缴缴纳任何费费用。门诊统筹基基本待遇门诊医疗费费用起付标标准为50元，参保保人本年度度内门诊统统筹基金最最高支付限限额为1200元，起起付标准以以上至最高高支付限额额以下部分分由门诊统统筹基金支支付30%，剩余70%由本本人现金自自付，下年度二次次报销20%。首次参保人人员自办理理签约手续续下月起享享受门诊统统筹医疗待待遇，执行行医疗待遇遇过渡期的的参保人，，应在过渡渡期满的下下月起享受受规定的门门诊统筹医医疗待遇。。双向转诊制制度参保人在签签约医疗机机构治疗未未见好转的的，经签约约医疗机构构同意转往往协议医院院住院治疗疗的，其住住院医疗费费用报销比比例按二级级、三级医医院不同，，分别提高高5个、2个百分点点；参保人人经协议医医院诊治后后，根据病病情需要，，转回本人人签约医疗疗机构继续续治疗的，，普通门诊诊统筹待遇遇报销比例例提高10个百分点点；住院报报销比例提提高5个百百分点。三、门门诊慢性性病管理门诊慢性病病医疗待遇遇慢性病医疗待遇城镇职工慢性病待遇城镇居民慢性病待遇44种慢性病在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％。22种慢性病一类居民补助比例为50％；二类居民补助比例为45%。慢性病鉴定定市直参保人可登登陆淄博人人社局网站站（/）的下载载中心，下下载并填写写《淄博市基本本医疗保险险门诊慢性性病资格申申请表》，持本人身份证复印件；社保卡号或或银行开户户卡号（账账号）；住院病历复复印件（A4纸），无住院病病历的需提提供：（1）近期二级级以上医院院诊断证明明书；（2）两年内连续续治疗的门诊诊病历复印件件；（3）近期化验单单或检查报告告复印件。区县由各区县医保保经办机构负负责组织、管管理，详情请请咨询当地医医保经办机构构。申报人自鉴定定合格并签约之日起起开始享受门门诊慢性病补补助待遇。市直办理（一）市直参保保人到淄博广广电医院办理理鉴定手续。。经慢性病鉴鉴定专家鉴定定符合条件的的，由医保处处为其建立病病历档案并打打印《淄博市门诊诊慢性病鉴定定结论表》。。鉴定费、工工本费由个人人承担。（二）申请增增加门诊慢性性病病种数量量的，按上述述要求提供的的材料提供新新增加门诊慢慢性病病种材材料。（三）取得门门诊慢性病资资格的参保人人连续3年内慢性病医医疗费用未达达到起付标准准的，应到所所属医疗保险险经办机构办办理慢性病资资格复核，复复核合格的，，可继续享受受慢性病待遇遇；恶性肿瘤瘤（包括白血血病）、尿毒毒症、脏器官官移植不设资资格复核期限限。门诊慢慢性病病签约约医疗疗服务务城镇职职工慢慢性病病人在社区区卫生生服务务机构构、门门诊、、零售售药店店和医医院各各选一一家城乡居居民慢慢性病病人在社区区卫生生服务务机构构、门门诊和和医院院各选选一家家选择的的社区区卫生生服务务机构构应与与门诊诊统筹筹签约约社区区卫生生服务务机构构一致致。门门诊慢慢性病病参保保人一一年内内不得得更换换签约约协议议服务务单位位，需需要变变更下下一年年度协协议服服务单单位的的，应应予当当年第第四季季度向向医疗疗保险险经办办机构构提出出书面面申请请后予予以变变更。。签约约协议议服务务单位位变更更后，，应携携带原原签约约协议议服务务单位位的门门诊慢慢性病病参保保人档档案，，交至至变更更后的的签约约协议议服务务单位位保管管。病种限额管管理门诊和零售售药店年度度发生的医医药费用累累加计算限限额为4000元；；社区卫生生服务机构构年度限额额按慢性病病社区就医医优惠限额额规定执行行。年内超超出限额部部分，医保保统筹基金金不予补助助。门诊慢性病病参保人每每增加一个个病种在原原来限额标标准上，增加1000元，最最多增加2000元元。门诊、零售售药店和社社区卫生服服务机构限限额实行累累加冲减计计算。在签约协议议服务单位位中的医院院就医，发发生的医疗疗费用不受受限额限制制，按照门门诊慢性病病有关规定定补助。门诊慢性病病社区就医医优惠限额额第一类★恶性肿瘤瘤（白血病病）、★尿尿毒症、★★脏器官移移植、★慢性病毒毒性肝炎、、★再生障障碍性贫血血、肝硬化化、慢性肾肾功能衰竭竭、系统性性红斑狼疮疮、骨髓增增生异常综综合征9种限额7000元元第二类★糖尿病（合合并感染或或有心、肾肾、眼、神神经并发症症之一者））、★高血血压Ⅲ期（有心、脑脑、肾并发症症之一者）、、★类风湿病病（活动期））、★肺源性性心脏病（出出现右心室衰衰竭）、★脑脑出血（脑梗梗塞）恢复期期、★冠心病病、★阻塞性性肺气肿、★★结核病、★★重性精神类类疾病(包含精神分裂裂症;分裂情感性障障碍；偏执性性精神病；双双相（情感））障碍；癫痫痫所致精神障障碍；精神发发育迟滞)、慢性心力衰衰竭、慢性房房颤、心肌病病（原发性））、消化性溃溃疡、慢性肾肾小球肾炎、、肾病综合征征、白细胞减减少症、血小小板减少性紫紫癜、甲亢性性心脏病、甲甲状腺功能减减退症、皮质质醇增多症、、原发性醛固固酮增多症、、原发性慢性性肾上腺皮质质功能减退症症、系统性硬硬化症、多发发性硬化、震震颤麻痹、运运动神经元病病、★血友友病、★癫癫痫、重症肌肌无力、白塞塞氏病、★★儿童苯丙酮酮尿症。限额4500元超限额申请1、门诊慢性病病参保人在签签约门诊、社社区卫生服务务机构、药店店就医购药，，在超出限额额时，应到签签约的医院就就医购药。2、如到签约的的医院就医购购药确有困难难的，可向所所属的医疗保保险经办机构构提出增加限限额申请，医医疗保险经办办机构组织医医疗专家评审审确认后，确确定其中一家家签约单位就就医，限额可可提高至1.5万元。3、1.5万元以内（含含1.5万元）的实行行联网结算，，1.5万元以上的，，应在门诊慢慢性病大病历历中详细记载载就医用药情情况，发生的的医疗费用由由参保人全额额垫付，年底底经所参保的的医疗保险经经办机构审核核后，纳入慢慢性病补助范范围。门诊慢性病医医疗费用结算算管理（一）门诊慢慢性病参保人人市内就医1、一个年度度内，参保保职工门诊诊慢性病起起付标准与与住院起付付标准合并并计算，确确定为1000元，参保居居民门诊慢慢性病起付付标准为500元。2、参保人在在门诊慢性性病实行联联网结算的的协议服务务单位就医医时发生的的符合规定定病种的门门诊医疗费费用，参保保职工先由由个人账户户余额支付付，个人账账户不足支支付的，纳纳入慢性病病支付范围围，统筹基基金按30%的比例直接接补助，年年底实行二二次补助，，在职职工工二次补助助比例上限限为40%，退休人员员上限为50%，建国前参参加工作老老工人二次次补助比例例在退休人人员补助比比例上提高高6个百分点；；2015年一类标准准缴费参保保居民按30％的比例直直