2015版GOLD指南更新精要课件

2015版GOLD指南更新2015版GOLD指南更新1GOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”；

2001年起GOLD出版了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为指导全球有关COPD诊疗的依据；

GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订；GOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立2GOLD简介每5年修订一次；2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订；每年有更新；GOLD2011版修订内容较大；对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新；并增加了2个新的章节：COPD加重期和合并症；

GOLD于2013年、2014年、2015年再次更新；GOLD简介每5年修订一次；32011GOLD关于慢阻肺定义的更新2006版GOLD慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常称进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应相关2011版GOLD慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”“持续存在的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。2011GOLD关于慢阻肺定义的更新2006版GOLD慢阻肺4慢阻肺综合评估（C）高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（B）低危较多症状4321≥210（气流受限的GOLD分类）风险风险（急性加重病史）2014GOLD评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院>1次考虑为高风险）CAT<10mMRC<2CCQ（0、1）CAT≥10mMRC≥2CCQ>1患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1<100-1B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2≥10>1C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1<100-1D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2≥10>1慢阻肺综合评估（C）（D）（A）（B）4≥2（气流受限的GO5慢阻肺稳定期药物治疗患者推荐首选备选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DLAMA和/或ICS+LABAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱2014GOLD慢阻肺稳定期药物治疗患者推荐首选备选其他可选ASAMALAM6常用慢阻肺支气管舒张剂SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵SABA：短效β2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特）LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）LABA：长效β2受体激动剂ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特罗）常用慢阻肺支气管舒张剂SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴7慢阻肺稳定期药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟（可包含药物治疗）体力活动流感疫苗肺炎疫苗B，C，D戒烟（可包含药物治疗）肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗慢阻肺稳定期药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟体力82015版GOLD更新说明2015年在GOLD2014修订版的基础上再次进行性了更新，已在1月GOLD官方网站公布。该更新主要参考了从2014年1月1日至2014年12月31日发布在PubMED上发表的文献，共计312篇，其中的31篇对GOLD（2015更新版）产生了重要影响。GOLD2015更新版，延续了GOLD2014修订版的框架和中心内容。2015版GOLD更新说明2015年在GOLD2014修订版92015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新有关慢阻肺其他问题的更新2015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有102015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：在2014年5月全球哮喘防治会议上有GINA委员会发布。2014年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的内容。GOLD20152015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）112015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取决于所使用的排除标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。GOLD20152015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）12哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变的气流受限。[GINA2014]哮喘ACOS哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义哮喘是一种异质性疾13哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和合并症导致不同患者的疾病严重度不同。[GOLD2015]ACOSCOPD哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义慢阻肺是一种可防可14哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义ACOS-临床应用的一种描述ACOS被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与慢阻肺相关的临床特征的持续气流受限。因而ACOS被定义为同时具备哮喘和慢阻肺特征的疾病。[GINA&GOLD]ACOSCOPD哮喘哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义ACOS-临床15特点：如存在则提示哮喘慢阻肺起病年龄20岁以前40岁以后症状特点随着不同分钟、小时或天发生变化易在夜晚或晨起时恶化可有运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发尽管治疗症状仍持续病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关肺功能可变性的气流受限（肺功能测定或PEF）持续的气流受限（FEV1/FVC<0.7，post-BD）无症状时的肺功能正常异常既往家族史既往曾有医生诊断为哮喘有哮喘家族史，且常存在其他过敏情况（过敏性鼻炎或湿疹）既往曾有医生诊断为慢阻肺、慢性支气管炎或肺气肿严重暴露于危险因素中：吸烟，生物燃料的使用病情过程症状不随时间恶化，但随季节或年份发生恶化可能自行好转或者在支气管舒张剂使用后产生即刻疗效，也可在ICS使用几周后起效症状随时间缓慢恶化（病程逐年进展）快速起效的支气管舒张剂疗效有限胸部X线正常重度过度充气特点：如存在则提示哮喘慢阻肺起病年龄20岁以前40岁以后症状16ACOS的常见特征起病年龄>40岁，但可能在儿童或成年早期有过症状呼吸道症状的特点症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著的可变性特征肺功能气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性症状间歇期的肺功能持续气流受限既往家族史反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），有过敏史或哮喘家族史和/或对有害物质的暴露史时相治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续进展，治疗需求高。胸部X线常有过度充气和其他慢阻肺的改变急性加重比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍。典型的气道炎症痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞ACOS的常见特征起病年龄>40岁，但可能在儿童或成年早期有17诊断哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征

进行肺功能测定变量哮喘慢阻肺ACOS正常FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在（除非存在其他慢性气流受限的证据）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限（可自行或治疗后改善）需要诊断（GOLD）常存在FEV1≥80%预计值可存在（可控制或存在症状间歇期）可存在（轻度AF受限-GOLD分类中A&B类）轻度ACOS中可存在FEV1<80%预计值可存在（是哮喘急性加重的危险因素）提示AF受限的严重程度&未来事件的风险提示AF受限的严重程度&未来事件的风险BD使用后FEV1较基线增量>12%&200ml常在某些情况下出现（可能在良好控制或控制的患者中不出现）常见。在FEV1低时更为常见；可考虑ACOS常见。在FEV1低时更常见BD使用后FEV1较基线增量>12%&400ml更高几率为哮喘慢阻肺不常见但也要考虑ACOS可存在诊断哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征

进行肺功能测定变量18慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）

呼吸症状患者的分布诊断Step1：病人患有慢性气道疾病吗？Step2：病人患有慢性阻塞性气道疾病吗？Step3：肺功能测定Step4：开始初始治疗Step5：转诊进行专业性检查（如果必要的话）提示慢性气道疾病的特征包括慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染以往医生诊断的哮喘或慢性肺病史曾使用吸入药物治疗史吸烟史⑤职业危害暴露史收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS提示哮喘特征，不应在家使用ICS的情况下使用LABA提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICSACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）

呼吸症状患者的分布诊断S192015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新有关慢阻肺其他问题的更新2015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有20关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新1.维生素D

目前尚无证据表明补充维生素D会对慢阻肺急性加重产生影响。

Lehouck等的研究显示，中至极重度慢阻肺患者每周补充维生素D10万IU，1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生活治疗、病死率均无显著影响。LehouckA，et，AnnInternMed，2012,156（2）：105-114关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新1.维生素DLehouck21关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新2.他汀类药物他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年来受到了重视。

STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究（45个中心，纳入885例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服36个月，对慢阻肺急性加重频率无影响（P=0.54）。这一阴性结果被写入2015年GOLD指南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新2.他汀类药物22关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新3.西地那非一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于慢阻肺合并肺动脉高压的患者，使用西地那非（20mg，3次/d）联合康复治疗3个月，对慢阻肺患者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被写入2015年GOLD指南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新3.西地那非23关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治疗，多与LABA联合使用，推荐在C级和D级患者使用。

2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致急性加重。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤24关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除

2015年GOLD指南引用了一篇文献（WISDOM研究），重度慢阻肺患者分别使用噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000ug/d）三药联合吸入治疗6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，虽然肺功能明显下降（FEV1谷值在18周时下降38ml，在52周时下降43ml），但是并不增加急性加重风险。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤25关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新5.大剂量N-乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗作用

2015年GOLD指南引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发表在2014年柳叶刀-呼吸病学杂志），大剂量NAC（1200mg/d）可以明显降低慢阻肺急性加重频率。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新5.大剂量N-乙酰半胱氨酸（N26关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新6.无创机械通气

2014年发表了两项随机、对照研究，对于慢阻肺合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率方面得出了不容的结果，2015年GOLD指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新6.无创机械通气27关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新7.支气管镜下肺减容技术

目前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺减容技术的获益和风险比，此项技术可能对肺气肿为主的患者有用。2015年指南认为除了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新7.支气管镜下肺减容技术282015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新有关慢阻肺其他问题的更新2015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有29关于慢阻肺急性加重的更新关于急性加重的诱发因素2015年GOLD指南增加了对慢阻肺急性加重期的危害和影响因素的描述，呼吸道感染（细菌或病毒）是最常见的原因，空气污染也是急性加重的诱因之一，严重空气污染可增加患者住院率和死亡率。关于慢阻肺急性加重的更新关于急性加重的诱发因素30关于慢阻肺急性加重的更新关于急性加重因慢阻肺急性加重住院的患者长期预后不良，5年内死亡率50%。导致预后差的独立危险因素包括高龄、低体重指数（BMI）、有合并症、既往因慢阻肺急性加重住院、病情严重度以及出院后需长期氧疗等。关于慢阻肺急性加重的更新关于急性加重31关于慢阻肺合并症的更新合并胃食管反流病2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并胃食管反流病（GERD）的内容。GERD是慢阻肺急性加重的独立危险因素，可导致患者生活质量下降。关于慢阻肺合并症的更新合并胃食管反流病32关于慢阻肺合并症的更新合并认知功能受损2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并认知功能受损的内容。慢阻肺患者出现轻度认知功能受损的风险增高，目前对这些患者的治疗获益尚无研究依据，但是当伴有原发性痴呆时应给予相应的治疗。关于慢阻肺合并症的更新合并认知功能受损33慢阻肺的--合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、肺癌、支气管扩张、认知功能受损、抑郁和胃食管反流等。慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病。慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险。慢阻肺的--合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍34稳定期慢阻肺管理的目标减轻症状降低风险缓解症状改善运动能力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率近期目标远期目标稳定期慢阻肺管理的目标减轻降低缓解症状改善运动能力改善健康状35小结GOLD2015更新版指南延续了2014修订版指南的总体框架，增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，使得我们对慢阻肺的认识进一步提高。小结GOLD2015更新版指南延续了2014修订版指南的36慢阻肺急性加重的预防慢阻肺急性加重的预防37慢阻肺急性加重的预防非药物治疗和疫苗接种维持吸入治疗大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗慢阻肺急性加重的预防非药物治疗和疫苗接种38大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗中度至重度慢阻肺患者，尽管维持最佳吸入治疗，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我们建议长期使用大环内酯类药物预防慢阻肺急性加重（2A级）。临床医师处方大环内酯类需要在其个别患者考虑QT间期延长和听力损失以及细菌耐药性。该药治疗的持续时间和确切剂量未知。大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗中度至重度39大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗门诊或住院的慢阻肺急性加重期患者的处理，建议口服或静脉注射皮质类固醇激素，防止初次发作后30天慢阻肺急性加重的住院治疗（2B级）。该建议主要考虑到慢阻肺初始急性发作后30天的反复发作。该建议也考虑到短期使用全身皮质类固醇的有关风险，包括高血糖症，体重增加和失眠，但认为这种干预的好处大于风险。没有证据表明全身应用皮质类固醇对于大于30天的慢阻肺急性加重获益，此外，没有任何证据支持长期应用皮质类固醇可以减少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、体重增加、感染、骨质疏松症和肾上腺抑制的不良反应。大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗门诊或住院40大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗至少前一年有一次急性发作病史的中度至重度慢阻肺及慢性支气管炎患者，我们建议使用罗氟司特，以防止慢阻肺急性加重（2A级）。医生处方罗氟司特时需提醒病人发生体重减轻和腹泻潜在的副作用，以免患者因副作用二不得不停药。大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗至少前一年41大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗对于稳定期的慢阻肺患者，建议口服缓释茶碱每日两次防止慢阻肺急性加重（2B级）。医生应使用茶碱的最低有效剂量以避免不利影响。茶碱的使用需要警惕的是避免严重的药物相互作用，这导致血清茶碱浓度的改变。患者应注意，改变烟草使用习惯会影响血清茶碱水平，如果他们戒烟同时服用茶碱，应该及时通知他们的医生。大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗对于稳定期42大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗前二年有二次或多次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重（2B级）。医生应告知慢阻肺患者接受支气管扩张剂维持治疗和吸入激素及N-乙酰半胱氨酸治疗，这样可以减少急性加重的次数。病人也可以通过告知降低药物不良影响的风险。大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗前二年有二43大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗对于稳定期的慢阻肺门诊患者，尽管最大限度的减少急性加重，但仍然有急性加重的风险，建议口服羧甲司坦用来防止急性加重（以专家共识为基础，未等级评分）。羧甲司坦主要的不良事件为轻度胃肠道症状。大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗对于稳定期44大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗有急性加重风险的中度至重度慢阻肺患者，不推荐使用他汀类药物预防慢阻肺急性加重（1B级）。但是，慢阻肺患者因为存在心血管危险因素，可能符合使用他汀类药物公认的标准。大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗有急性加重45谢谢聆听！谢谢聆听！462015版GOLD指南更新2015版GOLD指南更新47GOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”；

2001年起GOLD出版了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为指导全球有关COPD诊疗的依据；

GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订；GOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立48GOLD简介每5年修订一次；2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订；每年有更新；GOLD2011版修订内容较大；对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新；并增加了2个新的章节：COPD加重期和合并症；

GOLD于2013年、2014年、2015年再次更新；GOLD简介每5年修订一次；492011GOLD关于慢阻肺定义的更新2006版GOLD慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常称进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应相关2011版GOLD慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”“持续存在的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。2011GOLD关于慢阻肺定义的更新2006版GOLD慢阻肺50慢阻肺综合评估（C）高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（B）低危较多症状4321≥210（气流受限的GOLD分类）风险风险（急性加重病史）2014GOLD评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院>1次考虑为高风险）CAT<10mMRC<2CCQ（0、1）CAT≥10mMRC≥2CCQ>1患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1<100-1B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2≥10>1C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1<100-1D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2≥10>1慢阻肺综合评估（C）（D）（A）（B）4≥2（气流受限的GO51慢阻肺稳定期药物治疗患者推荐首选备选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DLAMA和/或ICS+LABAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱2014GOLD慢阻肺稳定期药物治疗患者推荐首选备选其他可选ASAMALAM52常用慢阻肺支气管舒张剂SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵SABA：短效β2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特）LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）LABA：长效β2受体激动剂ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特罗）常用慢阻肺支气管舒张剂SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴53慢阻肺稳定期药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟（可包含药物治疗）体力活动流感疫苗肺炎疫苗B，C，D戒烟（可包含药物治疗）肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗慢阻肺稳定期药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟体力542015版GOLD更新说明2015年在GOLD2014修订版的基础上再次进行性了更新，已在1月GOLD官方网站公布。该更新主要参考了从2014年1月1日至2014年12月31日发布在PubMED上发表的文献，共计312篇，其中的31篇对GOLD（2015更新版）产生了重要影响。GOLD2015更新版，延续了GOLD2014修订版的框架和中心内容。2015版GOLD更新说明2015年在GOLD2014修订版552015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新有关慢阻肺其他问题的更新2015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有562015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：在2014年5月全球哮喘防治会议上有GINA委员会发布。2014年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的内容。GOLD20152015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）572015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取决于所使用的排除标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。GOLD20152015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）58哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变的气流受限。[GINA2014]哮喘ACOS哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义哮喘是一种异质性疾59哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和合并症导致不同患者的疾病严重度不同。[GOLD2015]ACOSCOPD哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义慢阻肺是一种可防可60哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义ACOS-临床应用的一种描述ACOS被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与慢阻肺相关的临床特征的持续气流受限。因而ACOS被定义为同时具备哮喘和慢阻肺特征的疾病。[GINA&GOLD]ACOSCOPD哮喘哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义ACOS-临床61特点：如存在则提示哮喘慢阻肺起病年龄20岁以前40岁以后症状特点随着不同分钟、小时或天发生变化易在夜晚或晨起时恶化可有运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发尽管治疗症状仍持续病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关肺功能可变性的气流受限（肺功能测定或PEF）持续的气流受限（FEV1/FVC<0.7，post-BD）无症状时的肺功能正常异常既往家族史既往曾有医生诊断为哮喘有哮喘家族史，且常存在其他过敏情况（过敏性鼻炎或湿疹）既往曾有医生诊断为慢阻肺、慢性支气管炎或肺气肿严重暴露于危险因素中：吸烟，生物燃料的使用病情过程症状不随时间恶化，但随季节或年份发生恶化可能自行好转或者在支气管舒张剂使用后产生即刻疗效，也可在ICS使用几周后起效症状随时间缓慢恶化（病程逐年进展）快速起效的支气管舒张剂疗效有限胸部X线正常重度过度充气特点：如存在则提示哮喘慢阻肺起病年龄20岁以前40岁以后症状62ACOS的常见特征起病年龄>40岁，但可能在儿童或成年早期有过症状呼吸道症状的特点症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著的可变性特征肺功能气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性症状间歇期的肺功能持续气流受限既往家族史反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），有过敏史或哮喘家族史和/或对有害物质的暴露史时相治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续进展，治疗需求高。胸部X线常有过度充气和其他慢阻肺的改变急性加重比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍。典型的气道炎症痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞ACOS的常见特征起病年龄>40岁，但可能在儿童或成年早期有63诊断哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征

进行肺功能测定变量哮喘慢阻肺ACOS正常FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在（除非存在其他慢性气流受限的证据）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限（可自行或治疗后改善）需要诊断（GOLD）常存在FEV1≥80%预计值可存在（可控制或存在症状间歇期）可存在（轻度AF受限-GOLD分类中A&B类）轻度ACOS中可存在FEV1<80%预计值可存在（是哮喘急性加重的危险因素）提示AF受限的严重程度&未来事件的风险提示AF受限的严重程度&未来事件的风险BD使用后FEV1较基线增量>12%&200ml常在某些情况下出现（可能在良好控制或控制的患者中不出现）常见。在FEV1低时更为常见；可考虑ACOS常见。在FEV1低时更常见BD使用后FEV1较基线增量>12%&400ml更高几率为哮喘慢阻肺不常见但也要考虑ACOS可存在诊断哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征

进行肺功能测定变量64慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）

呼吸症状患者的分布诊断Step1：病人患有慢性气道疾病吗？Step2：病人患有慢性阻塞性气道疾病吗？Step3：肺功能测定Step4：开始初始治疗Step5：转诊进行专业性检查（如果必要的话）提示慢性气道疾病的特征包括慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染以往医生诊断的哮喘或慢性肺病史曾使用吸入药物治疗史吸烟史⑤职业危害暴露史收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS提示哮喘特征，不应在家使用ICS的情况下使用LABA提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICSACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）

呼吸症状患者的分布诊断S652015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新有关慢阻肺其他问题的更新2015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有66关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新1.维生素D

目前尚无证据表明补充维生素D会对慢阻肺急性加重产生影响。

Lehouck等的研究显示，中至极重度慢阻肺患者每周补充维生素D10万IU，1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生活治疗、病死率均无显著影响。LehouckA，et，AnnInternMed，2012,156（2）：105-114关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新1.维生素DLehouck67关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新2.他汀类药物他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年来受到了重视。

STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究（45个中心，纳入885例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服36个月，对慢阻肺急性加重频率无影响（P=0.54）。这一阴性结果被写入2015年GOLD指南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新2.他汀类药物68关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新3.西地那非一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于慢阻肺合并肺动脉高压的患者，使用西地那非（20mg，3次/d）联合康复治疗3个月，对慢阻肺患者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被写入2015年GOLD指南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新3.西地那非69关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治疗，多与LABA联合使用，推荐在C级和D级患者使用。

2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致急性加重。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤70关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除

2015年GOLD指南引用了一篇文献（WISDOM研究），重度慢阻肺患者分别使用噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000ug/d）三药联合吸入治疗6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，虽然肺功能明显下降（FEV1谷值在18周时下降38ml，在52周时下降43ml），但是并不增加急性加重风险。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤71关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新5.大剂量N-乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗作用

2015年GOLD指南引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发表在2014年柳叶刀-呼吸病学杂志），大剂量NAC（1200mg/d）可以明显降低慢阻肺急性加重频率。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新5.大剂量N-乙酰半胱氨酸（N72关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新6.无创机械通气

2014年发表了两项随机、对照研究，对于慢阻肺合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率方面得出了不容的结果，2015年GOLD指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新6.无创机械通气73关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新7.支气管镜下肺减容技术

目前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺减容技术的获益和风险比，此项技术可能对肺气肿为主的患者有用。2015年指南认为除了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新7.支气管镜下肺减容技术742015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新有关慢阻肺其他问题的更新2015版GOLD更新说明有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有75关于慢阻肺急性加重的更新关于急性加重的诱发因素2015年GOLD指南增加了对慢阻肺急性加重期的危害和影响因素的描述，呼吸道感染（细菌或病毒）是最常见的原因，空气污染也是急性加重的诱因之一，严重空气污染可增加患者住院率和死亡率。关于慢阻肺急性加重的更新关于急性加重的诱发因素76关于慢阻肺急性加重的更新关于急性加重因慢阻肺急性加重住院的患者长期预后不良，5年内死亡率50%。导致预后差的独立危险因素包括高龄、低体重指数（BMI）、有合并症、既往因慢阻肺急性加重住院、病情严重度以及出院后需长期氧疗等。关于慢阻肺急性加重的更新关于急性加重77关于慢阻肺合并症的更新合并胃食管反流病2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并胃食管反流病（GERD）的内容。GERD是慢阻肺急性加重的独立危险因素，可导致患者生活质量下降。关于慢阻肺合并症的更新合并胃食管反流病78关于慢阻肺合并症的更新合并认知功能受损2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并认知功能受损的内容。慢阻肺患者出现轻度认知功能受损的风险增高，目前对这些患者的治疗获益尚无研究依据，但是当伴有原发性痴呆时应给予相应的治疗。关于慢阻肺合并症的更新合并认知功能受损79慢阻肺的--合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、肺癌、支气管扩张、认知功能受损、抑郁和胃食管反流等。慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同