医院等级评审促进护理质量持续改进

医院等级评审

与护理质量持续改进

四川省医学科学院·四川省人民医院温贤秀

医院等级评审概述PartonePartone医院等级评审概念医院等级评审（HospitalGradeAccreditation）是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度医院等级评审概述评审三个层面

从医院管理角度来讲，有效提高医疗质量、提高管理水平和医院的综合实力，使医院管理工作更上一个台阶。通过医院等级评审，促进医院建立相关制度及流程，强化各项工作的落实与改进医院层面

有利于在一定程度上保障患者医疗安全、保障优质服务和患者的权益实施医院等级评审，医院从服务体制与机制进行建立和完善，医疗服务内涵质量进一步提升。

通过医院的等级达标，医院的软、硬件系统得到明显的改善，为医务人员搭建了强大的医疗技术平台和良好的工作环境，使医务人员的综合素质得到快速提升。医院等级评审概述评审标准的五大要素对其横向关联性及逻辑性进行科学评价与分析

医院等级评审与护理质量改进的一致性PartoneParttwo持续质量改进的特点特点2以服务对象为中心特点3整体优化和全员参与化特点1突破性创新性特点4成果的潜在隐蔽性特点5投资的长期性、持续性特点新一轮轮医院院等级级评审审工作作的特特点指导医医院加加强日日常管管理与与质量持持续改改进注重内内涵管管理和和过程程管理理与质量持持续改改进运用PDCA管理工工具与与质量持持续改改进医院等等级评评审要要求用用PDCA质量量管理理方式式进行护护理质质量改改进医院等等级评评审与与护理理质量量改进进的一一致性性医院等等级评评审与与护理理质量量改进进的关关联性性PartonePartthree医院评评审工工作对对质量量持续续改进进的作作用PartonePartfour是一次次重要要的培培训上级卫卫生行行政部部门培培训省外及及医院院培训训专家的的现场场培训训目标：：质量量持续续改进进的理理念！！是一次次质量量持续续改进进方法法的提提升管理者者部门及及科室室评审考考察质质量管管理工工具的的应用用能力力数据的的收集集、整整理及及分析析能力力目标：：护理理质量量改进进方法法提高高！！！是一次次变革革和创创新P—完善制制度、、职责责、预预案和和流程程等医院新新增制度：：22项流程：：26项应急预预案：：19项规定与与措施施：5项向标准准看齐齐！！目标：：达到到系统统的改改进！！！是一次次变革革和创创新护士1、培训：：制度、流流程、预案案、规定等等2、知晓：认认真梳理，，人人必须须掌握3、落实：注注重细节,记录规范目标：达到到系统的改改进！！D—强化护理工工作的落实实是一次变革革和创新C—强化职能部部门的监管管目标：达到到系统的改改进！！是一次变革革和创新A---改进及成效效住院患者跌跌倒率降低低了62%住院患者满满意度由86%提高到95%相关人员防防跌倒知识识知晓率由由82%提高到96%、患者健康康教育宣传传率提高94%按等级评审审标准，此此条目的“A”整个改进项项目按计划划完成成效分析（（数据）目标：达到到系统的改改进！！医院等级评评审促进护护理质量的的持续改进进PartonePartfive解读等级医医院评审标标准，明确确质量持续续改进目标标卫生部在新新一轮等级级医院评审审工作中印印发《三级综合医医院评审标标准（2011年版）》---突出目标注重护理质质量的持续续改进（DCBA）护理部组织学习标准、分配任务、讲评指导片区熟悉标准、理解标准、掌握标准，对照“标准”能进行督导病区发现问题、反映问题、研究问题，明确改进目标，落实改进评审应用质质量管理工工具进行改改进--------常见的工具具质量管理工工具---突出方法过程工具头脑风暴流程图亲和图优先矩阵鱼骨图甘特图统计工具检查表直方图控制图排列表趋势图散点图评审重在关关注质量改改进的过程程--突出日日常管理培训的实施施与记录护理质量自自查、反馈馈、改进与与原始资料料不良事件的的上报、监监管、改进进与原始资资料仪器、设备备的保养、、维护与记记录职能部门的的督导与记记录...................................评审关键在在于改进是是否见成效效--突出长长效机制判断为“A””的情况1）条款中中其实施与与结果有明明显的因果果关系，查查看现场有有明显的效效果，资料料能充分体体现。2）综合判判定该成效保持在在6个月月以上。3）若否定定C/B/A条款中中任何一条条要求，结结果不能为为“A””。医院等级评评审运用PDCA改进的案例例---突出改进的的过程PartonePartsix戴明（W．．Edwards．．Deming）PDCA循环是由美美国统计学学家戴明博博士提出的的，它反映映了质量管管理活动的的规律。护理质量持持续改进的的工作步骤骤不同的改进进过程可划划分不同的的步骤，主主要：PDCA循环：8个步骤PDCA循环四个阶段八八个步骤PDCA循环的特点点APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平改进改进不断改进APCDAPCDAPCD循环往复大循环套小小循环不断循环不不断提高新目标新目标PDCA循环在护理理质量持续续改进中的的应用1、提出问题(临床调研法等)，分析医院护理质量现状(收集和组织数据)2、分析影响因素(收集和组织数据)3、找出主要因素（根本原因分析法等）4、采取措施，制定计划（采用偱证护理方法等）P阶段P阶段常用工工具-问题提出天津汉邦企企业管理咨咨询有限公公司工具问题陈述5W1H流程图提示不要将问题题表述成了了原因避免问题式式的或方案案式的表述述尽可能用事事实去定义义问题是不是急待待解决的或或实际存在在的问题?TOOLSP阶段常用工工具-收集和组织织数据天津汉邦企企业管理咨咨询有限公公司工具数据收集计计划检查表排列图控制图直方图流程图其他图形提示要明白你为为什么要作作这些图形形“要避免没没有目的地地滥用图表表”–戴明TOOLSUppercontrollimitAverageLowercontrollimitOutofcontrolTimeUnit控制图DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March2-6Resp.Supervisor:GlenDEFECTSINFINALASSEMBLY检查表Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列图P阶段常用工工具-分析影响因因素天津汉邦企企业管理咨咨询有限公公司工具头脑风暴排列图因果图散布图5why提示不要匆匆忙忙忙就排除除原因TOOLSPROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果图Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列图Variable1Variable2散布图确认问题的主要根源whywhywhy why why

rootcause5Why头脑风暴P阶段常用工工具-找出主要因因素天津汉邦企企业管理咨咨询有限公公司工具排列图散布图关联图/亲和图矩阵图实验设计法法TOOLS提示原因仅限于于那些对质质量有直接接影响的P阶段常用工工具-采取措施，，制定计划划天津汉邦企企业管理咨咨询有限公公司工具行动计划甘特图提示确保必要的的协调，避避免各项任任务间的冗冗余如果行动责责任人不是是小组成员员，应和该该责任人分分享相关信信息TOOLS行动计划界定/何事/何地/何人/所需资源/何时/预期结果甘特图表示示将要推行行的各个步步骤，以及及每个活动动开始和结结束的时间间，关键项项目间的联联系。流程图用于于表示涉及及推行计划划的各步骤骤的逻辑关关系初始会议制定计划改良方法、设备试运行确认评审结果改进标准化甘特图推行行计划PDCA循环在护理理质量持续续改进中的的应用D阶段实施培训计划实施循环管理措施落实质控组长护士长护士质控领导小组定项定科定责目标：将措措施付诸实实施过程：1.实施培训和和信息计划划2.在实验的基基础上实施施措施3.评估结果4.措施的全方方位应用5.检查所有措措施的完成成情况D阶段常用工工具天津汉邦企企业管理咨咨询有限公公司工具行动计划甘特图提示在现场推动动和跟进将措施和结结果可视化化TOOLSPDCA循环减少护护理执行单单

签字错误率案例医院等级评评审的认知知偏差PartonePartseven医院等级评评审的认知知偏差“运动式”的的迎检方式式检查前---各部门高度度重视，利用一切资资源迎检检查后---工作状态和和工作质量量回到原点，，甚至医院院管理和医疗疗质量严重重滑坡。与医院等级级评审的宗宗旨相背离离！医院等级评评审的认知知