如何落实患者安全目标课件

各位同仁，大家好！各位同仁，大家好！1如何落实患者安全目标副主任护师王虎兰如何落实患者安全目标2如何落实患者安全目标患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也是医疗卫生领域广泛关注的重要问题，它正在引起世界卫生组织和多国越来越多的重视。落实“患者安全目标”是医院全面质量管理的重要内容之一，从重视治疗疾病到重视治疗病人、从强调医疗安全到强调患者安全，这是医院管理理念的变革，是质量管理的深化，是以病人为中心的具体体现。落实“患者安全目标”对促进医患关系的沟通，构建和谐的医患关系，有着极其重要的作用。不仅如此，增进患者安全还有很明显的经济效益。如何落实患者安全目标患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也3患者十大安全目标目标一：严格执行护理查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行特殊药物的管理和临床给药制度，提升用药安全。目标三:严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通的程序、步骤，做到正确执行医嘱。目标四：落实手术安全核查与风险评估制度与流程，保证手术患者安全。目标五：严格执行护理人员手卫生，落实院感基本要求，预防院内感染发生。患者十大安全目标目标一：严格执行护理查对制度，提高护理人员对4患者十大安全目标目标六：严格执行临床“危急值“报告制度。目标七：严格执行建立院内跌倒、坠床评估制度，防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。目标八：严格执行院内压疮风险评估与报告制度、工作流程，防范与减少患者压疮发生。目标九：实行无惩罚报告制度，鼓励护理人员主动报告护理不良事件。目标十：落实护理告知制度，鼓励患者参与保证护理安全活动。患者十大安全目标目标六：严格执行临床“危急值“报告制度。5实施患者十大安全目标主要措施

目标一：严格执行护理查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性1.1在病人入院时，配戴“腕带”，详细填写腕带中的信息，包括姓名、科室、性别、住院号、床号、年龄、族别，对传染病、药物过敏等特殊患者应在“腕带”与“床头卡”中标识。小儿科、新生儿科可制作卡通式手腕带，保证查对的有效性。实施患者十大安全目标主要措施目标一：严格执行护理查对制度，6如何落实患者安全目标课件7如何落实患者安全目标课件81.3.1对清醒的病人进行查对时，由病人自己报姓名，护理人员查对处置单、腕带、床头卡等信息识别患者身份。1.3.2对昏迷的病人进行查对时，由家属报病人姓名，护理人员查对处置单、腕带、床头卡等信息识别患者身份。1.3.3患儿输液或各种处置等，由家长报患儿姓名、年龄等信息。1.3.1对清醒的病人进行查对时，由病人自己报姓名，护理人员91.3.4输血病人，认真核对输血单信息，并履行谁执行谁签名制度。输血前、输血时必须两人核对签字，配血一次一人一管，输血一次一人一份。1.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，严格执行转科交接登记制度。1.4.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转接1.3.4输血病人，认真核对输血单信息，并履行谁执行谁签名制101.4.2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别，必须严格执行交接流程。1.4.3对无法进行身份确认的无名患者，必须严格执行身份标识的方法和核对流程。1.4.2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无111.4.4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。1.5护理部组织护理质量与安全管理委员会，落实督导，定期召开会议并有记录。1.4.4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人12目标二：严格执行特殊药物的管理和临床给药制度，提升用药安全2.1有健全的高危药物使用制度，并对护士进行相关培训.2.1.1病房里存放高浓度电解质药品（如氯化钾、10%的氯化钠注射液）时，必须单独存放，有明显的“警示标识”。2.1.2细胞毒性药物使用垂直层流生物安全柜配制。目标二：严格执行特殊药物的管理和临床给药制度，提升用药安全132.1.3病人使用化疗药物、强刺激性药物、进行膀胱冲洗、鼻饲等特殊用药或特殊操作，床边应挂有“安全警示”标识牌，并在护理记录中反映用药及处置情况；有防药物外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急预案。2.1.4输液泵多通道或使用三通时注意各药物间的配伍禁忌，化疗药物、输血或血制品、脂肪乳等特殊制品须单独通道输入。2.1.3病人使用化疗药物、强刺激性药物、进行膀胱冲洗、鼻饲142.1.5遵医嘱合理使用抗菌药物，静脉输注的抗菌素现配现用，常规药物的配置应不超过2小时。2.1.6各种抗生素使用72小时或更换批号，需再次使用时，重新用原液进行皮内试验。2.2有高敏体质患者治疗风险评估及安全防范预案及流程。2.1.5遵医嘱合理使用抗菌药物，静脉输注的抗菌素现配现用，152.3配置高价贵重药品时，需两人核对并签字确认。必须两人核对的治疗和护理的内容包括：本科室相对贵重的药物、化疗药物、毒麻药品、高浓度药物，如遇单人值班时段与值班医生共同核对，如高危药品领取时要有高危药品领取本，其领取数目要与高危药品使用本相吻合。双人签字复核。2.3配置高价贵重药品时，需两人核对并签字确认。必须两人核对162.4对特殊口服药物监督病人服药到口，对特殊静点药物观察记录用药过程，确保给药安全。2.5包装相似、药名相似、一品多规或多剂型的药物要分开存放，且有明晰的警示标识。如：血塞通，血栓通。2.4对特殊口服药物监督病人服药到口，对特殊静点药物观察记录17目标三：严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通的程序、步骤，做到正确执行医嘱

3、1在通常的诊疗活动中医务人员之间进行有效的沟通，做到正确执行医嘱，不要使用口头或者电话通知的医嘱，所有的医嘱，无论是医嘱本，还是电子医嘱系统，通常诊疗活动，是不允许使用口头或者电话通知医嘱，这个应该形成标准。目标三：严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通的程序、步骤，做183.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下可执行医师下达的口头医嘱，对医师下达的口头临时医嘱，（不包括长期医嘱）执行护士需向医生重述，经二人核对准确无误后再执行，并保留使用过的空安瓿，医师要及时补记医嘱后，方可弃去，并及时补记抢救记录。3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下可执行医师下达19目标四：落实手术安全核查与风险评估制度与流程，保证手术患者安全4.1手术病人交接严格执行手术病人交接单，面对面交接，记录清楚。4.2严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，按医务科要求执行。手术安全核对流程如下：第一步：对称部位手术的体表标记在手术前一天完成。记号笔在手术部位做标记。目标四：落实手术安全核查与风险评估制度与流程，保证手术患者安20第二步：手术当日到科室接患者，手术室接患者护士与病房护士共同确认患者身份；病房护士念腕带，手术室人员核对手术信息单。第三步：接患者进手术间，接患者护士与麻醉师共同确认患者身份，接送护士念腕带，麻醉师核对病历信息。第二步：手术当日到科室接患者，手术室接患者护士与病房护士共同21第四步：患者麻醉实施前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、知情同意、手术部位与标记等，由手术医师按《手术安全核查表》提问并填表，巡回护士念腕带，麻醉医师核对病历。第四步：患者麻醉实施前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者22第五步：手术开始前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位与标记、手术方式、手术体位及风险预警等，麻醉医师按《手术安全核查表》提问并填表，巡回护士看腕带，手术医师和麻醉医师分别陈述。第五步：手术开始前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份23第六步：准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师及巡回护士共同遵循“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。第七步：患者离开手术室前（结束)，手术医师、麻醉医师及护士共同确认第六步：准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师及巡回护士共同遵循24巡回护士按《手术安全核查表》提问并填表，手术医师陈述、麻醉医师陈述。第八步：手术医师、麻醉医师、器械护士共同确认《手术安全核查表》填写完毕并签名。巡回护士按《手术安全核查表》提问并填表，手术医师陈述、麻醉医25目标五：严格执行护理人员手卫生，落实院感基本要求，预防院内感染发生5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。重症监护病房、新生儿室、血透室等院感重点科室需配备一定量的洗手池、干手器、患者床头配备速干手消毒剂；普通病房需配备一般的速干手消毒剂，便于连续操作时手部消毒使用。目标五：严格执行护理人员手卫生，落实院感基本要求，预防院内感265.2医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。5.2.1对病人处置时手卫生的具体要求；操作前后均要消毒手部；每位病人操作要求从清洁操作到污染操作。5.2.2病人入院时及住院期间，做好手卫生宣传工作，每个洗手池旁配有洗手示意图，病区内有对病人及陪护的手卫生宣传栏。5.2医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，275.2.3各个监护室每床位之间、各病区治疗室治疗台上、治疗车上、重点病区走廊根据院感办要求均放置有速干手消毒剂，提高护理人员手消毒依从性。5.3使用合格的无菌医疗器械。5.4对有创操作的环境消毒遵循的医院感染控制的基本要求，加强急诊科、重症医学科、新生儿室、儿科、血透室、手术科室、手术室、产房、消毒中心供应室等重点科室管理。5.2.3各个监护室每床位之间、各病区治疗室治疗台上、治疗车285.5遵循的医院感染控制的基本要求处置手术后的废弃物。5.6高度重视上呼吸道感染和腹泻等疾病流行时，及时上报，并严格按照院内感染控制有关制度，做好护理工作以及病人和陪护的知识宣传和预防措施，规范流程，减少感染扩散。5.7全院护理人员每年至少参加一次由医院感染控制办公室组织的院内感染培训，并有学习记录。5.5遵循的医院感染控制的基本要求处置手术后的废弃物。29目标六：严格执行临床“危急值”报告

制度在这个目标中，要求任何一个医疗机构，都一定要制定出适合本单位的“危急值”报告制。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。在这种情况下，如果这个检验报告，或者报告，还按照标准流程发布的话，那么可能要耽误时间，而耽误掉的时间将使病人丧失重要的治疗机会。目标六：严格执行临床“危急值”报告

制度在这个目标中，要求任306.1制定“危机值”报告制度。“危机值”不一定鉴于检验科室，而不是只有这种检验科做出的这些化验数值才是“危机值”，放射科的图片上一些表现，比如，夹层动脉瘤，超声科一些超生报告，比如内出血的超生报告，再加上心电图的一些特意情况，都应当被纳入到“危机值”的范畴中去。6.1制定“危机值”报告制度。“危机值”不一定鉴于检验科室，316、2“危急值”具体项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。6、2“危急值”具体项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有326、3当接获口头或者电话通知的患者危机值或其他重要的检验结果时，接获者应该规范完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。因为是危机值，所以这个报告是要用最快速的方式，比如口头或者电话方式来通知，在做出这样的通知时，为了避免在这个信息传递过程中可能产生的差误，相关的记录是必要的。6、3当接获口头或者电话通知的患者危机值或其他重要的检验结果33这个记录必须要完整，谁报告给我，他的姓名，他的电话，检验结果是什么，我的姓名并签字。而且一定在电话中要有一个复述确认的流程。6.4接听电话报告时应用“医院危急值报告登记本”记录。这个记录必须要完整，谁报告给我，他的姓名，他的电话，检验结果34目标七：严格执行建立院内跌倒、坠床评估制度，防范与减少患者跌倒、坠床等

意外事件发生7.1坠床/跌倒的预防和管理7.1.1病人入院时由责任护士完成坠床/跌倒的风险评估，对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、孕妇、行动不便、残疾、年龄大于65岁、曾有跌倒的经历、平衡感失调、肢体功能障碍、意识障碍、身体虚弱者、头晕、睡眠障碍、服用影响意识或活动之药物（如利尿剂、止痛剂、轻泄剂、镇静安眠药、心血管用药）存在高风险患者，均需采取预防措施。目标七：严格执行建立院内跌倒、坠床评估制度，防范与减少患者跌357.1.2当Morse评分达到25-45分（中度凤险)时按标准跌倒措施执行，当Morse评分达到>45分（高度风险）时在标准防跌倒措施的基础上，增加特殊防跌倒措施,并做好记录，进行交接班.根据预防措施的实施情况动态进行防跌倒评估。当Morse评分达到>60分（高度风险）时科室填写跌倒高风险上报表于护理部，并采取防跌倒措施。7.1.2当Morse评分达到25-45分（中度凤险)时按标367.1.3对老年、小儿、躁动、昏迷患者需加床挡并做好健康指导防止发生坠床；对加床无床档的以上患者根据情况调整有床挡的床位，并告知家属配合，防止发生坠床。7.2安全预防措施7.2.1向病人和家属口头教育安全预防措施，并记录。7.2.2病人床头卡中插“预防跌倒”温馨提示牌。7.1.3对老年、小儿、躁动、昏迷患者需加床挡并做好健康指导377.2.3根据需要在各楼层或大厅放置“小心地滑”警示标识，每个护士站放置《住院患者防跌倒十知》宣传牌。7.2.4指导病人走动时穿防滑鞋，病人外出检查、治疗时禁穿拖鞋。7.2.5指导病人起床或久蹲/久坐以及从坐便器起身后站立动作要缓慢，必要时旁人协助；病人能触及床边呼叫铃及必需物品。7.2.3根据需要在各楼层或大厅放置“小心地滑”警示标识，每387.2.6保持病室通道一病房走廊无障碍物，及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等，加强保洁工作。7.2.7有台阶的地面用颜色醒目标识；转弯处有足够照明。7.3病人发生坠床/跌倒后护理措施：7.3.1勿移动/搬动病人，评估损伤部位；7.2.6保持病室通道一病房走廊无障碍物，及时清除地面上的积397.3.2评估生命体征，根据病人情况采取合适的搬运方法、治疗和护理；3.3立即报告医生和护士长；7.3.4护士长在护理管理软件填写意外事件报告表，重大坠床/跌倒事件须立即上报科护士长及护理部.7.3.2评估生命体征，根据病人情况采取合适的搬运方法、治疗40目标八：严格执行院内压疮风险评估与报告制度、工作流程，防范与减少患者压疮发生8.1所有新入、转入患者均需进行压疮评分，当Braden低于12分时需填写压疮危险评估表，每班评分一次并实行相应的预防措施，直到评分大于12分。8.2当病情发生变化或有潜在发生压疮风险时需再次动态评分。8.3一旦病人评分值达危险临界值，要逐一上报，低、中度风险向病区护士长报告，高度风险向科护士长/护理部上报。目标八：严格执行院内压疮风险评估与报告制度、工作流程，防范与418.4建立申报制度：入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,填写压疮发生登记表或难免压疮申报表。8.5压疮的预防：患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到"六勤":勤观察、勤翻身勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。8.4建立申报制度：入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,填42(1)避免局部组织长期受压:①有褥疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突出和支持身体空隙处;(2)避免摩擦力和剪切力的作用。(3)避免局部潮湿等不良刺激。(1)避免局部组织长期受压:①有褥疮危险的患者建立翻身卡,定43(4)促进局部血液循环:①对长期卧床患者，指导家属每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴。(5)改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。(4)促进局部血液循环:①对长期卧床患者，指导家属每日进行全44(6)健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。8.6压疮预防措施的落实，病区或科内组织护理查房，必要时请护理风险与安全管理小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施。压疮预防效果的跟踪。(6)健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护458.7对发生压疮的案例（院外、院内难免压疮)，科内有分析及改进措施。8.8按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。8.7对发生压疮的案例（院外、院内难免压疮)，科内有分析及改46目标九：实行无惩罚报告制度，鼓励护理人员主动报告护理不良事件。9.1实行无惩罚报告鼓励医护人员主动报告医疗安全（不良、意外）事件或潜在的不良护理事件，对隐瞒不报或漏报按相关规定处理。9.2加强重点部门护理安全管理监督，如：急诊科、ICU、产房,手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙、护士压力大，护理安全问题比较突出。目标九：实行无惩罚报告制度，鼓励护理人员主动报告护理不良事件479.3加强重点制度护理安全管理监督，如：查对制度、分级护理制度、交接班制度、抢救制度、医嘱执行制度、急救物品管理制度、护理文书书写制度、消毒隔离制度、病区管理制度等护理核心制度。9.4加强重点环节护理安全管理监督，如：抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的观察与交接、压疮预防与管理、跌倒/坠床预防与管理、消毒隔离、护理文件记录真实客观的落实。9.3加强重点制度护理安全管理监督，如：查对制度、分级护理制489.4.1病人应用任何冷热疗处置时，应有医生开具的医嘱，建立巡视单，按要求时间做好巡视，并有护理记录。向病人及陪护告知相关注意事项等。不可私自让病人使用冷、热疗，防止病人烫伤。9.4.2连续使用传感器者根据年龄等具体情况，定时更换传感器部位，并建立巡视单，要求按时更换部位并及时记录。9.4.1病人应用任何冷热疗处置时，应有医生开具的医嘱，建立499.4.3儿、婴床的护栏保护，防止坠床出现意外。9.4.4地下室台阶处标识明显，防止患者跌入。9.4.5其他任何护理意外事件的预防、告知、处理、上报等同坠床/跌倒的预防和处理。9.5加强重点时段护理安全管理监督，如：中、夜班、双休日、节假日。9.4.3儿、婴床的护栏保护，防止坠床出现意外。509.6加强重点病人护理安全管理监督，如：新入院/转入病人、手术病人、危重病人、疑难病人、特殊治疗病人、老年病人等。9.7加强重点员工护理安全管理监督，如：护士长、护理组长、新毕业护士、新调入护士、进修实习护士等。9.6加强重点病人护理安全管理监督，如：新入院/转入病人、手51目标十：落实护理告知制度，鼓励患者参与保证护理安全活动为什么要鼓励患者主动参与呢？因为没有人比患者本人更关注自己的健康和安全。因此患者本人是一个安全管理的重大的动力所在，应该吸纳患者到这个安全管理体系中，所以有几点是需要注意目标十：落实护理告知制度，鼓励患者参与保证护理安全活动5210.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，助患方对诊疗方案的理解与选择。10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时履行告知制度，做好相应记录10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康5310.3对使用PICC静脉置管以及约束带的患者签署知情同意书，并有护理记录。10.4教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。10.5发现患者有自杀倾向时，及时通知主管医生，同时向上级领导汇报，通知家属要求24小时陪护，做好防护措施，每班重点交接班，观察患者心理动态。10.3对使用PICC静脉置管以及约束带的患者签署知情同意书5410.6发现患者走失，责任护士负责报告主管医生、科主任、护士长及相关部门，查找患者联系方式，尽快联系到患者及家属，积极查找患者去向，在寻找过程中如患者自行返回，立即告知各有关部门，如患者一直未归，双人核对患者物品，登记后妥善保存，记录患者外出全过程。10.6发现患者走失，责任护士负责报告主管医生、科主任、护士55总结由中国医院协会发布的患者安全目标，是大家实施病人安全管理，落实这个理念的最务实，最有效的一些方法。可能有人说，这十条是不是我们也一直在做？是的，大家一直在做。但是这十条中，无论管理上非常成熟，非常先进的医院，还是管理上有待改进的医院，不管是三甲医院，还是一级二级的中小规模的医院，真正能够把这十条患者安全目标，完全理解，并且，完全制度化，流程化，并且已经形成医院文化氛围，实事求是的讲，还少之又少。因此，患者安全目标，在相当一段时间内，将成为我们要努力的方向所在。总结由中国医院协会发布的患者安全目标56谢谢谢谢57各位同仁，大家好！各位同仁，大家好！58如何落实患者安全目标副主任护师王虎兰如何落实患者安全目标59如何落实患者安全目标患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也是医疗卫生领域广泛关注的重要问题，它正在引起世界卫生组织和多国越来越多的重视。落实“患者安全目标”是医院全面质量管理的重要内容之一，从重视治疗疾病到重视治疗病人、从强调医疗安全到强调患者安全，这是医院管理理念的变革，是质量管理的深化，是以病人为中心的具体体现。落实“患者安全目标”对促进医患关系的沟通，构建和谐的医患关系，有着极其重要的作用。不仅如此，增进患者安全还有很明显的经济效益。如何落实患者安全目标患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也60患者十大安全目标目标一：严格执行护理查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行特殊药物的管理和临床给药制度，提升用药安全。目标三:严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通的程序、步骤，做到正确执行医嘱。目标四：落实手术安全核查与风险评估制度与流程，保证手术患者安全。目标五：严格执行护理人员手卫生，落实院感基本要求，预防院内感染发生。患者十大安全目标目标一：严格执行护理查对制度，提高护理人员对61患者十大安全目标目标六：严格执行临床“危急值“报告制度。目标七：严格执行建立院内跌倒、坠床评估制度，防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。目标八：严格执行院内压疮风险评估与报告制度、工作流程，防范与减少患者压疮发生。目标九：实行无惩罚报告制度，鼓励护理人员主动报告护理不良事件。目标十：落实护理告知制度，鼓励患者参与保证护理安全活动。患者十大安全目标目标六：严格执行临床“危急值“报告制度。62实施患者十大安全目标主要措施

目标一：严格执行护理查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性1.1在病人入院时，配戴“腕带”，详细填写腕带中的信息，包括姓名、科室、性别、住院号、床号、年龄、族别，对传染病、药物过敏等特殊患者应在“腕带”与“床头卡”中标识。小儿科、新生儿科可制作卡通式手腕带，保证查对的有效性。实施患者十大安全目标主要措施目标一：严格执行护理查对制度，63如何落实患者安全目标课件64如何落实患者安全目标课件651.3.1对清醒的病人进行查对时，由病人自己报姓名，护理人员查对处置单、腕带、床头卡等信息识别患者身份。1.3.2对昏迷的病人进行查对时，由家属报病人姓名，护理人员查对处置单、腕带、床头卡等信息识别患者身份。1.3.3患儿输液或各种处置等，由家长报患儿姓名、年龄等信息。1.3.1对清醒的病人进行查对时，由病人自己报姓名，护理人员661.3.4输血病人，认真核对输血单信息，并履行谁执行谁签名制度。输血前、输血时必须两人核对签字，配血一次一人一管，输血一次一人一份。1.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，严格执行转科交接登记制度。1.4.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转接1.3.4输血病人，认真核对输血单信息，并履行谁执行谁签名制671.4.2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别，必须严格执行交接流程。1.4.3对无法进行身份确认的无名患者，必须严格执行身份标识的方法和核对流程。1.4.2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无681.4.4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。1.5护理部组织护理质量与安全管理委员会，落实督导，定期召开会议并有记录。1.4.4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人69目标二：严格执行特殊药物的管理和临床给药制度，提升用药安全2.1有健全的高危药物使用制度，并对护士进行相关培训.2.1.1病房里存放高浓度电解质药品（如氯化钾、10%的氯化钠注射液）时，必须单独存放，有明显的“警示标识”。2.1.2细胞毒性药物使用垂直层流生物安全柜配制。目标二：严格执行特殊药物的管理和临床给药制度，提升用药安全702.1.3病人使用化疗药物、强刺激性药物、进行膀胱冲洗、鼻饲等特殊用药或特殊操作，床边应挂有“安全警示”标识牌，并在护理记录中反映用药及处置情况；有防药物外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急预案。2.1.4输液泵多通道或使用三通时注意各药物间的配伍禁忌，化疗药物、输血或血制品、脂肪乳等特殊制品须单独通道输入。2.1.3病人使用化疗药物、强刺激性药物、进行膀胱冲洗、鼻饲712.1.5遵医嘱合理使用抗菌药物，静脉输注的抗菌素现配现用，常规药物的配置应不超过2小时。2.1.6各种抗生素使用72小时或更换批号，需再次使用时，重新用原液进行皮内试验。2.2有高敏体质患者治疗风险评估及安全防范预案及流程。2.1.5遵医嘱合理使用抗菌药物，静脉输注的抗菌素现配现用，722.3配置高价贵重药品时，需两人核对并签字确认。必须两人核对的治疗和护理的内容包括：本科室相对贵重的药物、化疗药物、毒麻药品、高浓度药物，如遇单人值班时段与值班医生共同核对，如高危药品领取时要有高危药品领取本，其领取数目要与高危药品使用本相吻合。双人签字复核。2.3配置高价贵重药品时，需两人核对并签字确认。必须两人核对732.4对特殊口服药物监督病人服药到口，对特殊静点药物观察记录用药过程，确保给药安全。2.5包装相似、药名相似、一品多规或多剂型的药物要分开存放，且有明晰的警示标识。如：血塞通，血栓通。2.4对特殊口服药物监督病人服药到口，对特殊静点药物观察记录74目标三：严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通的程序、步骤，做到正确执行医嘱

3、1在通常的诊疗活动中医务人员之间进行有效的沟通，做到正确执行医嘱，不要使用口头或者电话通知的医嘱，所有的医嘱，无论是医嘱本，还是电子医嘱系统，通常诊疗活动，是不允许使用口头或者电话通知医嘱，这个应该形成标准。目标三：严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通的程序、步骤，做753.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下可执行医师下达的口头医嘱，对医师下达的口头临时医嘱，（不包括长期医嘱）执行护士需向医生重述，经二人核对准确无误后再执行，并保留使用过的空安瓿，医师要及时补记医嘱后，方可弃去，并及时补记抢救记录。3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下可执行医师下达76目标四：落实手术安全核查与风险评估制度与流程，保证手术患者安全4.1手术病人交接严格执行手术病人交接单，面对面交接，记录清楚。4.2严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，按医务科要求执行。手术安全核对流程如下：第一步：对称部位手术的体表标记在手术前一天完成。记号笔在手术部位做标记。目标四：落实手术安全核查与风险评估制度与流程，保证手术患者安77第二步：手术当日到科室接患者，手术室接患者护士与病房护士共同确认患者身份；病房护士念腕带，手术室人员核对手术信息单。第三步：接患者进手术间，接患者护士与麻醉师共同确认患者身份，接送护士念腕带，麻醉师核对病历信息。第二步：手术当日到科室接患者，手术室接患者护士与病房护士共同78第四步：患者麻醉实施前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、知情同意、手术部位与标记等，由手术医师按《手术安全核查表》提问并填表，巡回护士念腕带，麻醉医师核对病历。第四步：患者麻醉实施前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者79第五步：手术开始前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位与标记、手术方式、手术体位及风险预警等，麻醉医师按《手术安全核查表》提问并填表，巡回护士看腕带，手术医师和麻醉医师分别陈述。第五步：手术开始前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份80第六步：准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师及巡回护士共同遵循“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。第七步：患者离开手术室前（结束)，手术医师、麻醉医师及护士共同确认第六步：准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师及巡回护士共同遵循81巡回护士按《手术安全核查表》提问并填表，手术医师陈述、麻醉医师陈述。第八步：手术医师、麻醉医师、器械护士共同确认《手术安全核查表》填写完毕并签名。巡回护士按《手术安全核查表》提问并填表，手术医师陈述、麻醉医82目标五：严格执行护理人员手卫生，落实院感基本要求，预防院内感染发生5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。重症监护病房、新生儿室、血透室等院感重点科室需配备一定量的洗手池、干手器、患者床头配备速干手消毒剂；普通病房需配备一般的速干手消毒剂，便于连续操作时手部消毒使用。目标五：严格执行护理人员手卫生，落实院感基本要求，预防院内感835.2医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。5.2.1对病人处置时手卫生的具体要求；操作前后均要消毒手部；每位病人操作要求从清洁操作到污染操作。5.2.2病人入院时及住院期间，做好手卫生宣传工作，每个洗手池旁配有洗手示意图，病区内有对病人及陪护的手卫生宣传栏。5.2医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，845.2.3各个监护室每床位之间、各病区治疗室治疗台上、治疗车上、重点病区走廊根据院感办要求均放置有速干手消毒剂，提高护理人员手消毒依从性。5.3使用合格的无菌医疗器械。5.4对有创操作的环境消毒遵循的医院感染控制的基本要求，加强急诊科、重症医学科、新生儿室、儿科、血透室、手术科室、手术室、产房、消毒中心供应室等重点科室管理。5.2.3各个监护室每床位之间、各病区治疗室治疗台上、治疗车855.5遵循的医院感染控制的基本要求处置手术后的废弃物。5.6高度重视上呼吸道感染和腹泻等疾病流行时，及时上报，并严格按照院内感染控制有关制度，做好护理工作以及病人和陪护的知识宣传和预防措施，规范流程，减少感染扩散。5.7全院护理人员每年至少参加一次由医院感染控制办公室组织的院内感染培训，并有学习记录。5.5遵循的医院感染控制的基本要求处置手术后的废弃物。86目标六：严格执行临床“危急值”报告

制度在这个目标中，要求任何一个医疗机构，都一定要制定出适合本单位的“危急值”报告制。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。在这种情况下，如果这个检验报告，或者报告，还按照标准流程发布的话，那么可能要耽误时间，而耽误掉的时间将使病人丧失重要的治疗机会。目标六：严格执行临床“危急值”报告

制度在这个目标中，要求任876.1制定“危机值”报告制度。“危机值”不一定鉴于检验科室，而不是只有这种检验科做出的这些化验数值才是“危机值”，放射科的图片上一些表现，比如，夹层动脉瘤，超声科一些超生报告，比如内出血的超生报告，再加上心电图的一些特意情况，都应当被纳入到“危机值”的范畴中去。6.1制定“危机值”报告制度。“危机值”不一定鉴于检验科室，886、2“危急值”具体项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。6、2“危急值”具体项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有896、3当接获口头或者电话通知的患者危机值或其他重要的检验结果时，接获者应该规范完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。因为是危机值，所以这个报告是要用最快速的方式，比如口头或者电话方式来通知，在做出这样的通知时，为了避免在这个信息传递过程中可能产生的差误，相关的记录是必要的。6、3当接获口头或者电话通知的患者危机值或其他重要的检验结果90这个记录必须要完整，谁报告给我，他的姓名，他的电话，检验结果是什么，我的姓名并签字。而且一定在电话中要有一个复述确认的流程。6.4接听电话报告时应用“医院危急值报告登记本”记录。这个记录必须要完整，谁报告给我，他的姓名，他的电话，检验结果91目标七：严格执行建立院内跌倒、坠床评估制度，防范与减少患者跌倒、坠床等

意外事件发生7.1坠床/跌倒的预防和管理7.1.1病人入院时由责任护士完成坠床/跌倒的风险评估，对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、孕妇、行动不便、残疾、年龄大于65岁、曾有跌倒的经历、平衡感失调、肢体功能障碍、意识障碍、身体虚弱者、头晕、睡眠障碍、服用影响意识或活动之药物（如利尿剂、止痛剂、轻泄剂、镇静安眠药、心血管用药）存在高风险患者，均需采取预防措施。目标七：严格执行建立院内跌倒、坠床评估制度，防范与减少患者跌927.1.2当Morse评分达到25-45分（中度凤险)时按标准跌倒措施执行，当Morse评分达到>45分（高度风险）时在标准防跌倒措施的基础上，增加特殊防跌倒措施,并做好记录，进行交接班.根据预防措施的实施情况动态进行防跌倒评估。当Morse评分达到>60分（高度风险）时科室填写跌倒高风险上报表于护理部，并采取防跌倒措施。7.1.2当Morse评分达到25-45分（中度凤险)时按标937.1.3对老年、小儿、躁动、昏迷患者需加床挡并做好健康指导防止发生坠床；对加床无床档的以上患者根据情况调整有床挡的床位，并告知家属配合，防止发生坠床。7.2安全预防措施7.2.1向病人和家属口头教育安全预防措施，并记录。7.2.2病人床头卡中插“预防跌倒”温馨提示牌。7.1.3对老年、小儿、躁动、昏迷患者需加床挡并做好健康指导947.2.3根据需要在各楼层或大厅放置“小心地滑”警示标识，每个护士站放置《住院患者防跌倒十知》宣传牌。7.2.4指导病人走动时穿防滑鞋，病人外出检查、治疗时禁穿拖鞋。7.2.5指导病人起床或久蹲/久坐以及从坐便器起身后站立动作要缓慢，必要时旁人协助；病人能触及床边呼叫铃及必需物品。7.2.3根据需要在各楼层或大厅放置“小心地滑”警示标识，每957.2.6保持病室通道一病房走廊无障碍物，及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等，加强保洁工作。7.2.7有台阶的地面用颜色醒目标识；转弯处有足够照明。7.3病人发生坠床/跌倒后护理措施：7.3.1勿移动/搬动病人，评估损伤部位；7.2.6保持病室通道一病房走廊无障碍物，及时清除地面上的积967.3.2评估生命体征，根据病人情况采取合适的搬运方法、治疗和护理；3.3立即报告医生和护士长；7.3.4护士长在护理管理软件填写意外事件报告表，重大坠床/跌倒事件须立即上报科护士长及护理部.7.3.2评估生命体征，根据病人情况采取合适的搬运方法、治疗97目标八：严格执行院内压疮风险评估与报告制度、工作流程，防范与减少患者压疮发生8.1所有新入、转入患者均需进行压疮评分，当Braden低于12分时需填写压疮危险评估表，每班评分一次并实行相应的预防措施，直到评分大于12分。8.2当病情发生变化或有潜在发生压疮风险时需再次动态评分。8.3一旦病人评分值达危险临界值，要逐一上报，低、中度风险向病区护士长报告，高度风险向科护士长/护理部上报。目标八：严格执行院内压疮风险评估与报告制度、工作流程，防范与988.4建立申报制度：入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,填写压疮发生登记表或难免压疮申报表。8.5压疮的预防：患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到"六勤":勤观察、勤翻身勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。8.4建立申报制度：入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,填99(1)避免局部组织长期受压:①有褥疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突出和支持身体空隙处;(2)避免摩擦力和剪切力的作用。(3)避免局部潮湿等不良刺激。(1)避免局部组织长期受压:①有褥疮危险的患者建立翻身卡,定100(4)促进局部血液循环:①对长期卧床患者，指导家属每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴。(5)改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。(4)促进局部血液循环:①对长期卧床患者，指导家属每日进行全101(6)健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。8.6压疮预防措施的落实，病区或科内组织护理查房，必要时请护理风险与安全管理小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施。压疮预防效果的跟踪。(6)健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护1028.7对发生压疮的案例（院外、院内难免压疮)，科内有分析及改进措施。8.8按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。8.7对发生压疮的案例（院外、院内难免压疮)，科内有分析及改103目标九：实行无惩罚报告制度，鼓励护