距骨软骨损伤

周鑫2020.04距骨软骨损伤的诊疗策略目录ABCD概述病因病理诊断治疗节因此命名概述其它术语:In1738,Monroedescribedthepresenceofaforeignbody(游离体）in1888,Konigosteochondritisdissecans（剥脱性骨软骨炎）（Osteochondritisdissecans）In1932,inFrance,Renduafragmentaryintra-articularfracture（关节内骨折）（Transchondralfracture）软骨损伤(Chondrallesion)骨软骨损伤(Osteochondrallesion)距骨骨软骨损伤（Osteochondrallesionsofthetalus，OLT)：局灶性关节软骨损伤/缺损伴下方的骨水肿、骨折和/或囊肿形成。节因此命名概述超过半数踝关节扭伤及73%的踝部骨折会有OL。比较困难的临床问题。概述目前的治疗主要是修复及重建技术，但都缺乏长期随访。没有共识及治疗指南。病因病理创伤先天因素韧带松弛自发性坏死类固醇治疗栓塞性疾病和内分泌异常诊断疼痛活动受限踝关节损伤4-5周后出现肿胀或打软腿绞锁分型损伤深度分级分型BerntandHartyclassification1959基于X线检查分期:Ⅰ期:小片状软骨下骨压缩；Ⅱ期:骨软骨碎片部分撕脱；Ⅲ期:骨软骨碎片完全撕脱,但无移位；Ⅳ期:骨软骨碎片完全撕脱,且移位。分型FerkelandSgaglione

CT分型I期:关节软骨面完好伴下方囊性损伤IIA期:囊性损伤与关节面相通IIB期:软骨破坏形成碎片III期:无移位的碎片下透亮带IV期:碎片移位分型HeppleMRI分型I期:仅有关节软骨损伤IIA期:软骨损伤伴骨折/骨水肿(瓣状,急性)IIB期:软骨损伤伴骨折和骨水肿(慢性)III期:分离，未移位的骨碎片IV期:碎片移位，未覆盖软骨下骨V期:软骨下囊肿形成分型Ferkel/Cheng

关节镜分度I期:仅有关节软骨损伤IIA期:软骨损伤伴骨折/骨水肿(瓣状,急性)IIB期:软骨损伤伴骨折和骨水肿(慢性)III期:分离，未移位的骨碎片IV期:碎片移位，未覆盖软骨下骨V期:软骨下囊肿形成分型9区系统中，距骨中间带是最常见损伤部位，运动员4区损伤更为常见。FootAnkleInt.2007Feb,28(2):154-61.AmJSportsMed.201912,47(14):3429-3435.分型大小A.小(面积<1.5cm2or最大直径<15mm)B.大(面积>1.5cm2or最大直径>15mm)深度A.软骨B.软骨/软骨下骨C.软骨下骨D.囊肿（

(>5mm深）稳定性A.稳定B.不稳定是否移位A.移位B.没有移位位置A.内侧(前、中、或后)B.外侧（前、中、或后)C.中央(前、中、或后)距骨软骨损伤评价HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜分型不同诊断方法的比较HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜VerhagenRA.JBoneJointSurgBr.2005HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗保守治疗方法制动、免负重6周，NSAIDs6周后逐渐开始负重和理疗指征：针对I和II型损伤HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗手术治疗治疗目标恢复距骨顶关节面完整性使关节负重应力正常分布防止关节软骨退行性改变

HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗手术方式重建稳定技术病灶清理原位修复固定微骨折技术组织移植：自体/异体骨软骨移植，骨膜/骨移植细胞移植：自体/异体软骨细胞移植自体骨髓移植骨膜覆盖技术基质相关技术……HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗手术策略I去除游离体，加或不加刺激纤维软骨生成(微骨折、病灶刮除、打磨、跨关节钻孔)II保留距骨顶软骨，通过逆行钻孔、植骨或者内固定III刺激透明软骨形成，通过自体骨软骨移植物、异体骨软骨移植或自体软骨细胞HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗原位复位固定最佳指征：OCD较大，软骨骨片正常通常用于急性骨软骨损伤对于病灶边界已硬化的慢性骨软骨损伤，通常会修复失败通常采用埋头螺钉，克氏针或者可吸收钉固定.HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗逆行骨移植Takao等关节镜下逆行植入柱状松质骨块ArthrexOATSTakaoM.AmJSportsMed.2010HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗微骨折SandroGianninietal.JBJS,2005;87:28-41.手术指征病灶直径小于15mm，低于50岁Hepple’s分期：II-IV期手术技术HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗微骨折优势手术简单，花费低低侵入低并发症发生率缺点指征局限只有纤维软骨，无透明软骨损伤面积小，结果好；年龄和创伤对最后结局无影响,优良率为72-89%HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗马赛克自体软骨移植手术指征主要针对大的囊性的OCLs手术技术从同侧膝非受力部位获取一个或者多个柱状骨软骨移植物植入距骨缺损部位HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗优势损伤部位由透明软骨覆盖不需要分2阶段手术缺点存在移植物供区人为损伤移植物与损伤部位曲率不匹配移植物软骨界面自发愈合能力差距骨显露大多需要行截骨手术体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗自体带骨膜骨移植手术指征主要针对较大的、囊性的骨软骨损伤手术技术移植带骨膜骨移植物移植物来源于髂棘或者胫骨远端内侧源于髂棘优势移植物带骨膜，多项研究表明骨膜在关节中能化生成软骨减少了移植物提供区疼痛.该术式能避免修复软骨与软骨下骨的分层不足切口在髂棘，需要做2个切口源于胫骨远端内侧优势获取和移植移植物在同一个手术视野，减少了切口数量移植物表面较来源于髂棘的移植物更光滑骨膜-骨移植物连接紧密，不易分离自体带骨膜骨移植花费少，移植物准备更简单劣势取材部位局限，可能影响早期负重HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗自体软骨细胞移植(ACI)指征:非囊性骨软骨损伤手术技术自体软骨获取、细胞培养细胞移植骨膜覆盖技术（P-ACI）基质相关技术（M-ACI）SandroGiannini,etal.JBoneJointSurgAm2005;87:28-41.优势来源自体，排斥率低类似透明软骨修复缺点手术分2期完成，花费较高存在细胞去分化和细胞渗漏的可能性细胞在缺损部位分布不均，分层和骨膜肥大体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗自体松质骨移植联合基质诱导成软骨手术指征：主要针对V型骨软骨损伤手术技术：将自体松质骨（髂棘或胫骨远端）植入缺损部位，表面覆盖基质膜HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗距骨后结节和距后三角骨来源的软骨细胞，从漂浮、游离的软骨提取的软骨细胞有活力。最近从人滑液中分离鉴定了MSC，可用于ACI或者MACI细胞来源CorreiaSI.JEngRegenMed.2015;KimYS.AmJSportsMed.2015;KreulenC.FootAnkleInt.2014.其他自体细胞来源体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗异体骨软骨细胞移植手术指征主要针对较大的、囊性的骨软骨损伤手术技术根据损伤部位的大小、深度和曲率获取移植物在新鲜的异体移植物中软骨细胞的活力随着时间逐渐降低优势移植物的大小与损伤部位的大小更加匹配移植物的深度、曲率方向与距骨损伤部位更加匹配缺点移植物准备技术要求高，花费高，活力有限可能存在疾病传播的风险体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗异体青少年颗粒软骨移植物优势DeNovoNT移植物软骨细胞增殖能力强已产品化，移植物准备简单；手术无需分2期进行缺点理论上存在免疫排斥反应和疾病传播的风险通常从小于2岁的儿童获取，最多不能超过13岁

手术指征

当一线手术治疗（关节镜下清理和微骨折）不能缓解症状手术技术体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗金属植入物仅手术方式介绍，尚无近期和远期临床疗效的研究报告手术指征针对直径（>20mm）的内侧距骨顶骨软骨损伤手术技术VanBergenCJ.KneeSurgSportsTraumatol.Arthrosc2011.HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜治疗不同手术疗效比较HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜软骨成形术

VS.

微骨折

VS.

自体骨软骨移植术Alberto随机对照比较软骨成形术、微骨折和自体骨软骨移植术Ferkel分期：2b，3和4期软骨成形术：17例微骨折：10例自体骨软骨移植：12例平均随访时间53月（24月-119月）三种手术方式临床效果无统计学差异软骨成形术和微骨折术后24小时疼痛程度显著低于自体骨软骨移植AlbertoGobbi.Arthroscopy.2006HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜自体骨软骨移植

VS.异体骨软骨移植AhmadJ比较自体和异体骨软骨移植治疗距骨顶骨软骨损伤保守治疗无效，OLT>1.5cm2自体骨软骨移植：20例异体骨软骨移植：20例自体骨软骨移植：12例两种手术方式临床效果无统计学差异异体骨软骨移植愈合率较差.AhmadJ.FootAnkleInt.2015HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜自体骨软骨移植单支骨软骨柱VS.双支软骨柱5年的随访发现双柱的临床和影像学评分并不优于单柱移植HaleemAM.AmJSportsMed.2014

HPX：病史、查体、正侧位X线；MX：踝穴位

；MDCT：螺旋CT；DA：关节镜微骨折/骨髓刺激远期疗效如何202例踝关节平均随访13.9年，采用Cox比例风险回归模型和对数秩检验评价翻修手术的预后因素：BMS疗效令人满意。手术的成功可能取决于患者的病变大小和体重指数。翻修手术相关的重要预后因素是病变的大小（术前磁共振成像测量≥150mm2）和肥胖症（体重指数≥25）。ParkJH.AmJSportsMed.2021