胸痛的临床讨论课件

回归基础，思考临床1回归基础，思考临床1病史摘要患者男性，73岁，教师。主诉：反复胸痛4年余，加重2小时。2病史摘要患者男性，73岁，教师。2

患者于近4年始在活动后出现心前区闷痛，持续几分钟至十几分钟，休息及服用丹参滴丸后缓解，每月发作一至两次，未行正规治疗。2小时前于冲凉后再发胸痛，程度较前加重，伴右下颌及后背部痛，休息及服丹参滴丸后不能缓解，遂来我院急诊，发现BP100/59mmHg，HR48次/分，心电图示“窦性心动过缓”，予以阿托品，心率无增加。现病史3患者于近4年始在活动后出现心前区闷痛，持续几分钟至十几分有高血压病8年，血压最高达160/100mmHg,一直服用尼群地平，平时血压波动在140/90mmHg有吸烟史近30年，每日20-30支否认糖尿病史既往史4既往史4T36.5℃,P49次/分,R18次/分,BP98/60mmHg颈静脉无充盈。两肺闻及散在少量干湿罗音。心界向左下扩大，心尖搏动呈抬举性，位于第六肋间左腋前线，向左下移位，HR49次/分，律齐，主动脉瓣区闻及3/6级吹风样舒张期杂音。腹微隆，软无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧上臂血压对称，为98/60mmHg，双侧踝部血压为110/70mmHg体格检查5T36.5℃,P49次/分,R18次/分,辅助检查

（ECG)6辅助检查

（ECG)6辅助检查心肌酶胸痛2hCK-MB、cTnI、肌红蛋白均正常7辅助检查心肌酶7Q1、初步诊断8Q1、初步诊断8Q2、有助于诊断的床边主要辅助检查有哪些？9Q2、有助于诊断的床边主要辅助检查有哪些？9床边的主要辅助检查心电图的动态变化心肌酶谱的动态变化BNPD-二聚体血、尿淀粉酶常规生化检查X线胸片心脏超声多普勒肝胆脾胰超声10床边的主要辅助检查心电图的动态变化10Q3:解读ECG结果11Q3:解读ECG结果11Q3：心电图结果窦性心动过缓（54次/分

）Ⅲ导联病理性Q波Ⅰ和aVL导联T波低平倒置V5、V6T波低平12Q3：心电图结果窦性心动过缓（54次/分）12Q4:解读胸片13Q4:解读胸片13Q4胸片检查结果心影增大，心胸比65%心影呈靴形主动脉弓扭曲肺纹理稍粗14Q4胸片检查结果心影增大，心胸比65%14其他检查结果ECG:无动态变化心肌酶：CK-MB、cTnI、肌红蛋白无明显动态变化心脏超声：主动脉（38mm），室间隔（17mm），左房（34mm），主动脉瓣关闭不全（中度），左心室（58mm），LVEF：45%，左室舒张功能减退，心包少量积液肝、胆囊、脾、胰腺：未见异常15其他检查结果ECG:无动态变化15Glu4.49mmol/L

，TC5.6mmol/L,TG

2.8mmol/LHDL-C1.43mmol/L,LDL-C2.57mmol/L肝功能和尿常规正常肾功能：Cr:121mmol/L血常规:104g/L,余正常实验室指标16Glu4.49mmol/L，TC5.6mmol/LQ5：目前处理原则？17Q5：目前处理原则？17Q5：目前处理原则？监护生命体征

维持生命体征稳定

绝对卧床，强效止痛

进一步检查：胸部CT/冠状动脉CTA18Q5：目前处理原则？监护生命体征

维持生命体征稳定

Q6：解读CT结果19Q6：解读CT结果19Q6：解读CT结果20Q6：解读CT结果20（1）主动脉夹层（DeBakeyI型）：主动脉全程及头臂干、右颈总动脉、右锁骨下动脉、左颈总动脉及左肾动脉、腹腔干、双侧髂总动脉广泛受累，（2）主动脉型心，少量心包积液（或积血）（3）双肺炎症，双侧胸膜增厚、粘连并少量胸水Q6：胸部CT结果21（1）主动脉夹层（DeBakeyI型）：主动脉全程及头臂干诊断

1.急性主动脉夹层（DeBakeyI型）

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛，左室增大，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过缓，心功能Ⅱ级

3.高血压病（2级，极高危）

肾功能不全(氮质血症期）4.混合型高脂血症5.双侧肺炎22诊断1.急性主动脉夹层（DeBakeyI型）Q7、急性胸痛应考虑哪些疾病？即急性胸痛的鉴别诊断（请列出至少10个疾病名称）23Q7、急性胸痛应考虑哪些疾病？即急性胸痛的鉴别诊断（请列出至胸壁：肋间神经炎胸膜及肺：气胸、胸膜炎、肺动脉栓塞食管源性胸痛：贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃食管反流性疾病心血管：冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、心瓣膜病、主动脉夹层、急性心包炎、主动脉窦瘤破裂急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症急性胸痛病因24胸壁：肋间神经炎急性胸痛病因24Q8、主动脉夹层的分型？25Q8、主动脉夹层的分型？25Q9、主动脉夹层的分型DeBakey分型：Ⅰ型：Ⅱ型Ⅲ型Stanford分型：A型：B型：26Q9、主动脉夹层的分型DeBakey分型：26 Q10.主动脉夹层的病因和诱因？27 Q10.主动脉夹层的病因和诱因？27病因：大多数基本病因不清遗传和代谢异常导致主动脉中层囊样退行性变

结缔组织病诱因：

高血压动脉粥样硬化增龄 Q10.主动脉夹层的病因和诱因28病因： Q10.主动脉夹层的病因和诱因28Q11、你认为最适合该病人的治疗方案是什么？29Q11、你认为最适合该病人的治疗方案是什么？29急性期初步处理

(1)监护：包括心电图、血压、中心静脉压、呼吸、尿量、神志状态、外周脉搏强度变化的检测（2）绝对卧床，强效镇静止痛

(2)药物控制血压和心率:SBP在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分。若无禁忌，一般首选硝普钠联合B阻滞剂，降低血压、心肌收缩和减缓左室收缩速度治疗方案30急性期初步处理治疗方案30外科手术治疗主动脉弓置换术若主动脉受累，视具体情况选择主动脉瓣成形或主动脉瓣置换右冠状动脉搭桥介入治疗治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。治疗方案31外科手术治疗治疗方案31谢谢大家！32谢谢大家！32回归基础，思考临床33回归基础，思考临床1病史摘要患者男性，73岁，教师。主诉：反复胸痛4年余，加重2小时。34病史摘要患者男性，73岁，教师。2

患者于近4年始在活动后出现心前区闷痛，持续几分钟至十几分钟，休息及服用丹参滴丸后缓解，每月发作一至两次，未行正规治疗。2小时前于冲凉后再发胸痛，程度较前加重，伴右下颌及后背部痛，休息及服丹参滴丸后不能缓解，遂来我院急诊，发现BP100/59mmHg，HR48次/分，心电图示“窦性心动过缓”，予以阿托品，心率无增加。现病史35患者于近4年始在活动后出现心前区闷痛，持续几分钟至十几分有高血压病8年，血压最高达160/100mmHg,一直服用尼群地平，平时血压波动在140/90mmHg有吸烟史近30年，每日20-30支否认糖尿病史既往史36既往史4T36.5℃,P49次/分,R18次/分,BP98/60mmHg颈静脉无充盈。两肺闻及散在少量干湿罗音。心界向左下扩大，心尖搏动呈抬举性，位于第六肋间左腋前线，向左下移位，HR49次/分，律齐，主动脉瓣区闻及3/6级吹风样舒张期杂音。腹微隆，软无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧上臂血压对称，为98/60mmHg，双侧踝部血压为110/70mmHg体格检查37T36.5℃,P49次/分,R18次/分,辅助检查

（ECG)38辅助检查

（ECG)6辅助检查心肌酶胸痛2hCK-MB、cTnI、肌红蛋白均正常39辅助检查心肌酶7Q1、初步诊断40Q1、初步诊断8Q2、有助于诊断的床边主要辅助检查有哪些？41Q2、有助于诊断的床边主要辅助检查有哪些？9床边的主要辅助检查心电图的动态变化心肌酶谱的动态变化BNPD-二聚体血、尿淀粉酶常规生化检查X线胸片心脏超声多普勒肝胆脾胰超声42床边的主要辅助检查心电图的动态变化10Q3:解读ECG结果43Q3:解读ECG结果11Q3：心电图结果窦性心动过缓（54次/分

）Ⅲ导联病理性Q波Ⅰ和aVL导联T波低平倒置V5、V6T波低平44Q3：心电图结果窦性心动过缓（54次/分）12Q4:解读胸片45Q4:解读胸片13Q4胸片检查结果心影增大，心胸比65%心影呈靴形主动脉弓扭曲肺纹理稍粗46Q4胸片检查结果心影增大，心胸比65%14其他检查结果ECG:无动态变化心肌酶：CK-MB、cTnI、肌红蛋白无明显动态变化心脏超声：主动脉（38mm），室间隔（17mm），左房（34mm），主动脉瓣关闭不全（中度），左心室（58mm），LVEF：45%，左室舒张功能减退，心包少量积液肝、胆囊、脾、胰腺：未见异常47其他检查结果ECG:无动态变化15Glu4.49mmol/L

，TC5.6mmol/L,TG

2.8mmol/LHDL-C1.43mmol/L,LDL-C2.57mmol/L肝功能和尿常规正常肾功能：Cr:121mmol/L血常规:104g/L,余正常实验室指标48Glu4.49mmol/L，TC5.6mmol/LQ5：目前处理原则？49Q5：目前处理原则？17Q5：目前处理原则？监护生命体征

维持生命体征稳定

绝对卧床，强效止痛

进一步检查：胸部CT/冠状动脉CTA50Q5：目前处理原则？监护生命体征

维持生命体征稳定

Q6：解读CT结果51Q6：解读CT结果19Q6：解读CT结果52Q6：解读CT结果20（1）主动脉夹层（DeBakeyI型）：主动脉全程及头臂干、右颈总动脉、右锁骨下动脉、左颈总动脉及左肾动脉、腹腔干、双侧髂总动脉广泛受累，（2）主动脉型心，少量心包积液（或积血）（3）双肺炎症，双侧胸膜增厚、粘连并少量胸水Q6：胸部CT结果53（1）主动脉夹层（DeBakeyI型）：主动脉全程及头臂干诊断

1.急性主动脉夹层（DeBakeyI型）

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛，左室增大，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过缓，心功能Ⅱ级

3.高血压病（2级，极高危）

肾功能不全(氮质血症期）4.混合型高脂血症5.双侧肺炎54诊断1.急性主动脉夹层（DeBakeyI型）Q7、急性胸痛应考虑哪些疾病？即急性胸痛的鉴别诊断（请列出至少10个疾病名称）55Q7、急性胸痛应考虑哪些疾病？即急性胸痛的鉴别诊断（请列出至胸壁：肋间神经炎胸膜及肺：气胸、胸膜炎、肺动脉栓塞食管源性胸痛：贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃食管反流性疾病心血管：冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、心瓣膜病、主动脉夹层、急性心包炎、主动脉窦瘤破裂急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症急性胸痛病因56胸壁：肋间神经炎急性胸痛病因24Q8、主动脉夹层的分型？57Q8、主动脉夹层的分型？25Q9、主动脉夹层的分型DeBakey分型：Ⅰ型：Ⅱ型Ⅲ型Stanford分型：A型：B型：58Q9、主动脉夹层的分型DeBakey分型：26 Q10.主动脉夹层的病因和诱因？59 Q10.主动脉夹层的病因和诱因？27病因：大多数基本病因不清遗传和代谢异常导致主动脉中层囊样退行性变

结缔组织病诱因：

高血压动脉粥样硬化增龄 Q10.主动脉夹层的病因和诱因60病因： Q10.主动脉夹层的病因和诱因28Q11、你认为最适合该病人的治疗方案是什么？61Q11、你认为最适合该病人的治疗方案是什么？29急性期初步处理

(1)监护：包括心电图、血压、中心