糖尿病的运动处方

写在课前的话在糖尿病的康复中，运动与饮食、药物必须密切配合使用，才能达到良好效果。运动对糖尿病的作用是：运动能使肌肉在血浆胰岛素浓度降低的情况下，加强对葡萄糖和游离脂肪酸的摄取和利用。运动促进脂肪的利用，减轻肥胖，提高肌细胞对胰岛素的敏感性，便于糖的利用，纠正胰岛素相对不足带来的糖代谢紊乱。一、运动对于糖尿病的作用法国思想家伏尔泰说过：“生命在于运动。”可见运动对生命的重要性。运动只有在科学的指导下，才能够达到防病健身的作用。运动对糖尿病患者的作用包括：第一，运动可以减轻体重，有利于防治糖尿病的并发症。第二，可以使肌肉和组织对糖的利用率增加，从而降低血糖，降低药或胰岛素的用量。第三，运动可以增加心肺功能，提高运动耐力，防止骨质疏松。第四，运动可以提高生活质量。二、体内的糖代谢体内的葡萄糖在有氧氧化的作用下，排放出二氧化碳和水，释放能量。一部分糖可以合成肌糖元、肝糖元，多余的葡萄糖转变成脂肪和某些氨基酸储存起来。但是我们要注意到肌细胞中没有葡萄糖6-磷酸酶。因此，肌糖元不能分解成葡萄糖，只能通过糖酵解的途径来提供能量。如下图。三、运动处方运动处方最早是美国生理学家卡波维奇在20世纪50年代提出的。1969年世界卫生组织开始在国际正式使用运动处方的术语。运动处方的完整定义是，康复医师或体疗师，对从事体育锻炼者或者病人，根据医学检查的资料（包括运动试验和体力测验），按其健康、体力以及心血管功能状态，用处方的形式规定了运动的形式、强度、时间、频率及注意事项。运动处方是指导人们有目的、有计划和科学锻炼的一种方法。从这个概念中可以看出，运动处方包括运动的方式、强度、时间、频率及注意事项这几方面的内容。四、运动处方的组成（一）运动方式运动方式包括两种，一种是有氧运动，一种是无氧运动。有氧运动是指运动过程中主要以有氧氧化系统供给能量的运动。如步行、慢跑、自行车、游泳、拳操等。无氧运动是指运动过程中主要以无氧代谢（磷酸原系统和乳酸能系统）供给能量的运动，如短跑和举重。人体内一共有三个功能系统，第一是磷酸盐系统，第二是酵解能系统，第三是氧化能系统。由于他们作用的底物和可提供的运动时间不同，因此在日常生活中必须了解人体的三个能源系统，才能指导我们如何去做运动。如酵解能系统，酵解的是肌糖元，可提供的运动时间是2～3分钟，代谢产物是乳酸。因此，做运动后，尤其是大量运动后，感觉到肌肉酸痛，主要是乳酸堆积造成的。详见表1。表1人体的三个能源系统根据上面的表格，我们可以看出，运动的开始阶段主要是由磷酸盐和肌糖元的酵解系统来提供能量。15分钟后，人体开始利用肝糖元以及糖异生形成的糖。30分钟后，脂肪酸成为主要能源系统。磷酸盐系统可供运动的时间小于10秒。（二）运动强度运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。运动强度过低只能起到安慰作用，过大，无氧代谢的程度会增加，治疗作用也降低。在临床当中常用的指标是代谢当量、最大摄氧量、主观劳累计分和气短指数以及心率。前两个指标必须通过设备来检测，但是后三个指标都是主观的指标，在临床上也比较常用。如主观劳累计分，就是把不同的劳累感觉赋予不同的分值，最后把主观的感受变成量化的数值，这样就比较容易比较。比如中等用力时，我们感觉到稍微累一点，赋予的分值是12～13分（详见下表）。气短指数，主要用来评价一些有合并症的患者，比如心肺功能障碍的患者，用气短指数来作为运动强度的指标是比较合适的。最常用的一个指标是心率。表2运动强度评价表运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。那么在临床上如何从心率来判断运动强度？研究表明，运动强度的大小与心率的快慢是呈正比的。这里面涉及到几个概念：1.最高心率。最高心率是运动当中允许达到的最高心率。可以通过运动平板试验来获得。2.靶心率，是指能获得较好运动效果，并能确保安全的运动心率。一般把最高心率的60%～80%作为靶心率。因此，我们又把靶心率叫做最适宜运动心率。没有条件作运动试验的，我们可以通过下列公式获得，比如最高心率=220-年龄。靶心率主要有四个算法。第一是最高心率的60%～80%。比如一个50岁的人，靶心率的范围是102～136次/分钟。第二种算法是用170或180-年龄。病人在50岁以上，如果有一些合并症，就用170-年龄；如果没有什么合并症就用180-年龄。第三是靶心率＝RPE×10，也就是用劳累计分×10。比如劳累计分是12～13分，那么×10以后就是120～130次。第四种算法就是最高心率减去安静心率，乘上0.6或0.8，加上安静心率。这是靶心率的四种算法。在临床当中最常用的是最高心率的60%～80%。（三）运动的时间可以从10分钟开始，逐步延长至30～40分钟，其中达到靶心率的运动训练时间必须是30分钟以上，一般不超过60分钟。这时要身体力行，如果体力好，可以多运动一些时间，体力不好就少运动一些时间。但是达到靶心率的运动时间，必须是在30分钟以上。（四）运动频率研究发现，运动间歇超过3～4天，运动锻炼的效果和蓄积作用就将减少而难以产生疗效。因此说，提倡运动不应该间断。一般认为每周运动锻炼5次是最为适宜的，如果身体条件比较好，可以坚持每天运动。（）是运动疗法的核心，决定着运动的效果A.运动的目的B.运动的方式C.运动的强度D.运动的频率正确答案：C解析：运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。运动强度过低只能起到安慰作用，过大，无氧代谢的程度会增加，治疗作用也降低。（五）运动的注意事项运动的注意事项，对老年的糖尿病患者来说尤其重要。1.运动前的准备比如吃的不要过饱，原来在四肢上注射胰岛素，现在要改为皮下注射，不舒服时应该暂停，夏天要多带一些水，冬天要保暖。尤其注意的是，对一些老年人特别注意的是，要佩戴名签，标明自己的性别、年龄、住址、亲人的，甚至讲明如“我意识不清楚”，“我有糖尿病”，“帮我饮糖水”或者“把我送到医院”等，这些都是非常重要的。2.选择好运动的时机一般认为三餐后1～2小时是最好的运动时机，也可集中在晚餐1～2小时一次性进行。每次消耗1～2份热量（80千卡）为宜。禁止在空腹和餐后立即行动，这样容易发生低血糖反应。3.在严格控制饮食的基础上进行劳动，这时可以获得最佳的运动疗效。4.运动实施前后必须做准备活动，主要是为了避免心脑血管意外或肌肉骨关节损伤的发生。5.循序渐进，养成终身运动的习惯，不能三天打鱼两天晒网。6.要按需运动。根据患者的不同疾病设计不同的运动处方。比如糖尿病性视网膜病变的患者，应该避免做接触性的运动，如打篮球、踢足球、屏气、抬重物等。糖尿病合并外周神经病变、关节退行性病变者以及足部有溃疡者，避免引起足部外伤的运动，如跑步等。（六）运动训练的实施1.准备活动无论做什么运动，都要做一些准备活动。准备活动一般是5～10min四肢和全身的舒缓运动，主要以低强度运动为主。比如散步、打太极拳。主要的作用是使心血管逐渐适应运动，并可提高、改善关节和肌肉的活动效应。2.运动训练真正的运动训练必须保持在30～60min，是用来达到治疗目的的核心部分，为达到靶心率的中等强度或略低于中等强度的有氧运动。运动训练主要采取有氧运动的方式。3.放松活动做完运动以后要做放松活动。大概5～10mins，如慢走、自我按摩。主要作用是促进血液回流，防止突然停止运动，造成肢体的瘀血，回心血量的下降，引起昏厥或心律失常等。以上是我们运动实施过程应当注意的内容，如果违反了，就可能导致一些运动外伤，如跟腱撕裂、肌肉拉伤、心衰等。适度的运动对身体是有益的，过度的运动反而会对身体造成伤害。那么在临床上我们如何判断运动量是否合适？五、判断合适的运动量（一）运动量合适如果运动以后，感觉到略感气喘，但并不影响对话，心率在运动后5～10min恢复到运动前的水平，运动后感觉到轻松愉快，次日体力充沛，还有运动的欲望，就说明运动量是合适的。（二）运动量过大运动后大汗、头晕眼花、心悸、气短、胸闷、非常疲劳，而且脉率在运动15min后，尚没有恢复到运动前的水平。次日周身乏力，没有运动欲望。这就表明我们运动量过大了。（三）运动量不足运动后没有任何感觉，不发热也不发汗、脉搏没有明显的变化，在2分钟内恢复到运动前的水平。这就说明我们的运动量还不足，需要加大运动。六、运动损伤（疾病）的预防和处理运动损伤的处理原则包括以下四个方面：（一）休息医学术语叫制动，就是不让动，减少淤血的发生。（二）冰敷一般在受伤的48～72小时内，属于炎症渗出水肿期。因此不能用热敷，一定要用冷敷。每隔2～3小时冰敷15～20分钟。不能超过20分钟，如果超过20分钟后，血管会继发扩张，加重水肿。由冷变疼痛变麻木，当变成麻木时就可以移开冰敷袋。（三）压迫对受伤的部位进行绷带包扎，或做气压疗法减轻渗出。（四）抬高患肢一般在伤后24小时之内，伤处要高于心脏的部位。这几个原则加在一起称为RICE原则。七、病例举例A男士，50岁，身高1米75，体重90公斤。职业是干部。糖尿病病史10年，一直采用注射胰岛素加饮食控制进行治疗。空腹血糖维持在7.0～8.0mmol/L，平时除了家务以外很少进行户外活动。（一）制定运动处方的步骤1.计算患者的理想体重理想体重等于身高-105。该患者是1米75，他的标准体重是70公斤。2.判断患者的体型（90-70）÷70=28.6％，表示超重28.6%。由表3可以看出，≥20%属于肥胖。表3体重评价表3.判断体力劳动的程度根据患者职业工作分配时间的不同，以及工作内容的不同，把患者分成轻体力劳动、中体力劳动和重体力劳动。教师主要是讲课，在一些办公室进行工作，因此教书属于轻体力劳动。详见表4。表4体力劳动程度的判断4.计算每日所需的总热量不同的体力活动，每天供给的能量是不一样的。表5不同体力活动所需能量表A男士属于肥胖体型，轻体力劳动者，他每日需要的热量是20～25kcal/kg。经过换算后，该患者全天所需要的总热量等于70×（20～25）＝1400～1750千卡，平均1600kcal。（五）制定平衡膳食根据患者的饮食习惯和嗜好查简表，选择交换食物，将食物安排至各餐当中。食物交换份是1份食物会放出90kcal或80kcal的热量。有2种算法，一个是日本的算法，1份食物放出80kcal的热量；而欧美人的体重比较大，个头比较高，因此1份食物交换份可以放出90kcal的热量。表6是日常生活中所吃的食物，比如谷薯、菜果、肉蛋、油脂，每1份食物交换份的重量和每份食物放出的热卡。这些重量都是生重。大家要记住小口决，在日常生活中制定饮食时，非常有用。比如，1斤菜4两果1两蛋肉，3两奶1匙油半两谷豆，1两肉相当于2两鸡、3两鱼，半两豆相当于2块豆腐，或者是4两豆浆。表6食物交换份表了解了患者的热卡后，为了方便可以查不同热量需求者每日所需食品份数的粗略表（表7）。经过上述的计算，我们知道该患者每天的热卡是1600kcal，经查实1600kcal需要的谷类是10份，需要水果是1份，肉是3.5份，豆乳类是2份，油脂类是2匙，蔬菜1.5份。最后算出他的食物交换份是20份。如果按每份放出80kcal的热量，20份就是1600kcal。表7不同热量需求者每日所需食品份粗略表我们根据患者的饮食习惯，把这些热量分到三餐当中去。三餐的热量分配方法有很多种比如“三一三十一”，就是每餐都是热量的1/3。还有1/5，2/5，2/5。该患者我们是按照1/5，2/5，2/5的热量分配进行的。比如早餐可以给谷类2份，牛奶1.5份，蔬菜0.5份，加起来是4份。午餐谷物4份，蔬菜1份，瘦肉2份，油脂1份，加起来是8份。晚餐谷物4份，蔬菜1份，瘦肉2份，油脂1份，加起来是8份。我们根据食物交换份来选择患者的食物，那把热量平均的分配到各餐当中，使这个食谱具有可操作性，非常方便详见表8。表8三餐参考食谱负卡路里是那些能够帮助我们燃烧体内多余脂肪的食物。比如吃了1个苹果，含有50卡路里，不过需要用75卡路里来消化和吸收它，身体会消耗额外的25卡路里，所以当你主要的食物属于负卡路里食物，你的减肥速度会因此加快2～3倍。这些食物包括蔬菜类（茄子、甜菜根、西兰花、豆芽、椰菜、萝卜、椰菜花、芹菜、糖白菜、绿豆、韭菜、生菜、冬菇和洋葱等）、生果类（苹果、杏仁、香蕉、樱桃、红莓、西柚、葡萄、番石榴、奇异果、荔枝、芒果、木瓜、士多啤梨和橙等）和果仁类（巴西果、栗子、椰子、夏威夷果、花生、松果、核桃等）。但是大家一定要记住，只有那些生吃或不用煮得太熟的食物、新鲜的水果和果仁，才具负卡路里作用；经晒干、腌制过、烧烤过以及制成罐头的食物，则不会具有负卡路里作用。（六）饮食控制加运动处方的治疗方案美国运动生理学家莫尔豪斯认为，减肥必须采取理智和稳健的方法，在1周内减体重不能超过0.45公斤，否则就不能真正的长久的减肥。针对该患者，目前患者超重20kg。那么他需要11个月（20÷0.45÷4）去减肥。每周减少0.45kg的脂肪，1kg脂肪燃烧时会放出7700千卡的热量。0.45kg的脂肪，约等于3500千卡的热量，每天要比摄入量多消耗：3500千卡÷7就是500千卡。消耗这些热量的最好办法是饮食加运动。第一每天减少200千卡的热量食物摄入，再加上运动多消耗300千卡，加在一起500千卡。但是有的人想偷懒，说我想多吃饭，那么你就运动必须多消耗500千卡，那么你就不用节食了。这个方案比较灵活机动。我们给A男士饮食控制制定一个治疗方案。每天减少200千卡热量的食物，原来患者每天热量摄入是1600千卡，那么现在每日的热量摄入是1600～200，应该是1400千卡。然后我们查表可以看出，每日总热量是1400千卡，食物交换份是7.5份，我们就给患者制定一个1400千卡的具体食谱。早餐3.5份，午餐7份，晚餐7份。具体可见表9。表91400千卡的具体食谱制定完饮食后，还要给患者制定一个运动治疗方案。运动要多消耗300千卡的热量，每天运动消耗，比如30min的慢跑，就可以消耗300kcal的热量。每周运动消耗300×7，是2100kcal。每周消耗的总热量，加在一起就是运动+饮食，2100kcal+1400kcal=3500kcal。如果是1周消耗掉这些热量，我们就可以达到每周减重0.45kg。但是有的患者说，我坚持不下来每天运动，我每周只能运动4天。那每天必须增加半个小时慢跑，这样就消耗600kcal的热量。每周运动消耗2400kcal。每周饮食减少总量是3500～2400，就剩1100kcal。每天减少饮食摄