气管插管术与机械通气讲义课件

气管插管术与

呼吸治疗气管插管适应证

头颈、面颌部手术和需麻醉者远离手术区；胸内（食管、肺、支气管、心外）、心内直视手术和邻近有可能致气胸的手术；需采取特殊体位如（俯、坐、侧、胸膝位等），难于保持呼吸道通畅者；胃肠道梗阻、饱食后急诊手术；创伤、出血、昏迷、休克，及高位截瘫者；在施行复合麻醉期间，采用控制性降压和降温者；术中需应用IPPV、PEEP等通气方式，和PETCO2监测者；婴幼儿的较大手术、术时较长者；手术以外的情况：心肺脑复苏、严重呼吸道梗阻（喉痉挛、肺水肿等）、新生儿呼吸窘迫、肺不张等。气管插管器械喉镜：麻醉前应检查喉镜的工作状态是否良好。气管导管：应准备3种不同型号的适用于病人的气管导管，以备不适之需。面罩：选择合适病人型号的面罩，麻醉诱导插管之前，通过面罩可充分供氧。一旦插管困难或失败，可重复面罩给氧，防止缺氧导致意外。口、鼻咽通气道：防止舌后坠、上呼吸道不通畅及牙关紧闭。插管钳：易于将气管导管送入气管。亦可将纱布条作咽部填塞而不会将纱条带出或取出口腔内的异物如：牙齿等。轴芯：检查是否有断裂，轴芯的尖端不要超过气管导管的侧孔，以免误伤气管。滑润剂：用含有局麻药清薄水溶性润滑剂。涂于气管导管及轴芯上，尤其经鼻腔插管更显重要。吸引管：尺寸大小以能顺利通过气管导管为准，管腔及衔接头的口径要一致，防止分泌物阻塞。吸引器：吸引有力，以利粘稠分泌物吸出。术前对气管插管难易度的评估

术前访视，是做好插管工作的重要环节，尤其对上、下呼吸道的有关病史、详细的物理检查，和气道解剖、病理生理资料的收集，进行插管难易程度的客观评定，可减少不该发生的意外。困难气道的预测

一般表现：病史，有无肥胖，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，颞颌关节强直以及其他病理改变，如颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。张口度：指病人最大张口时上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。甲颏间距：颈部取充分后仰位，甲状软骨切迹至下颌尖的距离。甲颏间距大于6.5cm，插管无困难；6~6.5cm，插管可能有困难；小于6cm，插管多不成功。甲颏间距Mallampati分级根据患者张口伸舌后所看到的咽部结构等分为4级Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；Ⅱ级：可见咽腭弓，软腭；Ⅲ级：只可见软腭；Ⅳ级：仅可见硬腭。Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。Mallampati分级Cormack-Lehane喉头分级根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级：Ⅰ级：可看到整个喉头结构，包括会厌、声带和声门前联合等；Ⅱ级：仅能看到声门后1/2或1/3部位的结构；Ⅲ级：仅见会厌；Ⅳ级：只能看到咽后壁。

Ⅲ、Ⅳ级插管多有困难。Cormack-Lehane喉头分级寰枕关节伸展展度寰枕关节正常常时，可伸展展35°。根根据伸展度降降低的程度分分为4级：Ⅰ级：伸展度度无降低；Ⅱ级：伸展度度降低1/3；Ⅲ级：伸展度度降低2/3；Ⅳ级：伸展度度完全降低。。根据寰枕关节节伸展度的分分级和Mallampati分级，，Bellhouse等等提出一种预预测气管插管管困难双因素素分析表气管插管困难难程度的双因因素预测表寰枕关节伸展度降低分级Mallampati分级4321ⅠⅡⅢⅣDEEEABCDABBCAABBA：困难的可可能性极小（（可能为1%）；B：困困难的可能性性存在（5%）；C：困困难的可能性性显著（可能能为20%））；D：困难难的可能性较较大（可能为为50%）；；E：困难的的可能性极大大（可能为95%）气管导管的选选择年龄导管内径（mm）F编号气管导管从唇至气管中段的距离*（cm）早产儿足月儿1~6个月6~12个月2岁4岁6岁8岁10岁12岁14岁以上2.5~3.03.0~3.53.5~4.04.04.55.05.56.06.57.07.5~8.510~1212~14161820222426283032~3610111112131415~1616~1717~1818~2020~26明视气管插管管方法经口腔明视气气管插管经鼻腔明视气气管插管经口腔明视气气管插管将喉镜进入齿齿列并将舌体体推向左侧，，逐步轻柔用用喉镜片向上上提起，显露露腭垂、会厌厌及声门。如如声门高位不不易显露时，，可用右手将将头抬起300，再次显显露声门。将导管对准声声门迅速插入入气管，见导导管套囊完全全进入声门下下，即拔除轴轴芯，助手从从小套囊管注注入适量气体体（以不漏气气为准）。放置牙垫、衔衔接麻醉机手手控呼吸，听听诊双肺呼吸吸音，观察胸胸廓对称起伏伏，可固定导导管。经鼻腔明视气气管插管将插管侧的鼻鼻腔滴入0.5%～1%麻黄碱（4～6滴），，令病人尽可可能头后仰，，继之喷入1%～2%丁丁卡因。数分钟后，病病人觉鼻腔通通畅及麻木感感时，把涂有有水溶性滑润润剂的鼻腔导导管准备妥当当。将导管送入鼻鼻孔，导管纵纵轴按鼻唇沟沟垂直的方向向，沿下鼻道道无阻力的情情况下进入。。逐步在进入口口腔喉镜窥视视下，见到鼻鼻腔导管，可可借助插管钳钳将导管对准准声门，请助助手推进导管管进入气管，，待套囊完全全进入声带以以下，取出喉喉镜。判断导导管正确部位位后，套囊充充气。人工通气、固固定导管几乎乎在同一时间间进行（要求求插管全过程程必须动作轻轻、稳、准和和迅速）。将患者仰卧，，头后仰，颈颈上抬，使口口、咽部和气气管成一直线线以便直视插插管。用右手拇指推推开患者下唇唇和下颌，食食指抵住门齿齿，左手持喉喉镜沿右侧口口角进入口腔腔，压住舌背背，将舌体推推向左侧，镜镜片得以移到到口腔中间显露悬雍垂。。再循咽部自自然弧度慢推推镜片，使其其顶端抵达舌舌根，即可见见到会厌。弯型镜片前端端应放在舌根根部与会厌之之间，向上提提起镜片，即即可显露声门门左手持气管导导管沿喉镜片片压舌板凹槽槽放入，到声声门时轻旋导导管进入气管管内把气管导管轻轻轻送出距声声门成人4~6cm，并并安置牙垫垫，拔出喉镜镜。观察导管是否否有气体随呼呼吸进出，或或者用听诊器器听双肺呼吸吸音有无对称称，以确定导导管已在气管管内。气管插管拔管管拔管前4~6小时禁用镇镇静剂或肌松松剂。向清醒病人做做好解释工作作，消除恐惧惧心理就。对于带管时间间长的患者，，拔管前20~30分钟钟给予地塞米米松0.1mg/kgiv.以防防喉头水肿，，或者是常规规用庆大霉素素、α-糜蛋蛋白酶雾化。。准备好物品：：负压吸引器器，吸痰管，，面罩，吸氧氧装置,气气管插管用具具。充分吸净存留留在口鼻、咽咽喉部及气管管内分泌物。。拔管前给予50%~80%O21~2分钟。。揭开寸带、胶胶布，放掉套套囊肿的气体体，将吸痰管管插入气管导导管并越出内内端口，一边边做气管内吸吸引，一边随随气管导管一一起拔出，拔拔管后，继续续吸引口，咽咽部的分泌物物，并将头偏偏向一侧，以以防呕吐、误误吸。必要时时用石蜡油顺顺着外管壁内内流润滑，以以防损伤。立即给予面罩罩吸氧，氧流流量〉4L/min，嘱嘱病人大口喘喘气并协助其其排痰。机械通气定义：用呼吸吸机对病人进进行人工通气气，支持病人人肺的呼吸功功能，称为机械通气。机械通气的指指征急性呼吸衰竭竭全麻及全麻恢恢复期预防性:肺功能异常的的病人在接受受较大的胸腹腹部手术后为为预防发生呼呼吸衰竭可在在术后机械通通气24-48小时。此此外，对一些些高危病人(高龄、有其其他合并症者者)在大手术术后可保留气气管内插管并并进行机械通通气过夜以避避免发生呼吸吸、循环及同同手术有关的的意外情况。。急性呼吸衰竭竭急性通气衰竭竭，诊断标准准：PaCO2>55mmHg,pH<7.30(不不伴有代谢性性酸碱平衡紊紊乱)。急性氧合障碍碍，主要原因因为肺泡-毛毛细血管膜受受损的疾患急性通气衰竭竭的原因中枢原因：呼呼吸中枢功能能异常：吗啡啡类或镇静药药物过量，颅颅脑外伤、肿肿瘤、脑血管管意外、缺氧氧、心跳骤停停。颈、胸部部脊髓外伤，，合并高位截截瘫；外周原因：外外周肌肉神经经的原因：重重症肌无力、、多发性神经经根炎(格林林-巴利综合合征)、中毒毒、感染、高高位腰麻、硬硬膜外麻醉、、全脊麻；肌肌松剂、肉毒毒毒素中毒。。长期机械通通气造成肌肉肉废用性无力力，严重营养养不良以及哮哮喘持续状态态造成的呼吸吸肌疲劳、无无力。呼吸机械功能能的异常：阻阻塞性及限制制性通气异常常；胸壁外伤伤，如多发性性肋骨骨折(链枷胸)，，胸骨骨折；；严重脊柱侧侧弯；膈破裂裂或膈疝。氧合障碍的主主要原因心源性肺水肿肿ARDS肺肺炎、肺实变变肺不张(血血气胸、胸腔腔积液、气管管、支气管内内梗阻)呼吸机的分类类负压呼吸机:有铁肺、、胸甲呼呼吸器及及压差室室，它们们的优点点是可不不建立人人工气道道(气管管内插管管或气管管切开)进行通通气。铁铁肺的缺缺点是：：①体体积大、、笨重、、通气不不足；②②因无人人工气道道，分泌泌物不易易排除，，易发生生坠积性性肺炎及及肺不张张等合并并症；③③严重妨妨碍对病病人的护护理和治治疗。它它们在呼呼吸器的的发展史史上发挥挥过作用用，目前前已不再再用于临临床。正压呼吸吸机:正压呼吸吸机可被被简单地地看作是是一种空空气压缩缩机，当当机内一一定量的的空气(潮气量量)被压压缩时，，机内压压力升高高，气体体从高压压区(呼呼吸机)被挤入入低压区区(病人人的肺)，直到到两处压压力相等等为止；；此时的的压力称称作吸气气末气道道压峰值值(PIP)。。吸气末末呼气阀阀开放，，气体从从高压区区(病人人的肺)排到低低压区(大气)，直到到压力降降至大气气压为止止(0cmH2O)。。这样完完成一次次吸、呼呼过程。。正压呼吸吸机有两两种基本本的通气气方式：：①定压压通气、、②定容容通气。。定压通气气无论是自自然呼吸吸还是机机械通气气，气体体进入肺肺必须克克服：①①气管、、支气管管的阻力力，②肺肺组织的的弹性阻阻力，③③胸廓弹弹性阻力力。临床床用顺应应性（C）及阻阻力（R）代表表肺的力力学功能能（即上上述力量量）。肺顺应性性的定义义:每一一单位肺肺泡压力力的改变变所产生生的肺内内容量的的改变变。肺静态顺顺应性C＝VTml/ΔP（（Pplat-PEEP））(cmH20)肺动态顺顺应性Cdyn＝VTml/ΔP（（PIP-PEEP）（（cmH2O））Pplat＝平平台压，，PEEP＝呼呼气末正正压,VT＝潮潮气量成人Cdyn正正常值为为60--100ml/cmH2O定压通气气是通过过定压力力(PIP)定定病人的的VT。。根据以以上公式式可推算算：VT＝Cdyn×ΔP当病人出出现使Cdyn下降的的病理情情况，如如肺水肿肿、ARDS、、肺不张张、哮喘喘等，必必然导致致VT下下降。这这样，定定压通气气对这些些病人不不能保证证一恒定定的VT，因此此，有发发生通气气不足的的可能。。定容通气气定容通气气特点是是通过定定VT而而不是定定压力给给病人进进行通气气。当病病人的肺肺发生病病理改变变,Cdyn下下降，定定容通气气通过改改变PIP(ΔΔP)来来保证VT不变变，这样样可保证证危重病病人不发发生通气气不足。。其缺点点是为保保证VT不变，，压力上上升过高高可造成成气道压压力伤(气胸、、纵膈气气肿等)及容量量伤。为为此，机机内设有有放气安安全阀，，当压力力超过预预定报警警上限，，气体会会部分被被排除，，使压力力下降，，同时VT也随随之下降降。早期生产产的正压压呼吸机机以定压压通气为为主，如如美国鸟鸟牌呼吸吸机等。。目前世世界上先先进的呼呼吸机均均同时设设有定压压及定容容两种通通气模式式。呼吸机的的主要组组成部分分主机是呼吸机机的主要要工作部部分，包包括控制制机械通通气的各各项参数数及监测测、报警警系统。。供气系统统设有中心心供氧、、供气站站的单位位，可为为呼吸吸机输送送高压氧氧气及压压缩空气气，经呼呼吸机的的空气——氧气混混合装置置提供机机械通气气所需的的气体来来源，并并精确控控制所供供气体的的氧浓度度(FiO2)。没有有中心站站的单位位则需为为呼吸机机配备空空气压缩缩机及高高压氧气气瓶。湿化器自然呼吸吸时吸入入的气体体经过鼻鼻咽腔、、口咽腔腔、气管管，通过过局部粘粘膜提供供的水分分得到湿湿化和加加温，吸吸入气体体到达隆隆突时水水分已达达100%饱和和，并达达到体温温的温度度。机械械通气的的病人由由于建立立人工气气道，失失去了这这一生理理的湿化化和加温温功能；；因此呼呼吸机必必须配备备有湿化化加温气气体的装装置，否否则病人人吸入干干燥的冷冷气体会会造成气气道内分分泌物粘粘稠、不不易排除除，导致致小气道道梗阻、、肺泡萎萎陷、肺肺部感染染等合并并症。湿湿化器有有加温系系统，为为避免造造成病人人气道烧烧伤，应应监测吸吸入气体体的温度度。药物雾化化吸入装装置用于吸入入各种药药物，如如β2兴兴奋剂、、乙酰胆胆碱抑制制剂、激激素等治治疗哮喘喘或慢性性小气道道阻塞性性疾患(COPD)的的病人。。机械通气气的各项项参数及及其功能能(一)VT、呼呼吸频率率(RR)、每每分钟通通气量(MV)、吸_呼比值值(I:E):(二)呼呼气终末末正压(PEEP)(三)通通气模式式(四)触触发系统统(TriggerSystem)(五)各各种监测测及报警警系统(一)VT、呼呼吸频率率(RR)、每每分钟通通气量(MV)、吸_呼比值值(I:E)潮气量(VT)是每一一次呼吸吸时吸入入或呼出出的气体体量，成成人Vt=7ml/Kg;机机械通气气时一般般定为10-12ml/Kg。呼吸频率率(RR)10-12/min每分钟通通气量(MV)=VT×RR(L/min)吸：呼比比值(I:E),正常常情况等等于1：：2(二)呼呼气终末末正压(PEEP)自主呼吸吸或正压压通气时时呼气终终末肺内内气道压压力等于于大气压压(0cmH2O)。。如果将将呼吸机机的呼出出端浸入入水下10cm，此时时呼气终终末肺内内压力不不再是0cmH20，，而是10cmH2O，即给给病人加加了10cmH2O的的PEEP。先先进呼吸吸机均设设有PEEP装装置，可可根据临临床治疗疗的需要要选择PEEP值。PEEP通过以以下效应应增加PaO2:1．增加加肺的功功能残气气量(FRC)，从而而增加气气体交换换面积。。2．使萎萎陷的肺肺泡复张张，并避避免已复复张的肺肺泡在呼呼气末再再度萎陷陷。3．降低低肺内分分流(Qs/Qt)4．改善善通气/灌流比比例失调调(V/Qmismatch)PEEP的副作作用：通过增加加胸腔内内压力，，减少静静脉回流流，降低低心输出出量，可可能伴血血压下降降降低肾脏脏.肝脏脏及内脏脏灌流通过妨碍碍颅内静静脉回流流增加颅颅内压临床应用用PEEP治疗疗应以2cmH2O的幅度度增加或或减少，，以避免免上述副副作用。。PEEP值>15cmH2O,肺泡泡容积增增加不明明显，而而压力可可继续增增加，从从而肺泡泡压力伤伤及容量量伤的机机会增加加。临床床上根据据病人情情况选择择“理想想PEEP”(TheidealPEEP)的标准准：①吸吸入FiO2≤0.5，②PaO2≥60mmHg,③足足够的心心输出量量。健康人自自主呼吸吸时会不不自主地地进行间间断深吸吸气，约约8-10次/小时。。这一现现象称为为“生理理性深吸吸气”，，其生理理意义在在于使部部分萎陷陷或膨胀胀不全的的肺泡复复张。机机械通气气的病人人失去这这一生理理功能，，因此可可常规给给病人3-5cmH2OPEEP,即即所谓““生理PEEP”，也也可给病病人“间间断PEEP””。有的的呼吸机机设有间间断“叹叹气(sign)”装装置，即即一小时时内设2-4次次的两倍倍潮气量量的深吸吸气。目前先进进的呼吸吸机已不不再设““Sign”装装置，而而用更符符合生理理的PEEP代代替。(三)机械通气气的模式式控制通气气(control,C)辅助/控控制(Assist/Control,A/C)间断指令令性通气气(intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)双相气道道正压通通气(BIPAP/Bi-Level)反比通气气(Inverseratioventilation,IRV)吸气压力力支持通通气(InspiratoryPressureSupport,IPS)持续气道道正压呼呼吸(CPAP)自动化通通气模式式(Automode)控制通气气(control,C)呼吸机按按定好的的潮气量量和呼吸吸频率对对病人进进行通气气，呼吸吸机完成成全部呼呼吸作功功。清清醒病人人不能耐耐受这种种通气模模式，可可能同呼呼吸机对对抗，而而需大量量镇静剂剂甚至肌肌松剂；；因此这这种通气气模式较较适合于于昏迷或或无自主主呼吸的的病人。。辅助/控控制(Assist/Control,A/C)这种通气气模式特特点是有有自主呼呼吸的病病人可进进行同步步控制通通气，如如果病人人停止自自主呼吸吸，呼吸吸机自动动转入控控制通气气。这种种通气模模式下呼呼吸作功功仍由呼呼吸机完完成，病病人触发发呼吸机机，呼吸吸频率不不再完全全是机定定的，有有可能高高于机定定频率，，从而造造成过度度通气以以及“人人-机对对抗”。。出现这这种情况况应改用用其它通通气模式式。间断指令令性通气气(intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)同上述两两种通气气模式最最大的不不同是IMV允允许病人人在两次次机械通通气之间间进行自自主呼吸吸。因此此IMV=C+自主呼呼吸，而而同步IMV的的SIMV=A/C+自主呼呼吸。这这种通气气模式的的最大优优点是由由于病人人可以进进行自主主呼吸，，完成部部分呼吸吸作功，，从而①①部分降降低胸腔腔内压力力，减少少机械通通气对循循环的干干扰及正正压机械械通气可可能造成成的气道道压力伤伤、容量量伤。②②避免过过度通气气。③病病人呼吸吸肌得到到锻炼，，为逐步步脱机作作准备。。④减少少“人-机对抗抗，”从从而减少少镇静剂剂及肌松松剂的应应用，对对尽快脱脱机有利利。上述述三种通通气模式式均有定定容，定定压两种种：V-C，P-C，，V-A产/C，P-A/C，V-SIMU，P-SIMV。。双相气道道正压通通气(BIPAP/Bi-Level)BIPAP(德德国产Drāger,Evita系系列)，，Bi-Level(美国NPB，，840系列)为吸、、呼双相相气道正正压通气气模式，，设置指指标：呼呼吸频率率(RR)，吸吸气时间间，吸气气压力(高压力力，Phigh)，呼呼气压力力(低压压力Plow)。VT决定于于两压力力差及病病人肺组组织的顺顺应性及及阻力，，VT=ΔP(Phigh-Plow)××Cdyn。BIPAP/正正比Bi-Level最大大特点是是由于其其特有的的“开放放通气系系统”(opensystem),在整整个机械械通气过过程中允允许病人人自主呼呼吸，从从而减少少“人-机对抗抗”，呼呼吸作功功及镇静静、肌松松剂的应应用；Bi-Level更可可保证吸吸呼同步步，并在在高压相相进行压压力支持持；病人人在这一一通气模模式下可可完成从从机械通通气开始始到撤机机的全过过程。反比通气气(Inverseratioventilation,IRV)正常自主主呼吸的的吸：呼呼比值(I：E)为1：2；；反比通通气通过过逐渐延延长吸气气时间改改变I：：E比值值，使其其成为1：1，，1.5:1，，2：1，4：：1等同同正常相相反的比比值。IRV的的作用机机制：延延长吸气气时间造造成：①①气道压压峰值(PIP)下降降；②平平均气道道压(mPIP)升高高；③部部分膨胀胀不全或或萎陷的的肺泡充充气、复复张，改改善顺应应性较差差肺组织织的局部部通气。。缩短呼气时时间造成：：①吸入的的气体不能能完全排除除，部分““扣押”在在顺应性较较差的肺组组织内，避避免这部分分肺泡在呼呼气相萎陷陷；②产生生自发PEEP(Auto-PEEP)。IRV总的的效应：改改善顺应性性差的肺组组织的通气气，使部分分肺泡复张张；改善通通气/灌流流比例失调调，降低肺肺内分流(Qs/QT)；改改善低氧血血症。IRV的适适应症：肺肺组织严重重受损，伴伴严重低氧氧血症的ARDS病病人。其副副作用有：：①平均气气道压升高高，加重对对循环干扰扰；②病人人通常不能能耐受这种种非生理性性的通气方方式，因此此需用镇静静剂及肌松松剂完全打打断病人的的自主呼吸吸，进行完完全控制的的机械通气气。IRV一般般选用定压压模式(P-IRV)，采用用减速气流流(DeceleratingFlow)进进行通气。。IRV也也可在定容容模式下进进行。吸气压力支支持通气(InspiratoryPressureSupport,IPS)这种定压辅辅助通气模模式主要用用于支持病病人的自主主呼吸；其其优点是：：降低病人人的呼吸作作功，使病病人能尽快快过度到完完全自主呼呼吸，尽快快脱机，从从而减少机机械通气的的各种副作作用。IPS可同其其它通气模模式共用(SIMV+IPS；BIPAP+IPS；CPAP+IPS)。IPS广泛用用于脱机过过程，设定定压力在5-8cmH2O,主要克服服因人工气气道及呼吸吸机(管道道；吸、呼呼阀；湿化化器)附加加的呼吸作作功，成为为脱机前常常用的压力力值。压力力>10cmH2O,IPS可成为一一独立的通通气模式，，VT值决决定于病人人自己的作作功程度及及所设压力力值的大小小；呼吸频频率则由病病人决定。。当RR过过快时有产产生Auto-PEEP的可可能，应注注意其可能能产生的临临床不良效效应。持续气道正正压呼吸(CPAP)病人经呼吸吸机进行自自主呼吸，，吸气期呼呼吸机为病病人提供一一高流速正正压气流(Flow>病人每每分通气量量的4倍)，呼气末末提供一定定数值的PEEP。。这样，病病人自主呼呼吸时肺内内始终保持持正压，从从而降低病病人的呼吸吸作功，并并具有PEEP的所所有治疗效效应。CPAP单独独或同IPS一起用用于病人的的脱机过程程。自动化通气气模式(Automode)①压力调节节容量控制制(Pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)②容量支持持(Volumesupport,VS)③适应性压压力通气(AdaptivePressureVentilation,APV)④适应性支支持通气(AdaptiveSupportVentilation,ASV)(四)触发发系统(TriggerSystem)触发系统的的功能是使使呼吸机同同有自主呼呼吸的病人人进行同步步通气。压力触发(Pressuretrigger)流量触发(Flowtrigger)(五)各种种监测及报报警系统监测及报警警系统的主主要功能是是保证机械械通气病人人的安全；；此外，还还保证病人人能得到有有效的机械械通气及即即时了解病病人肺力学学功能的改改变。监测测内容包括括：压力容量监测呼吸频率自主呼吸模模式(IPS、CPAP)下下应监测呼呼吸停止(APNEA)时间间；先进呼吸机机可监测病病人肺的顺顺应性(C)及气道道阻力(R)。吸入氧浓度度(FiO2)吸入气体温温度呼吸机机械械故障及断断电报警压力检测压力：PIP、平台台压(Plateaupressure)、、平均气道道压(Pmean)、PEEP、Auto-PEEP，，声音及文文字报警。。定报警上限限：高于PIP10-20cmH2O;造造成气道压压突然升高高的原因：：①肺外因因素：呼吸吸机管道梗梗阻(扭折折、挤压)，气管内内插管扭曲曲、管道内内分泌物梗梗阻、导管管套囊嵌顿顿阻塞导管管开口。②②肺内原因因：气管、、支气管痉痉挛，分泌泌物阻塞，，张力性气气胸，“人人—机对抗抗”。定报警下限限：PEEP以上5cmH2O；造成成气道压突突然下降的的原因：①①各种管道道连接松松脱,整个个通气系统统内有漏气气现象；②②人工气道道气囊松气气；③呼吸吸机本身出出现故障。。容量监测吸气VT、、呼气VT、每分钟钟通气量；；报警限定定在每分钟钟通气量上上下20%。呼吸频率(RR)检检测自主呼吸病病人应监测测RR，无无特殊原因因长时间RR>35次/min，会会导致呼吸吸衰竭。报报警上下限限一般定在在正常范围围。自主呼吸模模式(IPS、CPAP)下下应监测呼呼吸停止(APNEA)时间间；病人呼呼吸停止>15秒，，呼吸机报报警，并在在15—60秒内开开始自动转转入控制呼呼吸模式。。吸入氧浓度度(FiO2)及吸吸入气体温温度检测吸入氧浓度度(FiO2)：：可由操作作者设定报报警上下限限，也可由由呼吸机自自动报警，，其范围为为所设定FiO2的的±4-6%。吸入气体温温度：先进进呼吸机设设有持续监监测吸入气气体温度的的装置，当当温度接近近40摄氏氏度时会自自动报警。。其他检测先进呼吸机机可监测病病人肺的顺顺应性(C)及气道道阻力(R)。呼吸机机械械故障及断断电报警。。通气参数设设置的一般般原则维持有效的的肺泡通气气改善V/Q及氧合尽量减少副副作用通气参数调调节的重要要依据是临临床情况（（包括基础础疾病、病病人情况、、个体状况况、初始通通气后的反反应及其并并发症）和和动脉血气气等检查结结果。进行机械通通气的步骤骤建立人工气气道(气管管内插管或或气管切开开置管)定通气各项项参数１.通气气模式2.触发发系统3.PEEP4.吸气气流量(FLOW)5.FiO26.定各各项监测内内容的上下下报警限7.湿化化器调好上述各各项指标，，检查呼吸吸机工作正正常，将呼呼吸机同病病人连接，，开始进行行机械通气气。30分钟后后进行动脉脉血气分析析，根据结结果作必要要的指标调调整：根据据PaCO2结果调调整VT、、RR；根根据PaO2调整FiO2、、PEEP值。1、潮气量量（VT）和每分通通气量（VE）定容型潮气量为5～15ml/kg，每分通通气量在6～10L/min静态和动态态死腔有效潮气量量与有效每每分通气量量疾病差异避免肺泡过过度膨胀Ppeak<40cmH2O，Pplat<35cmH2O(Pplat＝平台压压)2、呼吸频频率12~20次/分不同通气方方式不同病因与VT相匹配对吸、呼气气时间的影影响3、吸、呼呼时间比I：E=1：1.5~1：2Ti：0.8~1.2s吸气暂停时时间I：E=（吸气时间间+吸气暂暂停时间））：呼气时时间4、吸气压压力定压型：可可调,设定定压力在5-8cmH2O定容型：取取决于VT设置最高压压力报警5、吸气流流速及其波波形40~100L/ml重视生理效效应气体肺内分分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti与其他参数数相匹配与肺部病变变的力学特特性的改变变有关6、吸氧浓浓度原则：维持持PaO2在8.0kPa以上，尽量量减少吸氧氧浓度。为为避免危重重病人可能能发生低氧氧血症，开开始可将FiO2定定为90%，再根据据血气结果果迅速将FiO2降降至≤50%。7、触发灵灵敏度压力触发-0.5~-2cmH2O（PEEP以上））流量触发1~3L/min8、PEEPPEEP调节：从低值开始始，每次增增加0.196~0.49kPa，，（2.0～5.0cmH2O）每次调调整要间隔隔1小时，，直到获获得最佳PEEP。。撤除：每每次递减0.245～0.49kPa（2.5～5.0cmH2O），每次次间隔1～～6小时。。10、湿化化器使病人气道道开口处吸吸入气温度度达31-35℃，，应提供至至少30mg/L水水蒸气，湿湿化量约每每日500ml。11、报警警界线的设设置VE的报警警的上、下下界线为预预置VE的的上下20%～30%左右。。气道压力报报警上限为为病人实际际气道压力力加上1～～1.5kPa为为宜。吸氧浓度上上、下界线线为预置浓浓度上、下下10%～～20%左左右。温度报警上上限为37℃，下限限为30℃℃。机械通气的的副作用机械通气对对肺的损伤伤对循环的影影响对肾功能的的影响颅内压(ICP)改改变对肝脏影响响机械通气对对肺的损伤伤(Ventilator-InducedLungInjury,VILI)容量伤(Volutrauma):过高的容量量(VT)使肺泡过过度充盈，，其上皮细细胞，相邻邻的间质及及肺毛细血血管内皮细细胞受到机机械性损伤伤，可造成成漏出性肺肺水肿。此此外，这种种损伤可诱诱发炎症反反应，产生生各种炎性性介质(MEDIATORS)，如肿肿瘤坏死因因子(TNF)等，，进一步损损害肺组织织。为减少少机械通气气对肺组织织，特别对对已发生急急性肺损伤伤(AcuteLungInjury,ALI)的的肺组织损损害，可采采用一些自自动化模式式(AUTOMODE)PRVC、APV、ASV，VS进行机机械通气；；这些模式式通过监测测病人肺的的顺应性及及阻力，以以最低的气气道压力完完成每一次次通气。对对存在ALI的病人人采用小潮潮气量(VT=4——6ml/kg)通通气，并在在一定范围围内(PH>7.20)接受受高碳酸血血症(“permissivehypercapnea”)。。此外，根根据病人情情况还可进进行反比通通气(IRV)。压力伤:气道压过高高可造成肺肺泡破裂，，气胸、纵纵膈气肿。。对循环的影影响由于正压通通气时吸气气及呼气(PEEP)期胸腔腔内产生正正压妨碍腔腔静脉的回回流→降低低心脏的前前负荷→降降低心脏每每搏输出(SV)及及心输出(CO)；；对容量不不足的病人人可造成血血压下降而而影响全身身各器官组组织的灌流流。此时应应尽快扩容容，必要时时短期给予予提升血压压的药物(Dopamine,正肾等等)。对于出现急急性心源性性肺水肿的的病人，机机械通气降降低前负荷荷的效应，，可能对病病人有利。。对肾功能的的影响可能造成水水、钠储留留，尿量减减少，原因因：CO及血压压下降影响响肾脏的灌灌流内分泌改变变：①、心心钠素减少少；②、肾肾素—血管管紧张素——醛固酮系系统激活，，醛固酮增增加；③、、抗利尿激激素(ADH)增加加。颅内压(ICP)改改变胸腔压力升升高→妨碍碍颅内静脉脉回流→ICP升高高。对肝脏影响响由于CO，，血压的下下降，加上上肝静脉回回流受阻(回流到下下腔)，肝肝及内脏器器官灌流减减少。同人工气道道有关的并并发症导管套囊压压力过高，长时间压压迫气管造造成局部缺缺血、粘膜膜糜烂溃疡疡、出血、、气管软骨骨软化等，，拔管后形形成疤痕狭狭窄，严重重者形成气气管食道瘘瘘。预防：①选选用低压高高容套囊导导管②每日用压压力计测定定套囊内压压，保持压压力不超过过25mmHg。(气管粘膜膜毛细血管管静水压=25mmHg)气管内导管管插入过深深，进入右支支气管，造造成左肺不不张，形成成肺内分流流，低氧血血症。预防：插管管后听双肺肺呼吸音，，固定好导导管，拍X线胸片，，再根据导导管的位置置调整其深深度。长时间经口口插管的病病人，可合合并口腔压压迫性溃疡疡。预防：每日日清洁口腔腔，并改变变导管在口口腔内位置置。经鼻腔腔插管应预预防上颌窦窦炎。撤离呼吸机机肺功能正常常，机械通通气时间短短的病人如如麻醉恢复复期，撤机机过程可迅迅速完成；；而肺急性性损伤、败败血症合并并多器官功功能衰竭，，神经-肌肌肉疾患等等需长期机机械通气的的病人撤机机过程需逐逐步进行，，有时需数数天才能完完成整个撤撤机过程。。撤机标准循环稳定神智清楚，，合作造成呼吸衰衰竭的原发发病已基本本控制营养情况良良好，呼吸吸肌有力血气气分分析析(ABG)结结果果：：FiO2≤≤0.5,PaO2≥≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,PaCO2≤≤45mmHg(不不存存在在COPD)、、PH>7.35(不不存存在在代代谢谢性性酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱)RR<35次次/minVT>5ml/kg体体重重肺肺活活量量(VC)>10-15ml/kg体体重重最最大大吸吸气气压压力力(MIF)≤≤-25cmH2O(保保证证拔拔管管后后病病人人排排痰痰有有力力)撤机机步步骤骤将FiO2逐逐渐渐降降到到≤≤0.5将PEEP降降至至5cmH2O将压压力力支支持持(IPS)值值降降至至≤≤10cmH2O将I：：E恢恢复复至至1：：2选病病人人可可自自主主呼呼