餐后高血糖的控制及其意义课件

餐后高血糖的控制及其意义提要餐后高血糖的定义、诊断标准和流行病学特点餐后高血糖的临床意义控制餐后高血糖的意义2什么是餐后高血糖餐后血糖状态的持续时间早餐午餐晚餐0:004:00早餐上午上午8:0011:002:005:00

上午上午下午下午为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间餐后状态吸收后状态(餐前状态)空腹状态5餐后血糖的诊断负荷后高血糖的定义医学上模拟正常进食的试验餐后出现血糖峰值超过正常（近来较少实践）特指口服葡萄糖耐量试验（OGTT，OralGlucoseToleranceTest）后出现血糖峰值超过正常负荷后高血糖是人为制造的、模拟病理的餐后代谢失调状态；采用2小时的血糖值作为诊断高血糖的依据是因为一般在达到2小时的时间点时餐后血糖达到峰值OGTT试验是诊断糖尿病的金标准《中国糖尿病防治指南》推荐OGTT对糖尿病的高危人群进行筛查IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyperglycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断标准CombinedHyperglycemiaI-IGT有关高血糖的描述IFH：IsolatedFastingHyperglycemia孤立（单一、单纯）性空腹高血糖I-IFG：IsolatedImpairedFastingGlucose孤立（单一、单纯）性空腹受损CH：CombinedHyper-

glycemia

复合性高血糖IFG+IGT（CGI）：CombinedGlucoseIntolerance复合性糖耐量受损IPH：IsolatedPost-ChallengeHyperglycemia孤立（单一、单纯）性负荷后高血糖I-IGT：IsolatedImpairedGlucoseTolerance孤立（单一、单纯）性糖耐量受损按口服75克葡萄糖后2小时血浆葡萄糖测定结果(1)>7.8mmol/l.即140mg/dl<11.1mmol/l即200mg/dl为糖耐量受损(IGT)(2)>11.1mmol/l即200mg/dl)

为糖尿病餐后高血糖的诊断标准14WHO/NCD/NCS/99.2餐后高血糖的意义餐后高血糖

最早反映血糖紊乱的敏感指标2型糖尿病的三个发展阶段阶段 病理生理 指标第一阶段-胰岛素抵抗-胰岛素分泌↑-正常血糖第二阶段-较严重胰岛素抵抗-早时相餐后胰岛素分泌受损-IGT(餐后高血糖）第三阶段-严重胰岛素抵抗2型糖尿病-胰岛素分泌受损-空腹高血糖-内源性血糖升高 -餐后高血糖1.WarramJ,etal:AnnIntemMed1990,113:909-9152.MitrakouA,etal:NEnglJMed1992,326:22-293.NinneenSF:DiabeticMed1997,14(suppl3):s19-s2417IGT的病因是胰岛素抵抗和细胞功能下降WeyerC,etal.JClinInvest1999;104:787–94.胰岛素敏感性

-细胞功能ABCA 胰岛素敏感性下降,但是细胞功能高，保持NGTB 细胞功能下降，但是胰岛素敏感性高，保持NGTC 细胞不能代偿胰岛素敏感性的下降，导致IGTNGTIGT的临床转归IGT个体IGTNGT糖尿病10年随访初始诊断餐后高血糖

反映血糖控制情况的重要指标UKPDS10年-队列资料:

FPG与HbA1C之间的变异HbA1cFPG由于餐后血糖引起的差异随机血糖水平0369年UKPDS35.BMJ2000;321:405-412HbA1c

与空腹和2小时血糖4.85.05.25.45.65.86.06.26.4HbA1c(%)6080100120140160180200空腹/2小时血糖(mg/dl)HarrisMIetalDiabetesCare,1998,21(4):518-2424FPGPPG餐后高血糖与心血管危险密切相关27121GestörteGlukose-toleranz正常23456789101

1GlukoseresistenzGlukose

(mmol/l)Kardiovaskuläres

RisikoIGT心血管风险胰岛素抵抗血糖(mmol/L)心血管风险，时钟早已启动糖尿病01020304050607040-114mg/dL115-133mg/dL134-156mg/dL157-189mg/dL190-532mg/dLDonahue,R.P.etal.Diabetes36:689-692,1987致命性冠心病，第1个1/5与第5个1/5比较：P<0.001所有的冠心病，第1个1/5与第5个1/5比较：

P<0.01n=8006男性心血管疾病及其与餐后血糖的关系(檀香山心脏研究)每1000人中的冠心病危险所有冠心病致命性冠心病餐后高血糖是独立的心血管高危因素

空腹血糖6.1mmol/L

餐后血糖>7.8mmol/L心血管疾病相对危险1.511.331.58

相关性P=0.0006相关性P>0.05心血管危险性只与餐后血糖高度相关CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240荟萃分析DECODE研究研究目的:评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险的影响研究方法：欧洲13家医学中心入选25,364例患者

年龄17-92

岁

随访10年(中位数7.3年)DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE研究DiabetesEpidemiology:CollaborativeAnalysisofDiagnosticCriteriainEurope所有原因死亡危险经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正DECODEStudyGroup.Lancet1999 <6.16.1–6.9³7.0空腹血糖(mmol/L)2.5

2.01.51.00.5风险比³11.17.8–11.0<7.82h血糖

(mmol/L)0DECODE研究餐后血糖对心血管死亡危险的影响DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危险的增加(%)11.1mmol/L2小时血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)DECODE研究心血管死亡危险与餐后血糖具有“J”形曲线关系TuomilehtoJ.UnpublisheddatafromDECODE4321043210样本人数(x1,000)

0 2 4 6 8 10 12 14 16OGTT2-hour血糖(mmol/L)相对危险DECODE研究DECODE研究结果1.负荷后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖

心血管死亡危险与负荷后高血糖具有线性正相关关系在任何空腹血糖水平，发生猝死的危险性随着负荷后2小时血糖的升高而升高2.负荷后2小时血糖降低2mmol/l可预防患者发生猝死负荷后血糖>11.1mmol/l患者，28.8%死亡可预防；负荷后血糖>7.8mmol/l患者，20.5%死亡可预防

DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE研究中国的大庆IGT与糖尿病研究577例IGT519例对照4%IGT0.4%NGT心电图呈冠心病的异常表现

IGT增加心血管风险约10倍DiabetesCare1993:16.150-156餐后高血糖的流行病学上海社区调查OGTT新诊断糖尿病

——餐后高血糖的患病率随增龄明显增加ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9糖尿病患者高血糖类型分布——上海社区调查资料ShanghaiDiabetesInstitute已知DM:6.5%糖尿病患病率:11.4%新诊断DM:4.9%39%49%12%IFH(Isolatedfastinghyperglycemia):0.6%IPH(Isolatedpost-challengediabetes):2.4%CH(Combinedhyperglycemia):1.9%上海社区调查OGTT诊断IGR

——餐后高血糖的患病率随增龄明显增加ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.905101520253020-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1IGR类型分布——上海社区调查资料单纯性IFG:1.7%单纯性IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute以空腹和负荷后2h血糖诊断高血糖的一致性分析(上海社区)ShanghaiDiabetesInstitute2-hPPG(mmol/l)<7.87.8–11.0³11.1Total<6.16.1–6.9³7.0FPG(mmol/l)Total432849674

4898966960

2251418107

1394438

583

241

5262以空腹和负荷后血糖诊断高血糖的一致性分析

餐后血糖是常见的高血糖类型DECODA研究2-hPPG(mmol/L)<7.87.8–11.0³11.1Total<6.16.1–6.9³7.0FPG(mmol/L)Total4588907125

5620195170101

4662845227

3004811

1122

478

6386餐后高血糖的诊断有赖于OGTT将漏诊约50%的新发糖尿病患者将漏诊约75%的IGR人群老年人群中漏诊情况可能更严重忽视OGTT控制餐后高血糖的重要性

45控制餐后高血糖是最活跃的研究方向α-糖苷酶抑制剂：拜唐苹®

餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈等超短效胰岛素：赖脯胰岛素等IGT干预的临床试验餐后高血糖的病理生理学餐后高血糖与心血管疾病的联系等餐后高血糖人群的干预治疗生活方式干预--减肥--控制饮食--增加运动量药物干预--拜唐苹®--二甲双胍

47UnwinN,etal.DiabetMed2002;19(9):708-23主要IGT干预试验的结果RCT 干预措施 例数随访糖尿病发病相对危险下降大庆研究生活方式5776年31-46%DPS生活方式5223.258%DPP 生活方式33242.8年58%二甲双胍 31%(2次)STOP-NIDDM拜唐苹® 14293.3年 35.8%(2次) 24.8%(1次)中国6中心 拜唐苹® 3213年 87.8% 二甲双胍 76.8%

潘孝仁等,中华内科杂志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,etal.NEnglJMed.2001;344:1343-50DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP*.NEnglJMed2002;346:393-403ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134拜唐苹®

降低IGT人群的2型糖尿病和心血管事件发病危险49STOP-NIDDMSTOPNIDDM研究设计安慰剂t.i.d.(n=715)拜唐苹®

100mgt.i.d.(n=714)–1036612182430时间（月）1234567891011121314随访安慰剂n=1,429Placebo60终止随访3个月安慰剂50ChiassonJLetal.DiabetesCare;21(10):1720-5STOPNIDDM拜唐苹®干预IGT人群的2型糖尿病发病下降情况ITT平均治疗时间3.3年ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7以单次OGTT阳性

为标准以连续2次OGTT阳性

为标准24.8%(p=0.0015)35.8%(p=0.0017)51STOPNIDDM拜唐苹®显著降低IGT人群的心血管事件发病危险91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血压49%

p=0.0326任一心血管事件52ChiassonJLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94STOPNIDDM2004年1月在《欧洲心脏杂志》发表进行分析的基础要求7项随机、双盲、安慰剂作为对照的拜唐苹®干预研究每项研究至少纳入50例2型糖尿病患者最短治疗时间为336天拜唐苹®组平均治疗时间为403天，安慰剂组为412天MeRIA7荟萃分析Meta-analysisofRiskImprovementeventunderAcarboseHanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.纳入MeRIA7荟萃分析的研究概况研究国家样本量拜唐苹®剂量干预时间(周)拜唐苹®组安慰剂组50mg100mg200mgNr.54以色列6970٭٭78Chiasson等,1994加拿大172182٭٭٭52No.556美国19096٭٭٭56Hasche等,1999德国3538٭٭104Campbell等,1998英国507259٭٭164Bachmann等奥地利183188٭78德国希腊拉脱维亚爱沙尼亚Josse等,2003加拿大9299٭٭52HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.拜唐苹®对2型糖尿病患者心血管事件的影响Cox比例风险模型0.0120.43680.52690.45580.06640.22510.67840.00610.15070.5478–0.87060.1869–2.01240.2824–1.64610.3347–1.48000.5333–1.02080.1997–1.38430.2216–2.42320.1421–0.70240.3837–1.15880.69060.61320.68180.70390.73780.52570.73290.31600.6668任一心血管事件心血管死亡卒中外周血管病变/阻塞高血压心衰心血管手术/血管重建

心肌梗死心绞痛P值95%可信区间危险系数心血管事件HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.拜唐苹®在2型糖尿病患者中同样具有显著心血管收益

在STOP-NIDDM研究IGT人群中观察到的拜唐苹心血管收益在2型糖尿病中同样存在–70–60–50–40–30–20–10