机械通气(住培)

机械通气

娄底市中心医院应用呼吸机进行人工通气,是治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合.概念主要内容一、机械通气的基本原理二、常用通气方式的工作原理、特点和临床应用三、机械通气的呼吸参数调节四、撤机与拔管第一节

机械通气的基本原理自主呼吸与正压通气的区别

自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下降，胸内负压增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入气管、支气管和肺泡内。

正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而使气体进入肺。在正压通气过程中，气道压力为正压。自主呼吸vs.正压通气Pressure压力Volume 容量

IEIE自主呼吸正压通气Time时间

Pressure压力呼吸机工作三要素

触发限制切换

呼吸机开始工作的指令---启动方式触发(呼气末转换)机器触发：机器按时启动患者触发：压力触发(pressuretrigger)流速触发

(flowtrigger)触发灵敏度压力触发灵敏度-2.0～-0.5cmH2O流量触发灵敏度1-3L/min限制

（气流管理）

指正压通气时，为避免病人和机器回路产生损害作用，应限制呼吸机输送气体的量

（一）容量限制

（二）压力限制

（三）流速限制若设置容量（潮气量），压力为变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则容量（潮气量）为变量，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。若设置容量（潮气量），压力为变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则容量（潮气量）为变量，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。若设置容量（潮气量），压力为变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则容量（潮气量）为变量，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。若设置容量（潮气量），压力为变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则容量（潮气量）为变量，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。若设置容量（潮气量），压力为变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则容量（潮气量）为变量，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。切换

(吸气向呼气转换)

呼吸机通过设置完成一定的容积或流量、时间、压力后,实现吸气向呼气的转换

（一）时间切换（二）容量切换

（三）流速切换（四）压力切换（一）时间切换

达到预设的吸气时间，即停止送气，转向呼气。（二）容量切换

当预设的潮气量送入肺后，即转向呼气。

（三）流速切换

当吸气流速降低到一定程度后，即转向呼气。

（四）压力切换

当吸气压力达到预定值后，即转向呼气。第二节

常用通气模式根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种基本通气方式：控制(指令)通气(ControlVentilation,CV)辅助通气(AssistedVentilation,AV)支持通气(SupportedVentilation,SV)自主呼吸(SpontaneousBreath)

不同通气方式与触发、限制、切换关系的特点总结如下表

通气方式触发变量（病人用力或机械定时）限制（气流管理：流量或压力）切换变量（容量、流量或时间）控制辅助支持自主机器病人病人病人机器机器机器?病人机器

机器病人?病人控制(指令)通气

(ControlVentilation,CV)

从呼吸机的触发、通气过程的完成到吸呼的转换均由呼吸机完成。控制呼吸方式：

容量控制方式(V-CV):VolumeControl压力控制方式(P-CV):PressureControl控制(指令)通气(ControlVentilation,CV)

参数设置：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率V-CV方式:VT、PeakFlow(I:EorTi)、RRP-CV方式:Pinsp、I:EorTi、RR

临床应用：病人基本没有自主呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl压力-时间曲线流量-时间曲线吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波

降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗潮气量固定按病人理想公斤体重(IBW)设定:8-12ml/kg,从低潮气量开始,注意平台压不能超过35cmH2O设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率压力：平均气道压随病人顺应性和气道阻力变化，吸气过程中的气道压也是变化的

压力控制(PCV):PressureControl设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化压力-时间曲线流量-时间曲线监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重(IBW)8-12ml/1kg

辅助通气(AssistedVentilation,AV)

除呼吸机的触发是由患者完成外，其余的过程均由呼吸机完成。参数设置：呼吸机根据临床医生的设定参数供气潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率触发灵敏度（Sensitivity)与控制通气均属于强制通气临床应用：病人自主呼吸较弱辅助/控制模式(A/C):机控呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人当自主呼吸频率≤设置的RR时---以C-MODE工作，当自主呼吸频率≥设置的RR时---以A-MODE工作呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率触发灵敏度由机器启动，也可由病人同步触发启动通气辅助/控制模式(A/C):机控呼吸TimePressure优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标等当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助/控制模式(A/C):机控呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV-非同步性)或病人触发(SIMV-同步性)，强制频率由RR决定。在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率辅助通气(AssistedVentilation,AV)

同步间隙指令通气(SIMV)（半自主型）同步间隙指令通气(SIMV)半自主型TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气压力-时间曲线流量-时间曲线半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)

强制呼吸+自主呼吸强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:无压力支持(PSV)同步间隙指令通气(SIMV)缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生支持通气(SupportedVentilation,SV)：患者触发呼吸机，通气过程由机器协同患者完成，吸呼转换由患者自主完成。压力支持(PSV):PressureSupport压力-时间曲线流量-时间曲线1.由病人触发呼吸:压力触发，流速触发2.吸气压力固定根据病人情况设定3.呼气灵敏度(PB840&760及伽利略可调)：流速为峰值流速的25%时由吸气转为呼气吸气流速:递减波机器及病人共同决定峰流速和潮气量病人决定呼吸频率、吸气时间当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止“呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria新观点:呼气灵敏度Esens呼气灵敏度Esens若泄漏超过机设的Esens，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow低的PSV设定值5-10cmH2OPSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱管的最后支持水平高的PSV设定值(一般<30cmH2O)PS可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达10ml/kg的潮气量可满足病人几乎总的通气要求

压力支持(PSV):PressureSupport自主呼吸(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率要求有主动的自主呼吸驱动力恒定的正压(PEEP)可用于整个自主呼吸过程中持续气道正压(CPAP)：可看作一种特殊的自主通气模式部分呼吸专家把PSV为自主通气模式可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式10cmH2OPEEPTime自主呼吸(Spontaneous)CPAP(持续气道正压呼吸是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期过程中气道内均保持正压的通气模式。)1.吸气期由于恒定正压气流〉吸气气流，导致潮气量增加，吸气省力，自觉舒服2.呼气期气道内正压，起到PEEP的作用，防止和逆转小气道闭合和肺萎陷，增加FRC，降低分流量，增加PO2,但胸内压也会增加。PEEP(呼气末正压：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压)1.呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出2.呼气末肺泡膨胀→FRC增加→改善氧合5cmH2OPEEPPEEP/CPAP优点预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压特殊的通气模式高频通气（HFV)：通气频率超过正常呼吸频率4倍的机械通气，成人〉60次/分者称之。高频正压通气高频喷射通气高频震荡通气(HFOV)：以500-3000次/分的高频活塞泵运动，将少量气体（20%至80%解剖死腔量）送入和抽出气道，可以满足肺气体交换的需要，有利于改善氧合，但不利于CO2的排出，主要用于重症ARDS. 气道压力释放通气（APRV)：首先病人在呼吸机的支持下进行持续气道正压通气，在需要进行肺泡换气时，呼吸机的减压阀开放，气道压力迅速下降，利用肺的弹性回缩力使肺泡内的气体外流，排出CO2，当减压阀关闭时，气道内的压力又迅速恢复到CPAP水平，此时肺内充满新鲜气体，这样就完成了气体交换。双水平正压通气（BiPAP）：在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间，两个压力均为压力控制，相当CPAP，但CPAP的水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量P1相当于吸气压力（0—90cmH2O可调）T1相当于吸气时间P2相当于PEEP（0--90cmH2O可调）T2相当于呼气时间反比通气（IRV)：吸气时间长于呼气时间，吸呼比（I:E)大于1：1的通气模式，一般在1-4：1至之间，由于吸气时间延长，导致气体在肺内停留时间延长，有利于氧合，但平均气道压升高，对心血管抑制增多，气压伤也会增加；由于呼气时间短，CO2的排出会受影响。多用于ARDS、肺硬化或肺纤维化的病人。第三节

常用正压通气时的

呼吸参数调节一、通气量

正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。

每分钟通气量（VE）=VT•RR

VE：成人为90～100ml/kg

儿童100～120ml/kg

婴儿120～150ml/kg

VT:5～15ml/kg,常用8～12ml/kg

RR:14～20次/minCOPD病人：潮气量较大、呼吸频率变慢，呼气时间延长

(1)有利于二氧化碳排出和降低平均胸内压，

以利于静脉回流；

(2)可防止内源性PEEP，降低肺不张的发生率；

(3)吸气流速减慢，气体分布均匀，肺泡容易

扩张，气道阻力低，可减少肺气压伤的发

生率。ARDS病人，关键在于：复张萎陷的肺泡并其维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤，主要措施包括合适的PEEP和小潮气量：PEEP:8～18cmH2O潮气量：6～8ml/kg通气效果良好

病人安静

自主呼吸抑制或与呼吸机同步

两肺呼吸音清晰对称

血压和心率平稳

SpO2＞90%

PaCO2正常或稍高

通气不足烦躁不安、发绀出汗、气急与呼吸机不合拍呼吸音轻或不对称血压上升心率增快严重者甚至发生心律失常

二、吸气流速：30～60L/min

三、吸呼比

常规通气的吸呼比（I:E）为1:1.5～2.0

正常吸气时间为0.5～1.5s

1.COPD及高碳酸血症病人：呼气时

间宜长，用1:(2.5～4),以利于二氧

化碳排出；

2.限制性通气功能障碍及呼吸性碱中

毒病人，用1:(1～1.5)，使吸气时间适当延长。四、通气压力

通气压力的高低由

胸肺顺应性

气道通畅程度

潮气量多少

吸气流速

力求以最低通气压力获得适当潮气量，同时不影响循环功能为原则。等因素决定

气道压力（Paw）成人一般维持在15～20cmH2O，小儿12～15cmH2O。

肺内轻度病变12～20cmH2O

中度病变20～25cmH2O

重度病变25～30cmH2O

Ppeak气道峰压20～45cmH2O

Pmean平均气道压<25cmH2O

Pplat平台压<35cmH2O造成气道压力过高的原因

胸肺顺应性降低

分泌物堵塞管道扭曲或受压患者与呼吸机对抗发现Paw升高应迅速处理和调节。PEEP

一般从3～5cmH2O开始，最高不超过15cmH2OCPAP一般为5～15cmH2O五、触发灵敏度压力触发灵敏度：-2.0～-0.5cmH2O流量触发灵敏度：1-3L/min六、吸入氧浓度（FiO2）

长期机械通气的病人FiO2<0.6

若FiO2>0.7，并超过24小时，易致氧中毒。

如FiO2已达0.6，低氧血症仍不改善，即PaO2仍低于60mmHg,不要盲目提高FiO2，可试用：

（1）增加PEEP或CPAP

（2）延长吸气时间

（3）加用EIP（吸气末平台压）第四节

撤机与拔管一、撤机指征

（1）血流动力学平稳，心排血量、血容量正常，无心律失常。

（2）病人全身情况好转，神志清楚、安静、无出汗，呼吸平稳。自主呼吸RR≤25bpm。

（3）VT>6ml/kg，VC（深吸气量）>10～15ml/kg。

（4）吸气负压≥25cmH2O。

（5）FiO2<0.6，PaO2>70mmHg，PaCO2<45mmHgpH≥7.35。

（6）CPAP<5cmH2O。

（7）VD（无效腔）/VT<0.6。二、撤机方法

（1）直接停机

（2）T管试验

是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温湿化装置加温加湿吸入气体，保持FiO2不变，患者完全处于自主呼吸状态。

（3）SIMV撤离法从12次/分钟逐渐减少至4次/分钟时可停用机械通气。

（4）PSV撤离法逐渐减低支持压力，当压力支持降至5cmH2O时可停用机械通气。

（5）有创与无创序贯性机械通气辅助通气

有些AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌症，且所接受呼吸支持力度已降至较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。

SBT(自主呼吸实验）是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30min～2h)的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。SBT（自主呼吸实验）基本情况在国外，以T管脱机为代表的自主呼吸实验应用于临床已有多年历史，近十年将低水平持续气道正压（CPAP）和压力支持通气（PSV）两种通气模式纳入SBT。SBT的时机插管上机超过24h后，每天早上6：00～7:00病人符合以下条件：1.原发病得到控制，OI>150～3002.PEEP<5～8cmH2O3.FiO2<0.4～0.5,f/VT<105,PH>7.254.咳嗽反射良好5.血管活性药物或镇痛镇静药物需要量少SBT成功标准1.SPO2>85%～90%,PaO2>50～60mmHg,PH>7.32,PaCO2增加<10mmHg；2.HR<120～140次/min,或改变<20次/min,90mmHg<SBP<180～200mmHg,或改变<20%；3.RR<35次/m