护理技术操作规范(完整版)

PAGE一、手卫生（一）洗手【目的】清除手部污垢和大部分暂住菌。【用物准备】洗手池设备、清洁剂（通常为肥皂或含杀菌成分的洗手液），擦手纸或毛巾或干手巾。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式等43准备取下手表，备齐用物；环境清洁宽敞64步骤⑴卷袖过肘⑵打开水龙头，调节合适水流和水温，湿润双手⑶取适量清洁剂涂于双手⑷揉搓使清洁剂起沫（注意指尖、指缝、指关节）①掌心对掌心揉搓②手指交叉，掌心对手背揉搓③手指交叉，掌心对掌心揉搓指缝④取手互握搓揉指背⑤拇指在掌中旋转揉搓⑥指尖在掌心中揉搓⑦旋转揉搓手腕部⑸按序揉搓双手、手腕及腕上10cm⑹揉搓时间不少于15秒⑺流动水冲洗干净⑻关闭水龙头，擦干或烘干双手4447555555555555评价(1)操作规范、熟练(2)层次分明、无漏洗部位(3)掌握洗手指征464【洗手指征】l.直接接触患者前后。2.无菌操作前后。3.接触清洁或者无菌物品之前。4.穿脱隔离衣前后，摘手套后。患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。6.处理污染物品后。7.接触患者的血液、分泌物、排泄物、皮肤粘膜或伤口敷料后。8.接触患者周围环境及物品后；9.处理药物或配餐前。【注意事项】1.洗手方法正确，手的每个部位都需洗到、冲净。2.注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。3.洗手后不能检出致病性微生物。4.严格掌握洗手指征。【相关知识】l.清洁：是指用物理方法清除物体表而的污垢、尘埃和有机物。其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。2.消毒：是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。3.灭菌：是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。（二）手消毒【目的】清除致病性微生物，预防感染与交义感染，避免污染无菌物品和清洁物品。【用物准备】洗手池设备、手消毒剂或消毒液、清洁干燥小毛巾或避污纸。如用刷手法另备刷手液、消毒手刷。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估操作者手部皮肤无手设备：感应式、触碰式、脚踩式43准备环境清洁、宽敞，物品放置合理；取下手表44步骤涂擦消毒法(1)卷袖过肘，洗手(2)取消毒剂依次涂擦双手（注意指尖、拇指、指缝的涂擦）①手掌对手掌②手背对手掌③指尖对手掌④两手指缝相对互擦⑤拇指在掌中旋转揉搓(3)涂擦时间约2分钟，每步来回3次(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干浸泡消毒法(手完全毒液的液面以涂擦消毒法分钟(2)任其自干或用小毛巾自上而下擦干刷手法(1)用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗(2)刷洗两只手各半分钟后，流动水冲净，使污水从前臂流向指尖(3)按以上顺序反复刷洗两次约2分钟(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干机烘干5555556665555105评价(1)操作规范、熟练(2)层次分明(3)掌握手消毒指征444【外科手消毒指征】进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。【注意事项】1.消毒前先洗手并保持手的干燥。冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的毛等，应当放到指定的容器中，一人一用一消毒。4.手部皮肤无破损。5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。二、面部清洁、梳头【目的】使患者面部清洁，头发整齐，感觉舒适。【用物准备】护理车上备毛巾、梳子、橡皮圈或发夹、一次性垫巾、纸袋；必要时备护肤品。脸盆内盛温水适量。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、自理能力，心理反应及合作程度(3)面部皮肤完整性及清洁度，头发长度、浓密程度、卫生情况及头皮有无损伤，有无活动受限2443准备(1)护士：洗手，修剪指甲(2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理(3)患者：情绪稳定，生命体征平稳，体位舒适(4)环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜22424操作(1)携用物至床旁(2)协助患者取舒适卧位(3)清洁面部用微湿毛巾擦洗，擦洗顺序：眼周由内眦向外眦擦拭；再按3字形依次擦洗额头、脸颊鼻翼、颈部、耳后。同法擦洗对侧。最后用干毛巾按以上顺序擦干面部，注意擦净耳廓、耳后、及颈部皮肤褶皱处；按需涂润肤乳(4)梳头垫治疗巾（坐位或半坐位于肩上，卧位于枕上），将长发从中间分为两股，护士一手紧握一股头发，一手持梳子，由发梢向发根梳理。长发或头发打结不易梳理时，可将头发绕在示指上梳理，醇湿润打结处梳理(5)用指腹按摩头皮，促进头部血液循环(6)以患者喜好整理发型(7)将脱落的头发置纸袋中，撤去治疗巾(8)协助患者取舒适卧位，整理床单位24161664445指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价(1)遵循节力、安全原则(2)沟通流畅，注重人文关怀、患者满意(3)患者面部清洁，头发整齐，患者感觉舒适444【指导内容】1.告知患者面部清洁、梳头的目的、方法、注意事项、配合要点。2.操作过程中，配合保护引流管或导管的方法，避免牵拉、脱出。3.告知患者操作过程中，如出现心慌、胸闷等不适及时告知护土。【注意事项】l.密切观察病情，发现异常及时处理；及时与患者沟通，了解其感受和需求，保证安全。2.对躁动、意识障碍的患者使用床护栏或采取其他安全保护措施。3.操作过程中，注意节力、安全原则。三、床上洗头【目的】1.去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会。2.按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。3.促进患者舒适，增进心身健康，建立良好的护患关系。【用物准备】护理车上备橡胶单、浴巾、毛巾、别针、眼罩或纱布、棉球、洗发液、弯盘、梳子、纸袋、护肤霜。另备洗头器（洗头车）、水要时备清洁上衣。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士执业规范要求22评估⑴护士洗手，解释，取得配合⑵了解患者病情、意识、自理能力、合作程度。⑶患者头发长度、清洁度、头皮有无损伤，清洁习惯等（如有头虱须灭虱后再洗头）4443准备⑴护士：修剪指甲、洗手⑵用物：备齐并检查用物，放置合理。⑶患者：了解洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适，按需给予便器⑷环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者24444操作⑴携用物至床旁，核对⑵摇平床头，移开床旁桌、椅⑶协助患者取仰卧位，上半身斜向床边，铺橡胶单和浴巾于枕上，松开衣领向内反折，将毛巾围于颈部用别针固定⑷移枕于肩下，患者头枕于洗头器的凹槽处，水槽出口处接污水桶⑸患者屈膝，膝下可垫软枕⑹用棉球塞好两耳，嘱患者闭眼，眼罩或纱布盖双眼⑺测试水温，洗头松开头发，一手贴患者额头，倒少量水顺手流向患者头发，询问患者感受，充分湿润头发。倒洗发液于手掌均匀涂抹头发上，反复揉搓，并用指腹由发际向头后部轻轻按摩头皮，边揉搓边冲洗，梳去脱落头发缠绕成团置于纸袋中，温水反复冲净头发⑻洗发毕，取下颈部毛巾包住头发，撤去洗头器⑼除去耳内棉球和眼罩，用毛巾擦干患者脸部，酌情使用护肤霜⑽用毛巾揉搓头发，擦干或电吹风吹干，梳理成患者喜好型⑾撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位4264441244645指导正确指导患者46处置⑴开窗通风，调节室温⑵用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置227洗手流动水洗手28记录记录执行时间、护理效果、患者的反应29评价⑴遵循节力、安全的原则⑵与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意⑶患者头发清洁，感觉舒适，个人形象良好222【指导内容】l.告知患者及家属床上洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。2.告知患者洗头过程中如有心慌、气短、恶心、呼吸困难等不适，及时告诉护士。【注意事项】1.操作过程注意勿使水进入眼睛及耳朵。2.用指腹部揉搓头皮，避免抓伤头皮。3.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。4.注意观察患者病情变化，如有异常，应停止操作，给予适当处理。四、床上擦浴【目的】l.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。2.促进皮肤血液循环，增强皮肤排泄功防感染和压疮等并发症。3.促进患者身体放松，增加患者活动的机会。4.观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。5.观察患者与其建立良好关系的机会。【用物准备】护理车上备浴浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、护肤用品、浴毯、水温计。另备脸盆桶盛50～52℃热水、另一桶接盛污水用）、清洁衣裤和被服、便器、屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者的病情、意识、自理能力、合作程度(3)患者皮肤清洁度、清洁习惯、皮肤有无异常2443准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：备齐并检查用物，放置合理(3)患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点。按需给予便器(4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者22424操作(1)携用物至床旁，核对，询问患者有无特殊的用物需求(2)根据病情取舒适体位，松开床尾盖被，将脸盆、浴皂放于床旁桌上，倒入热水至2／3满(3)擦浴方法将打湿的毛巾叠成手套包于护士手上，涂浴皂液擦用浸水毛巾反复彻底擦净后用浴巾擦干(4)擦洗顺序①擦洗脸部及颈部将一条浴巾铺于患者枕上，另一条盖于胸部。询问患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由内眦擦至外眦，然后按3字形依次擦洗前额、脸颊、鼻部、颈部、耳部②擦洗上肢按更衣原则协助患者脱去上衣，盖好浴毯，在擦洗部位下铺浴巾，用涂皂液的毛巾从远心端到近心端擦洗上肢至腋窝，再用清水擦净擦干。然后将浴盆置于床边，协助患者泡手洗净擦干。同法擦洗对侧上肢。③擦洗胸、腹部根据需要换水，检查水温。将浴巾纵向盖于患者胸、腹部，护士一手掀起浴巾一边，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一侧。彻底擦干胸腹部皮肤。注意女性患者乳房下的皮肤褶皱处，擦洗过程中注意保暖④擦洗背部协助患者侧卧位，背向护士，将浴巾纵向铺于患者身下，将浴毯盖于患者肩部和腿部，从后颈部至臀部擦洗，洗净后擦干。进行背部按摩，协助患者更换清洁上衣⑤擦洗下肢、足部及会阴部协助患者平卧，脱裤，在擦洗部位下铺浴巾，擦洗近侧下肢，从踝部洗至膝关节处，再洗至大腿部，洗净后彻底擦干。托起患者小腿部，将足部放于盆内，浸泡擦洗足部，洗净彻底擦干。同法擦洗对侧腿部和足部。擦洗后用浴毯盖好患者。换水。协助患者仰卧位，暴露会阴部，清洁会阴部并擦干（见会阴护理），更换清洁裤(5)根据需要涂擦润肤剂，梳理头发，按需修剪指（趾）甲(6)撒去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位445588810445指导正确指导患者46处置(1)开窗通风，调节室温(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置)227洗手流动水洗手28记录记录执行时间，患者的反应29评价(1)遵循节力、安全的原则(2)患者皮肤清洁，感觉舒适(3)患者／家属知晓注意事项，对服务满意222【指导内容】1.告知患者清洁皮肤的目的，方法及注意事项、配合要点。2.操作过程中出现不适时应及时告诉护士。3.教育患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发症发生。【注意事项】1.操作过程中注意与患者沟通，随时观察病情变化，如出现寒战、面急促等症状应立即停适当处理。2.保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。3.操作过程中注意保护种伤口打折扭曲。【相关知识】擦浴时水温为50～52℃或按患者习惯准备。五、协助患者更衣【目的】使患者清洁舒适，满足其身心需要。【用物准备】护理车上备大小合适的清洁衣裤一套。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、肌力、自理能力、合作程度(3)患者有无肢体瘫痪、活动受限、伤口、引流管、牵引等(4)患者体型，卧位24423准备(1)护士：洗手(2)用物：备齐并检查用物，放置合理(3)患者：了解更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。(4)环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者24424操作(1)携用物至床旁(2)妥善安置各种管道(3)根据病情选择合适的体位(4)协助患者更衣脱衣：先脱近侧，后脱对侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先脱健侧，后脱患侧穿衣：先穿对侧，后穿近侧：如肢体有伤口或活动障碍时，先穿患侧，后穿健侧(5)妥善固定各种管道(6)撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位2661515645指导正确指导患者46处置(1)开窗通风，调节室温(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价(1)遵循节力、安全的原则(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意(3)患者衣着整洁、卧位舒适、符合病情要求224【指导内容】告知患者更衣的目的、方法、注意事项、配合要点【注意事项】1.注意保暖、避免受凉。2.注意保护伤口避免受压，各种管路保持通畅避免扭曲。3.观察皮肤及患侧肢体情况，发现异常及时处理。六、口腔护理【目的】1.保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。2.预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。3.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。【用物准备】治疗盘内备：治疗碗2个（一碗盛漱口液、一碗盛浸湿的无菌棉球）、镊子、弯血管钳、弯盘、压舌板、小毛巾或纱布、吸水管、棉签、液体石蜡、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。另备常用漱口液、口腔外用药（或遵医嘱）。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估(1)护士洗手，查对患者(2)了解患者病情、意识状态及配合程度(3)观察口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常：口腔有无异味，牙齿有无松动，有无活动性义齿2244准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：核对、备齐并检查用物、清点棉球数量，放置合理(3)患者：了解口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点(4)环境：整洁安静、安全、光线充足23325操作(1)携用物至床旁，查对，向患者解释，取得合作(2)协助患者侧卧或平卧头偏向护士一侧(3)治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁(4)润湿口唇，指导协助清醒患者漱口（有活动性义齿的用纱布裹取下，冷水刷洗干净，浸泡）(5)每次夹取一个棉球、湿度适宜，使棉球包裹弯血管钳尖端(6)嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，由内向门齿纵向擦洗牙齿外侧面：同法擦洗另一侧牙齿外侧面(7)嘱患者张口，依次擦洗一侧上内侧面→上咬合面→下内侧面→下咬合面→弧形擦洗颊部；同法擦洗另一侧(8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底(9)夹取棉球时段嘱患者闭口稍事休息(10)擦洗完毕，检查口腔护理效果(11)清点棉球数目前后相符(12)协助清醒患者漱口（戴活动性义齿），擦净口唇及口周围，撒去弯盘(13)口唇涂石蜡油或唇膏，必要时口腔用药；撒治疗巾(14)核对，协助患者取舒适卧忙，整理床铺42444101064244426指导正确指导患者／家属27处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置28洗手流动水洗手29记录记录口腔护理效果及患者的反应210评价(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则(2)操作规范熟练，黏膜、牙齿无损伤、口腔清洁无异味(3)沟通流畅，注重人文火怀、患者满意222【指导内容】1.告知患者口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点。2.指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。3.指导患者观察口腔粘膜变化；化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。【注意事项】1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应特别注意。2.对昏迷患者应注意棉球干湿度，禁止漱口。3.使用开口器时.先用压舌扳伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板伸入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。4.擦洗时棉球不能过湿，防止因水分过多造成误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。5.观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。【相关知识】常用的口腔护理溶液及作用溶液名称浓度作用生理盐水0.9%清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液1～3%防腐、防臭碳酸氢钠溶液1～4%用于真菌感染洗必泰溶液0.02%广谱抗菌呋喃西林溶液0.02%广谱抗菌醋酸溶液0.1%用于绿脓杆菌感染硼酸溶液2～3%抑制细菌作用甲硝唑0.08%厌氧菌感染七、会阴部护理【目的】保持会阴部清洁，去除会阴部异昧，使患者舒适，预防或减少感染。【用物准备】护理车上备消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性垫巾、一次性手套、水壶内盛温开水（温度50～52℃）、便盆、屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者病情、意识、配合程度、有无失禁和留置导尿管(3)患者会阴部清洁程度、皮肤粘膜情况；有无伤口、阴道流血、流液情况2443准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：核对、备齐并检查用物，放置合理(3)患者：了解会阴护理的目的、方法、注意事项、配合要点(4)环境：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡23324操作(1)携用物至床旁，核对(2)协助患者脱裤至膝，取仰卧位、屈膝，两腿略外展，注意保暖（将浴巾或盖被折成扇形盖在患者腹部及腿部）(3)暴露会阴部，臀部垫一次性垫巾，置便器于臀下(4)戴一次性手套，将擦洗液倒入大量杯中(5)擦洗会阴部①女性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口→阴道口→肛门：擦洗一个部位更换大棉球一个②男性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→阴茎头部（轻轻提起阴茎，由尿道口向外环形擦洗）→阴茎体部（沿阴茎体由上向下擦洗）→阴囊部（小心托起阴囊，擦洗阴囊下面的皮肤皱褶处）→肛门；一个部位更换大棉球一个(6)会阴冲洗①一手持装有温水的大量杯，另一手持消毒大棉球，边冲洗边擦洗，从会阴部冲洗至肛门部；冲洗后，将会阴部擦干②撤去便器和一次性垫巾，协助患者取舒适卧位(7)大小便失禁患者，可在肛周和会阴部涂皮肤保护膜．也可涂凡士林或氧化锌软膏(8)脱去手套，协助患者穿衣裤，整理用物4444202064445指导正确指导患者46处置(1)开窗通风(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28记录记录执行时间及护理效果29评价(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则(2)与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意(3)患者会阴部清洁，感觉舒适244【指导内容】1.告知患者会阴护理的目的、方法、注意事项及配合要点。2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。【注意事项】1.水温适宜，操作过程中动作轻柔，防止损伤会阴部皮肤粘膜。2.为患者保暖、保护隐私。3.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。4.避免牵拉引流管、尿管。八、留置尿管护理【目的】预防泌尿系统逆行感染，促进膀胱功能恢复。【用物准备】护理车上备无菌换药碗1包（盛浸有粘膜消毒剂的棉球适量）、清洁手套、弯盘、一次性垫单、便器。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)患者病情、意识、自理能力、合作程度(3)尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，有无尿频、尿急、尿痛等2343准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：备齐并检查用物，放置合理(3)患者：了解尿管护理的目的、方法、注意事项、配合要点(4)环境：关闭门窗、调节室温，遮挡患者43424操作(1)携用物至床旁(2)协助患者仰卧位，脱裤至膝，两腿屈曲略外展，暴露会阴部，注意保暖(3)臀下垫一次性垫单(4)用镊子持粘膜消毒剂棉球消毒尿道口及周围皮肤（方法同男女导尿法中二次消毒力法），每天l到2次(5)排空集尿袋(6)夹闭导尿管，每3-4小时开放一次(7)妥善固定尿管及尿袋，并按规定定期更换(8)协助患者取舒适体位，整理床单位21022044445指导正确指导患者46处置(1)撤去遮挡，开窗通风，调节室温(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28记录记录尿液的量、性质、颜色及患者的反应49评价(1)遵循标准预防、消毒隔离、安全原则(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意(3)患者皮肤及床单位清洁442【指导内容】1.告知患者及家属留置尿管期间应采用间歇式夹闭导尿管方式，每3～4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。2.告知患者多饮水（2500ml～3000ml/天），达到自然冲洗尿道的作用以预防尿路感染。3.告知患者尿袋的高度不能高于耻骨联合水平，防止逆行感染。【注意事项】1.保持尿管通畅，及时排空集尿袋并定期更换。2.观察尿液的颜色、量、性状，发现异常应及时处理。九、足部清洁【目的】保持足部清洁，增加患者舒适。【用物准备】护理车上备大毛巾、一次性垫单、浴皂（必要时）、足盆（内盛50-52℃温水1/2满）、润肤乳；必要时各清洁手套（足部有传染性皮肤病）。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手向患者做解释，以取得配合评估患者病情，足部皮肤有无异常2443准备护士：洗手用物：备齐并检查用物，放置合理患者：了解足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点环境：整洁安静、安全、温湿度适宜22424操作携用物至床旁，解释协助患者取舒适位卷起裤脚至膝部，屈膝脚下置一次性垫单、大毛巾、足盆。据具体情况戴手套将双脚浸于足盆，清洗揉搓双脚，酌情使用浴皂洗毕，撒去足盆双脚用大毛巾擦干，按需涂润肤乳，脱手套（根据需要修剪指甲）将患者裤脚放下，取舒适体位，整理用物4888124865指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价遵循节力、安全原则与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意患者足部清洁，感觉舒适424【指导内容】告知患者足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点及足部相关疾病知识。【注意事项】1.水温适宜。2.为患者保暖、保护隐私。十、指／趾甲护理【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清洁、长度适宜。【用物准备】护理车上备指甲剪、小锉刀、弯盘、一次性治疗巾或垫巾、润肤霜。必要时备清洁手套。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，解释了解患者的病情、意识、自理能力、配合程度指/耻甲的长度、清洁程度、个人习惯，有无甲床病变2443准备护士：洗手用物：备齐并检查用物，放置合理患者：了解指／趾甲护理的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜24444操作携用物至床旁协助患者取舒适卧位彻底清洗甲缘、甲缝污垢，擦干铺治疗巾或垫巾于患者手或足下选择合适的指甲刀修剪甲缘，注意不可过短用锉刀锉平指／趾甲缘将指甲碎屑置于弯盘中涂润肤霜26846108445指导正确指导患者及家属46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价遵循标准预防、节力、安全的原则与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意患者指/趾甲清洁、长短适宜444【指导内容】告知患者及家属修剪指／趾甲的目的、方法、注意事项、配合要点。【注意事项】1.修剪过程中，及时与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤。对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）应特别小心。2.对于指/趾温水中浸泡，软化后再修剪。3.勿用尖锐器具掏甲缝．以免引起损伤感染。十一、失禁护理【目的】保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。【用物准备】护理车上备面盆、温水、毛巾、尿垫、浴巾、手套、便盆，必要时备一次性尿裤、皮肤保护膜。另备干净衣裤、床单、被套。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，解释了解患者病情、意识、自理能力、合作程度、治疗及用药情况患者失禁情况、会阴部皮肤情况，有无尿管、尿路造口等患者排便习惯24423准备护手，戴口罩、手套、护袖用齐并检查用物，放置合理患失禁护理的目的、方法、注意事项、配合要点环闭门窗，调节室温，遮挡患者42324操作携用物至床旁协助患者脱对侧裤近侧侧腿利上身用被遮盖患者双下肢屈曲外展、臀下置便盆温水清洗会阴部皮肤，擦干，涂皮肤保护膜根据患者情况采取措施①使用尿垫或一次性尿裤②尿失禁患者应用接尿装置引流尿液按摩受压部位皮肤，必要时涂软膏保护根据情况更换衣裤、床单、被套协助患者取舒适体位，整理床单位4966886445指导正确指导患者46处置开窗通风，调节室温用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价遵循标准预防、消毒隔离、安全原则与患者及家属沟通及现人文关怀，患者对服务满意患者皮肤清洁，感觉舒适242【指导内容】1.指导患者养成规律排尿排便习惯。2.进行膀胱功能及盆底肌肉收缩功能训练的方法。3.告知患者保持会阴部皮肤清洁的方法和注意事项。【注意事项】1.留置尿管期间注意尿道口清洁。2.排便失禁的患者注意局部皮肤护理。3.注意观察患者有无脱水、电解质紊乱的表现。十二、床上使用便器【目的】为卧床患者提供便器，满足基本生理需求。【用物准备】护理车上备便盆、便巾、手纸、一次性垫单。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)患者病情、意识、自理能力、台作程度(3)患者会阴部皮肤情况(4)便器表面有无破损、裂痕等4423准备(1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：备齐检查用物，放置合理(3)环境：调节室温，遮挡患者2444操作(l)携用物至床旁(2)协助患者脱裤、屈膝，将一次性垫单置于臀下(3)置便盆，注意保暖①能自主抬高臀部者一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手将便盆置于臀下，使便盆阔边朝向患者。②不能自主抬高臀部者先使患者侧卧，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手帮助患者恢复平卧位，或两人协力抬起患者臀部放置便盆(4)尊重患者意愿，可守候在病床边，也可把手纸和呼叫器放于患者手边，暂离病室等候呼唤(5)排便擦净肛盘便盆及一次性垫单(6)协助患者穿衣裤，舒适位休息41010108665指导正确指导患者46处置(l)撤去遮挡，开窗通风，调节室温(2)用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价(l)遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则(2)患者／家属知晓注意事项(3)患者皮肤及床单位清洁，无皮肤擦伤424【指导内容】告知患者及家属便盆使用方法和注意事项。【注意事项】l.避免拖、拉便盆，以免损伤患者骶尾部皮肤。2.如使用金属便盆，使用前可倒入少量热水加温，增加患者舒适感。3.患者不习惯卧位排便时，视病情可抬高床头。4.观察排泄物的性状、量及骶尾部的皮肤，如有异常及时处理。十三、协助患者翻身【目的】l.协助不能自行移动的患者更换卧位，使患者感觉舒适。2.满足治疗与护理需要。3.减轻局部组织的压力，预防并发症。【用物准备】护理车上备枕头3个，另备翻身单。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估⑴护士洗手，解释⑵了解患者识状理能力、合作程度，卧位习惯⑶了解诊断、治疗和护理要求，选择体位2443准备⑴护士：洗手，戴口罩⑵用物：备齐并检查用物，放置合理⑶患者：了解翻身的目的、方法、注意事项、配合要点⑷环境：整洁安静、安全、温湿度适宜24424操作⑴携用物至床旁，核对，固定床脚刹车⑵协助患者仰卧、两手交叉置于腹部⑶固定安置各种导管，松开床尾盖被⑷协助患者翻身一人协助法(30分)依次将患双下肢移近护士侧床沿，嘱患者屈膝护士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，轻推患者转向对例，使其背向护士侧卧二人协助法(30分)①两名护士站立于床的同侧，一人托住患者的颈肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和胭窝，两人同时将患者抬起移向近侧床沿②分别扶患者的肩腰臀膝部，将患者推向对侧，使其背向护士侧卧⑸在患者背部、胸前及两膝间放置软枕⑹妥善固定各种导管，整理床单位44615151515445指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录翻身时间、体位及皮肤受压情况49评价⑴遵循节力、安全的原则⑵与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意⑶卧位正确，管道通畅，无皮肤擦伤等其他并发症244【指导内容】1.告知患者及家属定时变换体位的目的、方法和注意事项。2.告知患者及家属变换体位时保护各管路的方法。3.如局部感觉不适时，应及时告知医护人员。【注意事项】1.翻身过程中保护管路，注意安全、节力原则。2.操作过程中避免拖、拉、推等，以免擦伤皮肤：两人协作时注意动作要协调、轻稳。3.注意观察病晴变化与受压部位皮肤情况，做好预防压疮护理。4.被动体位患者翻身后，确保肢体和关节处于功能位。5.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。6.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。7.石膏固定或伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。十四、轴线翻身【目的】l.协助颅骨损节术后的患者在床上翻身。2.预防脊椎再损伤及关节脱位。3.预防压疮，增加患者舒适感。【用物准备】护理车上备软枕2个、床刷、笔、表，必要时备大单、中单、50%乙醇、滑石粉。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估⑴护士洗手，核对，解释⑵患者病情、意识状况及营养状况⑶患者皮肤受压情况⑷患者损伤部位、伤口及管路腈况⑸心理状况及合作程度322223准备⑴护士：洗手⑵用物：检查备齐用物，放置合理⑶患者：理解并配合操作⑷环境：整洁、安全22224操作⑴携用物至患者床前⑵核对⑶移开床旁桌、椅，放下床护栏⑷松开被尾、移去枕头⑸三位操作者站于患者同侧，将患者双手交叉放于胸前，平移患者至操作者同侧床面⑹第一操作者固定患者头部，泔纵轴向上略加牵引；第二操作者将双手分别置于肩、腰部；第三操作者将双手分别置于腰、臀部，使头、领、肩、腰、髋保持在同一水平线上，三人同时用力，翻身至侧卧位⑺将枕头放回患者头下，一软枕置于患者背部支持身体，另一软枕置于患者两膝之间，使取膝自然弯曲⑻核对⑼协助患者取舒适卧位，整理床单位，拉起床护栏2234121810245指导正确指导患者／家属46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录观察患者病情及皮肤受压状况并记录49评价⑴操作规范、熟练、节力⑵患者卧位正确、舒适⑶体现人文关怀⑷患者／家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】告知患者翻身的目的方法、配合要点、注意事项。【注意事项】1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯曲，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤利关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。4.准确记录翻身时间。【相关知识】特殊情况的患者更换卧位时的注意事项：1．对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当后仔细检查，保持导管通畅。2.颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，应使头、预、躯干保持在同一水平位翻动。翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。3.颅脑手术者头部不可剧烈翻动，应取健侧卧或平卧位，在翻身时要注意，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者死亡。4.如有石膏固定者，为防止受压，翻身后应注意患处位置及局部肢体的血运情况。5.手术固定后翻身时，应先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换辅料并固定当后再翻身，翻身后注意伤口不可受压。十五、患者搬运（一）协助患者由床上移至平车【目的】运送不能下床的患者【用物准备】平车（各部件性能良好，车上有用床单和橡胶单包好的垫子和枕头）、带套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬运骨折患者，应有木板垫于平车上；如搬运颈椎、腰椎骨折或病情较重的患者，应备有帆布中单或布中单。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估⑴护士洗手，核对，解释⑵患者病情、意识状况及躯体活动能力⑶患者体重，有无约束及各种引流管⑷心理状况及合作程度32223准备⑴护士：洗手⑵用物：检查备齐用物，放置合理⑶患者：理解并配合操作⑷环境：整洁、安全22224操作⑴携用物至患者床前⑵移开床旁桌椅⑶平车推至床尾与床成钝角，平车头靠近床尾，固定平车⑷松开被尾、移去枕头⑸盖被对折铺于平车上，上层折叠与平车远侧边⑹移平车法一人法（20分）：①患者移至床边，屈膝②护士一臂自腋下伸至对侧肩部外侧，一臂伸入大腿下③患者双手交叉于搬运者颈后④托起患者移步转身，轻放于平车上二人法（20分）：①二人站在患者同侧床边，将患者移至床边②一人托住患者头、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻放于平车中央三人法(20分):①二人站在患者同侧床边，将患者移至床边②一人托住患者头、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻放于平车中央四人法(20分):①推平车与床平行并紧靠床边②在患者腰、臀下铺中单③一人站于床头，托住患者头、颈肩部:第二人站于床尾，托住双腿:第三人和第四人分别站在床与平车两侧，紧握中单四角，四人合力抬起患者，轻放于平车(7)妥善安置各种管路(8)将枕头置于患者头下，协助患者躺卧舒适，盖好盖被(9)核对42696555551551555104625指导正确指导患者/家属46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录观察患者病情变化并记录49评价(1⑴操作规范、熟练、节力(2⑵患者卧位舒适，管道安放正确⑶体现人文关怀⑷患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】1.告知患者操作的目的、方法、配合要点。2.告知患者配合移动时的注意事项。【注意事项】1.搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。2.尽量使患者靠近搬运者，以达到节力。3.将患者头部置于平车的大轮端，以减轻颠簸与不适。4.推车时车速适宜，护士站于患者头侧，以便观察病情，下坡时应使患者头部处于高处一端。5.对骨折患者，应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。6.在搬运患者过程中保证输液和各种导管引流的通畅。【相关知识】1.一人搬运法：适用于上肢活动自如、体重较轻的患者。2.二人搬运法：适用于不能活动、体重较重的患者。3.三人搬运法：适用于不能活动、体重超重的患者。4.四人搬运法：适用于颈椎、腰椎骨折和病情较重的患者。（二）协助患者移向床头【目的】帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，核对，解释(2)患者病情、意识状况、躯体肌力及活动能力(3)患者体重，有无约束及各种引流管4443准备(1)护士：洗手(2)患者：理解并配合操作(3)环境：整洁、安全2224操作(1)解释(2)将各种管道安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧(3)放平床头，枕头横立于床头(4)移向床头法一人法(24分):①患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面②护士一手托住患者肩部，另一手在臀部，嘱患者双臂用力，脚蹬床面，借力挺身上移二人法(24分):①患者仰卧屈膝，两人分别站于床的两侧②住患者肩及腰患者臀部及腘窝部，士交叉托住患者颈肩部和臀部同时用力移向床头(5)妥善安置各种管道，保持通畅(6)将枕头置于患者头下，抬高床头(7)协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位466101410146685指导正确指导患者/家属46洗手流动水洗手27记录观察患者病情变化并记录48评价⑴操作规范、熟练、节力⑵患者卧位舒适，管道安放正确(3)体现人文关怀(4)患者/家属知晓告知事项，对服务满意2422【指导内容】1.告知患者操作目的、方法，注意事项。2.指导患者与护士同时用力。【注意事项】1.注意遵循节力原则。2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位。十六、压疮的预防及护理【目的】1.促进皮肤的血液循环，预防压疮的发生。2.观察患者皮肤情况，及时消除压疮诱发因素。【用物准备】护理车上备50%酒精、滑石粉、大毛巾2块、毛巾、纱布、弯盘、床刷及套，屏风、脸盆(内盛温水)。必要时备半透膜敷料、水胶体敷料。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者病情、意识、营养状况、肢体活动及自理能力、合作程度(3)患者皮肤的弹性、颜色、温度、感觉及完整性(4)患者发生压疮的危险因素:如长期卧床、消瘦或肥胖、水肿、强迫体位、昏迷或躁动、瘫痪、高热及大小便失禁等(5)辨别压疮分期、部位、大小、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等244323准备(1)护士:洗手、戴口罩(2)用物:检查备齐用物，放置合理(3)患者:了解此项护理的目的、方法、注意事项、配合要点(4)环境:整洁、安全、空气清新、温湿度适直，屏风遮挡22224压疮的预防和护理(1)携用物至床旁，核对(2)减少患者局部受压①活动能力受限的患者，定时变换体位，一般每2小时一次，必要时可增加翻身次数，建立翻身记录卡②长期卧床患者，可使用气垫床或采用局部减压措施③骨突处皮肤可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护④躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护(3)皮肤保护①温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗渍②清洁局部皮肤，月工周可涂皮肤保护剂(4)对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤(5)加强营养，根据病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐(6)压疮护理02分〉①淤血红润期(I期);防止局部继续受压:增加翻身次数:避免摩擦、潮湿，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护②炎症浸润期(II期);加强上述措施，如出现小水泡时，应防止破裂、感染，使其自行吸收:大水泡时在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，局部消毒后用无菌敷料包扎:根据情况还可选择紫外线或红外线治疗③浅度溃痛期(III期);采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，加强营养，可使用水胶体敷料促进创面愈合④坏死溃病期(凹期);清除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长，选择合适的敷料;根据局部和全身情况，采用综合治疗:必要时配合医生行植皮修补术(7)整理床单位，保持床铺平整无渣屑(8)协助患者取舒适卧位(9)核对233334444121212125425指导正确指导患者/家属46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录患者病情及皮肤受压情况49评价(1)操作规范、熟练、节力(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意44【指导内容】1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。【注意事项】1.压疮I期患者禁止局部皮肤按摩，不宣使用橡胶类圈状物。2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。【相关知识】1.压疮产生的原因:①局部长期受压。②皮肤受潮湿或排泄物的剌激。③全身营养不良或水肿。④石膏绷带及夹板使用不当。2.压疮易发生的部位:①仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部;②侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外躁处:③俯卧位时好发于面颊、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾;④坐卧位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等。3.预防压疮要做到六勤:即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。4.Braden压疮危险因素评分法:是目前国内外用来预测压疮发生的最常用的方法之一，量表中各项得分均为1分～4分。分值越低发生压疮的危险性越高。评分运12分属于高危患者，应积极采取相应的护理措施，实施重点预防。项目\分值l234活动:身体活动程度卧床不起局限于床上偶尔行走经常行走活动能力:改变和控制体位能力完全不能严重限制轻度限制不受限摩擦力和剪切力有有潜在危险无明显问题无感觉:对压力相关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少发生营养:通常摄食状况恶劣不足适当良好十七、热疗法（一）湿热敷【目的】消炎、消肿、镇痛、收敛。【用物准备】治疗盘、湿敷垫、治疗碗、镊子、医用垫单、水温计、药液(温度50～600C;常用药物；低浓度弱酸性，收敛性或杀菌性溶液，如0.1%依沙吖啶，中药，生理盐水等)、必要时备热水袋。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估⑴护士洗手，解释⑵了解患者病情、意识、认知程度、配合程度及心理反应⑶皮肤感觉有无异常、创面的位置、性质等4324操作⑴护士:洗手，戴口罩⑵用物:备齐并检查用物⑶患者:了解湿热敷的目的、方法、注意事项、配合要点⑷环境:温湿度适直，光线充足，关闭门窗24225操作⑴核对，解释⑵取合适体位⑶患部下铺医用垫单，暴露患处皮肤⑷测量药液温度在50～60OC，将湿敷垫浸入药液中，双手持镊子将湿敷垫拧至不滴水，抖开湿敷垫敷在患处⑸每3～5分钟更换1次湿敷垫，也可用红外线灯照射，延长更换热敷时间，每次热敷时间为15～20分钟⑹结束后，擦干热敷部位，撤去用物(7)取舒适位，整理床单位4410246346指导正确指导患者/家属67处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察用药后反应井记录410评价⑴⑴遵循节力、安全的原则(2⑵患者/家属知晓注意事项，对服务满意(3⑶患者正确配合操作222【指导内容】1.告知患者体位变化时应注意勿使湿敷垫离开患处，以免影响疗效。2.告知患者湿热敷过程中如有不适，立即告知医护人员并及时处理。3.面部湿热敷者，告知患者敷后15分钟方可外出，以防感冒。【注意事项】1.温度不宜过高，以免烫伤。2.湿热敷过程中随时观察患者情况，如有不适，立即停止操作。3.对有伤口的部位湿热敷时，应掌握无菌技术，敷后按换药法处理伤口。4.注意保暖，天气冷时湿敷面积大者要分批湿敷。【相关知识】湿热敷的禁忌症1.未明确诊断的急性腹痛。2.面部危险三角区的感染。3.各种脏器出血。4.软组织扭伤或损伤的初期(48小时内)。5.心肝肾功能不全者、皮肤湿痊、急性炎症、孕妇、金属移植部位、麻痹感觉异常者慎用。(二)热水袋的使用【目的】保暖、解痊、镇痛、舒适。【用物准备】护理车上备热水袋及套、水温计、毛巾，另备热水。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手、核对、解释(2)了解患者年龄、病情、意识、体温、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力及合作程度463准备(1)护士:洗手，戴口罩(2)用物:备齐并检查用物，放置合理(3)患者:了解目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作(4)环境:酌情关闭门窗，温湿度适宣、24644操作(1)携用物至床旁，核对，解释(2)测量、调节水温(3)备热水袋①灌袋放平热水袋、去塞，一手持袋口边，一手灌水至1/2～1/3满②驱气缓慢放平热水袋，排出袋内空气并拧紧塞子③检查用毛巾擦干热水袋，倒提、检查④加套将热水袋装入布套(4)将热水袋放置所需部位，袋口朝患者身体外侧(5)使用时间不超过30分钟(6)协助患者舒适卧位6864646445指导正确指导患者/家属66处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47记录洗手，记录使用部位、时间、效果及患者反应48评估(1)操作规范，遵循安全原则(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意(3)使用热水袋过程中无烫伤等不良事件发生244【指导内容】1.告知患者及家属使用热水袋的目的、作用、方法。2.说明使用热水袋的注意事项及应达到的治疗效果。【注意事项】1.经常检查热水袋有无破损和漏水。2.炎症部位热敷时，热水袋灌压力过大，引起疼痛。3.特殊患者使用热水袋时，水袋布套需加厚使用，以防烫伤患者。4.加强巡视，随时检查皮肤情况，做好床旁交班。(三)烤灯的使用【目的】痛、促进创面干燥结册、保护肉芽组织生长。【用物准备】红外线灯或鹅颈灯。必要时备有色眼镜、屏风【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手、核对、解释(2)患者年龄、病情、意识、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力及合作程度463准备(1)护士:洗手，戴口罩(2)用物:备齐并检查用物，放置合理(3)患烤灯要点。体位(4)环境:酌情关闭门窗、温湿度适宜、必要时屏风遮挡24644操作(1)携用物至床旁，核对(2)暴露患处，患者体位舒适(3)调节灯距一般为30～50cm、温度以温热为宜(用手试温)(4)照射20～30分钟，注意保护患者(5)使用时间不超过30分钟(6)协助患者舒适卧位6101210645指导正确指导患者/家属46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47记录洗手，记录使用部位、时间、效果及患者反应68评估(1)操作规范，遵循安全原则(2)与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意(3)使用烤灯过程中无烫伤等不良事件发生244【指导内容】1.告知患者及家属使用烤灯的目的、作用、方法。2.说明使用烤灯的注意事项及治疗效果。【注意事项】1.根据治疗部位选择不同功率灯泡:胸腹腰背500～lOOOw，手足部250w，(鹅颈灯40～60w)。2.胸前、面颈部照射时，注意保护患者眼睛，应戴有色眼镜或用纱布遮盖眼睛。3.意识不清、局部感觉障碍、血液循环障碍、瘢痕者，治疗时应加大灯距，防止烫伤。4.加强巡视，随时检查局部皮肤情况，注意观察患者反应，如患者出现过热、心慌、头昏等不适时应及时处理。十八、生命体征监测【目的】协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。1.测量体温:动态监测体温变化，判断体温有无异常，分析热型及伴随症状。2.测量脉搏:动态监测脉搏变化，判断脉搏有无异常，间接了解心脏情况。3.测量呼吸:动态监测呼吸变化，判断呼吸有无异常，了解患者呼吸功能情况。4.测量血压:动态监测血压变化，判断血压有无异常，间接了解循环系统的功能状况。【用物准备】治疗盘内备:容器2个(一个盛放己消毒的体温计、另一个盛放测温后的体温计)、含消毒液纱布、秒表、记录单、笔、血压计、听诊器、弯盘，必要时备棉花。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，查对、解释(2)评估患者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度(3)向患者解释测量生命体征要点(4)30分钟内患者无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动等影响生命体征测量结果的因素(5)评估测量部位，选择适宜的测量方法222223准备(1)护士:洗手，戴口罩(2)用物:备齐并检查用物，放置合理(3)患者:体位舒适，情绪稳定:了解测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点(4)环境:安静、整洁、室温适直、光线充足22224操作核对、解释以取得合作，协助患者取舒适卧位4测体温(1)将体温计水银柱甩测量的方法①测腋温擦干腋下汗液，将体温计水银端置腋窝处，屈臂过胸，夹紧体温计，10分钟后取出②测口温口表水银端斜放于患者舌下，闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，3分钟取出③测虹温协助患者暴露测温部位，润滑旺表水银端，旋转插入旺门3～4cm(婴儿1.25cm幼儿2.5cm)，3分钟取出(2)取出体温计，用消毒纱布擦拭(3)读数，记录(4)消毒体温计10222测脉搏(1)患者取卧位或放舒适位置 (2)护士以示指、中指、无名指的指端按压在挠动脉处，力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜(3)计数正常脉搏测量30秒，乘以2;发现脉搏异常者测量1分钟；脉膊短绚者，2名护士同时测量1分钟，一人听心率，另一人测脉搏444测呼吸(1)护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观的起呼吸(2)正常不规钟(3)危重患者不易观察时，可将少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动次数，计数1分钟224测血压测量胧动脉血压(1)协助患者取坐位或卧位，露出一侧上肢，使股动脉与心脏、血压计航"0"刻度在同一水平(2)协助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直(3)打开血压计，垂直放妥，打开水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以容一指为宜(4)听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动音消失再mm后缓缓放气，速度以水银柱下降4mm/秒为宜(5)用眼平视水银柱所指刻度，当听到第一声搏动音为收缩压;继续放气，当搏动音突然变弱或消失时贡柱所指刻度为舒张压。(6)测量完毕，取下袖带排水银流银槽开关测量脑动脉血压测量腘动脉血压(1)患者可取俯卧、仰卧、侧卧，卷裤(2)袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3～5cm，昕诊器胸件置腘动脉搏最明显处(3)其余操作同"测量脏动脉血压"法:记录时注明为下肢血压424442222整理患者衣服、床单位，协助患者取舒适卧位25指导告知测量值，正确指导患者26处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置27洗手流动水洗手28记录将测量结果记录在护理记录时准确绘制体温单29评估(1)操作规范、熟练，结果准确(2)沟通及时、流畅，正确指导患者，患者情绪稳定22【指导内容】1.测量体温(1)告知患者及家属监测体温的重要性，学会正确测量体温的方法。(2)介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。(3)教会对体温的动态观察，提供体温过高、过低的护理指导，增强自我护理能力。2.测量脉搏(1)向患者及家属解释监测脉搏的重要性及正确的测量方法，指导对其脉搏进行动态察。(2)教会自我护理技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力。3.测量呼吸(1)向患者及家属解释监测呼吸的重要会正确测量呼吸的方法。(2)指导患者精神放松，并使患者具有识别异常呼吸的判断能力。(3)教会患者对异常呼吸进行自我护理。4.测量血压(1)告知患者血压的正常值及测量过程中的注意事项。(2)教会患者或者家属学会正确测量血压的方法。(3)教会患者正确判断降压效果，及时调整用药。(4)指导患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。【注意事项】1.测量体温(1)测量体温前，清点体温计数量，检查体温计是否完好，水银柱是否在35°C以下。(2)婴幼儿、意识不清、精神异常、口鼻疾患者禁忌口温测量；腋下出汗较多，肩关节受伤或极度消瘦者不宣测量腋温;直肠或旺门手术、腹泻、心肌梗死患者禁忌肛温量。(3)婴幼儿、危重、躁动患者应专人守护，防止意外。(4)如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食物，以加速汞的排泄。(5)避免影响体温测量的各种因素，如运动、进食、洗澡、灌肠等应推迟30分钟测量。发现体温和病情不符时，应当复测体温。2.测量脉搏(1)勿用拇指诊拇指小动脉的波动与患者的脉搏相混淆。(2)异常脉搏应测细弱难以触心尖搏动1分钟。(3)脉搏短组时，应由两名护士同时分别测量心率和脉率。即一名护士测脉率，另一名护士测心率，由测心率者发出"起""停"口令，同时测量1分钟。3.测量呼吸(1)呼吸受意识控制，测量前不必解释，不使患者觉察，以免紧张，影响测量的准确性。(2)危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。4.测量血压(1)定期检血压查血完好等。(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。(3)发现血压听不清或异常，应重新测量，重测量时，待水银柱下降至"0"点，稍等片刻后再测量。必要时作双侧对照。(4)注意测量装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。【相关知识】1.常见热型(1)稽留热:体温持续在39～40°C，达数天或数周24小时波动范围不超过1°C。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。(2)驰张热:体温在39°C以上，24小时内温差达1°C以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。(3)间歇热:体温骤然升高至39°C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，高热期和无热期交替出现。见于疟疾。(4)不规则热:发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。2.脉搏短组:在单位时间内脉率少于心率称为脉搏短细简称组脉。其特点是心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。3.脉搏短组发生机制:由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。常见于心房纤颤的患者。组脉越多，心律失常越严重，病情好转，结脉可以消失。4.不同部位的血压:右上肢高于左上肢血压，其原因是右侧肢动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧股动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗，右侧上肢血压比左侧上肢血压高lO～20mmHg。下肢血压高于上肢2O～40mmHg，其原因与股动脉的管径较肱动脉粗、血流量大有关。5.股动脉体位与血压测量值关系:手臂位置(股动脉)与心脏同一水平。肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低;肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。6.袖带松紧与血压测量值的关系:袖带缠得太松，血压测量值偏高，袖带缠得太紧，血压测量值偏低。7.异常呼吸形态:(1)潮式呼吸:是-种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经过-段呼吸暂停后又重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。常见于中枢神经系统疾病。(2)间断呼吸(毕奥呼吸):有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸。间隔-个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常在临终前发生。(3)呼吸困难:是-个常见的症状及体征，患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费出现助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难等。十九、物理体温（一）冰袋、冰囊的使用【目的】降温、止血、镇痛、消炎。【用物准备】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰块、脸盆及玲水、术槌、帆布袋、勺。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(l)护士洗手，核对，解释(2)患者意识状况、病情、年龄、体温及治疗情况(3)患者局部皮肤状况，如颜色、温度、有无硬结、淤血等，有无感觉障碍及对冷过敏(4)用冷适应症、有无禁忌症(5)患者的活动能力及合作程度444423准备(l)护士：洗手、戴口罩(2)用物：检查备齐用物，放置合理(3)冰囊或冰袋：将打碎的冰块放入盆中，用冷水冲去棱角装入冰袋或冰囊内约2/3满，排净空气，夹紧袋口，擦干倒提检查无漏水后套上布套(4)患者：卧位舒适、配合操作(5)环境：无对流风直吹患者或关闭门窗224224操作(1)携用物至患者床前(2)核对，解释(3)置冰袋（冰囊）于所需部位。高热降温时，冰袋置于前额、头顶部或体表大血管处如颈部、腋下、腹股沟等(4)用冷30分钟后，撤掉冰袋(5)协助患者取舒适卧位，整理床单位(6)核对24206425指导正确指导患者／家属46处置(l)冰袋、冰囊使用结束，将水倒净、清洁后倒拌晾干后吹气，旋紧盖子备用(2)用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置647洗手流动水洗手28记录观察用冷后患者反应、效果并记录69评价(l)操作规范、熟练、节力(2)冰袋放置位置正确，降温有效(3)体现人文关怀(4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】1.告知患者物理降温的目的及有关配合事项。2.告知患者住高热期间保证摄入足够的水分。3.指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。4.告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。【注意事项】l.随时观察患者病情变化及体温变化情况。2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。3.观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立期停止使用，防止冻伤发生。4.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。5.高热患者降温时，用冷30分钟后应测量体温并记录，当体温降至39℃以下可停止用冷。需长时间用冷者应休息1小时后再重复使用，以防发生不良反应。【相关知识】1.冷疗法的作用：①减轻局部组织充血；②控制炎症扩散；③减轻疼痛，④降低体温。2.影响冷疗效果的因素：①应用漫冷比干冷效果好；②部位；③时间；④面积；⑤环境温度；⑥个体差异。3.冷疗的禁忌症：①组织破溃及慢性炎症：②局部血液循环不良；③对冷过敏者；④下列部位禁忌用冷：枕后，耳廓、阴囊区，心前区，腹部，足底。（二）酒精擦浴【日的】为高热患者降温。【用物准备】治疗碗（内盛25%～35%酒精100～200ml，温度30℃）、小毛巾2条、大毛巾、冰袋（内装冰块，装入布套热水袋（内装60-70℃热水，装入布套中），另备清洁衣裤、屏风、便器。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(l)护士洗手，核对，解释(2)患者意识情况、病情、年龄、体温及治疗情况(3)患者皮肤状况，有无酒精过敏史(4)活动能力及合作程度42223准备(l)护士：洗手、戴口罩(2)用物：检查备齐用物，放置合理(3)患者：卧位舒适、配合操作，按需使用便器(4)环境：关闭门窗，调节室温，必要时用屏风遮挡22224操作(l)携用物至患者床前(2)核对、解释(3)协助取舒适体位，拉好围帘或屏风遮挡，松开床尾，拉起对侧床旁护栏(4)冰袋置头部，热水袋放于足底(5)拍拭上肢①脱近侧衣袖，垫大毛巾，松开腰带。毛巾拧半干缠手上，以离心方向擦拭②顺序：颈部侧面→上臂外侧→前臂外侧→手背→侧胸→腋窝→上臂内侧→肘窝→前臂内侧→掌心③拍拭3分钟④同法拍拭对侧(6)拍拭背部①病人侧卧，垫大毛巾②拍拭颈下→背→臀部③拭干，更换上衣(7)拍拭下肢①脱近侧裤子，垫大毛巾②顺序：髂前上棘→大腿外侧→足背腹股沟→大腿内侧→内踝腰→大腿后侧→腘窝→足跟③擦拭3分钟④拭干皮肤，盖好盖被(8)同法擦拭对侧(9)更换裤子，去掉热水袋(10)协助患者取舒适的卧位，整理床单位(ll)再次核对(12)拉开窗帘，撤去屏风，开窗通风224448222224822222225指导正确指导患者／家属26处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置27洗手流动水洗手28记录观察擦浴后患者的反应及效果，半小时后测量体温记录29评价(1)操作规范、熟练、节力(2)患者感觉舒适，擦浴后体温下降(3)体现人文关怀(4)患者／家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】l.告知患者酒精擦浴降温的目的及有关配合事项。2.告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。3.指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。【注意事项】1.随时观察患者病情变化及体温变化情况，如出现寒战、面色苍白、呼吸脉搏异常等情况，停止擦浴。2.擦浴全过程不超过20分钟，避免患者着凉。注意患者的耐受性，擦浴后，应注意观察患者的皮肤表面有无发红、苍白、出血点、感觉异常等。3.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。4.拍拭时以拍拭方式进行，以离心方向拍拭，在血管丰富处延长拍拭时间，避免摩擦方式。5.正确使用冰袋和热水袋，头部置冰袋，以助降温并防止头部充血而致头痛：足部放热水袋以促进足底血管扩张而减轻头部充血，并使病人感到舒适。6.拍拭完毕30分钟后，测体温并记录。当体温下降到39℃以下，取下头部冰袋。【相关知识】l.乙醇擦浴的原理乙醇是一种挥发性液体，擦浴时在皮肤上迅速蒸发，吸收和带走机体人量的热，而且乙醇又具有刺激皮肤血管扩张的作用，因而散热能力较强。2.乙醇擦浴时，乙醇用量为200～300mL，浓度为25%～35%，温度为30℃。温水擦浴的温度为32～34℃。二十、协助患者进食／水【目的】协助不能自理或部分自理患者，全。【用物准备】护理车上备餐巾、温度合适的食物／水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，核对、解释(2)了解患者病情、意识、自理能力、合作程度(3)了解患者饮食种类、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况(4)有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查23433准备(1)护士：洗手(2)用物：备齐并检查用物，放置合理(3)患者情绪稳定、体位舒适、口腔清洁(4)环境：整洁安静、空气清新、气氛轻松愉快24444操作(1)携用物至床旁，核对(2)协助患者洗手、漱口(3)围餐巾或毛巾于颌下胸前，以保持衣服及被褥清洁(4)分发食物，根据饮食单及时分发食物(5)进食①对视力障碍、行动不便者，将食物、餐具等置于易取放的位置②根据情况协助患者进食或喂食(6)巡视、观察患者进食情况(7)观察患者对治疗饮食、试验饮食的反应(8)进食完毕，及时撤去餐具、餐巾、清理食物残渣(9)协助患者漱口、洗手(10)整理床单位，正确安置患者444486444245指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物正确分类处置47洗手流动水洗手28记录记录进食的种类、量及患者的反应49评价(1)遵循安全、节力原则(2)与患者沟通及时，体现人者对护理服务满意(3)患者进食／水过程顺利244【指导内容】告知患者及家属，访客送入的食物，须符合治疗护理原则方可食用。【注意事项】l.特殊饮食的患者，进食前应仔细查对。2.喂食时，注意喂食量、速度、温度，对暂需禁食或延迟进食的患者做好交接班。3.需记录出入量患者，准确记录进食，水时间、种类、量等。4.有餐前、餐中用药应指导患者按时服用。5.患者出现恶心、呕吐、呛咳等情况，应暂停进食，头偏同一侧，防止呕吐物吸入。二十一、鼻饲法【目的】l.对不能自行经口进食的患者，以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。2.为胃肠道、上腹部手术等患者实施胃肠减压。【用物准备】治疗盘内置：胃管、治疗碗2个（分别盛鼻饲液和温开水）、镊子、压舌板、纱布、50mL注射器、治疗巾、波体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、手电筒、听诊器、弯盘、水温计、清洁手套。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估(l)护士洗手，核对、解释(2)了解患者的病情、意识、治疗情况、心理反应及合作程度，有无禁忌症，既往有无插管经历(3)患者鼻腔有无炎症、息肉、有无鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通畅，口腔有无活动性义齿等2334准备(1)护士手，戴口罩(2)用置合(3)患者：了解目的、操作过程及注意事项，愿意配合(4)环境：环境整洁、安静、无异味22225插胃管(1)携用物至患者床旁，核对(2)卧位：（有义齿者取下义齿：能配合者取坐位或半坐化，卧床患者取右侧(3)将治疗巾围于患者颌下，弯盘置于随手可取处(4)清洁鼻腔(5)测量胃管插入长度并标记，成人45～55cm，儿童约为l4～18cm⑹润滑胃管前端(7)操作者一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管前端沿选定侧鼻孔轻轻插入(8)插入胃管10～15cm（咽喉部）时，嘱清醒患者做吞咽动作，顺势将胃管向前推进至预定长度。昏迷者插至咽喉部时，护上手托起患者头部使下颌靠近胸骨柄，另一手缓缓插入胃管至预定长度(9)插管过程中随时检查胃管是否盘在口腔内2422222626确认确认胃管在胃内的方法(1)胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液(2)置听诊器于患者胃部，快速经胃管同胃内注入10ml空气，听到气过水声(3)将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出2227固定用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，在胃管相应位置注明置管日期、时间28管饲(1)注入食物或药物前核对，向患者解释，了解上一次鼻饲时间、量(2)用注射器入少量温开水(3)缓慢注入鼻饲液或药液，注入过程中观察患者反应(4)管饲完毕，再注入少量温开水(5)再次核对，将胃管末端盖好盖或反折、用纱布包裹，别针妥善固定(6)协助患者清洁鼻孔、口腔、整理床单位，嘱患者维持原卧位20-30分钟2422229指导正确指导患者及家属210处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置211洗手流动水洗手212记录(1)插胃管的时间、插入长度(2)鼻饲的时间、量、种类、患者反应等2213拔管(1)洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因和配合方法(2)置弯盘于患者胃管末去固定的胶布(3)用纱布包裹近鼻速拔出(4)将胃管放入弯盘，移出患者视线(5)清洁患者口鼻、面部