实验课 糖尿病

糖尿病

DiabetesMellitus三峡大学人民医院内分泌科王薇一、概念及概况胰岛素是由胰腺β细胞分泌的，体内唯一有降低血糖作用的激素糖尿病（diabetesmellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱。久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。二、糖尿病的分型（一）1型糖尿病

指由于胰岛β细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，有2种亚型：免疫介导1型糖尿病：包括急发型、缓发型，前者为自身免疫机制参与发病的1型糖尿病，后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA）。特发型1型糖尿病：是在某些人种（如美国黑人及南亚印度人）所见的特殊类型。（二）2型糖尿病指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。其病理生理改变表明其异质性，其发病可能包含多种病因。（三）特殊类型糖尿病线粒体基因突变糖尿病：母系遗传、起病早、常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最终需用胰岛素治疗青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：发病年龄小于25岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5年内不需要胰岛素治疗；3代以上家族史，常染色体显性遗传规律胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学物诱导感染不常见的免疫介导糖尿病伴糖尿病的其他遗传综合征（四）妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。三、病因和发病机制（一）1型糖尿病的病因和发病机制－6个阶段1、遗传易感性：2个糖尿病易感基因HLA－DQ和DR编码基因。2、启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。3、免疫学异常：出现自身抗体。

ICA：阳性率80%，持续时间短。

IAA：阳性率40-50%，特异性低

GAD：阳性率60-96%，特异，持续时间长。4、进行性胰岛β细胞功能丧失5、临床糖尿病：残存β细胞<10%。6、胰岛β细胞完全被破坏。

（二）2型糖尿病的发病机制－4个阶段1、遗传易感性：多基因变异，异质性。环境因素：老龄化、生活方式变化和肥胖2、胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常：胰岛素抵抗高胰岛素血症血糖升高胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相分泌高峰延迟（餐后低血糖）。3、糖耐量减低（IGT）/空腹血糖调节受损（IFG）4、临床糖尿病基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌四、临床表现代谢紊乱症状群：三多一少：多饮、多尿、多食和消瘦皮肤瘙痒，外阴瘙痒视力模糊并发症或伴发病反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致无症状，体检或手术前发现血糖高五、并发症

糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：（一）急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒2、感染：皮肤感染：疖、痈、真菌感染真菌性阴道炎、泌尿系感染、肾乳头坏死、肺结核

（二）慢性并发症1、大血管病变2、微血管病变3、神经病变4、眼部其它病变5、糖尿病足1、大血管病变：动脉粥样硬化：引起心、脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽－导致截肢）。2、微血管病变：管腔直径小于100微米以下的毛细血管及微血管网。典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累组织：视网膜、肾、神经、心肌糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。

3种病理类型：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见对肾功能影响最大渗出性病变：无特异性糖尿病肾病分期：5期。（UAER－尿白蛋白排泄率）糖尿病肾病的分期I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但运动后升高III期：早期肾病

UAER20-200μg/min（正常<10μg/min）IV期：临床肾病

UAER>200μg/min，即>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24hV期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。糖尿病视网膜病变：10年以上出现失明的常见原因－视网膜脱离背景性或非增殖性病变增殖性病变糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起3、神经病变：周围神经病变：对称性，肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏、静息痛。运动神经受累：肌无力、肌萎缩（手、足、大腿肌）、瘫痪。脑神经病变：少见动眼神经和展神经麻痹自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心动过速、直立性低血压、排汗异常等。4、眼部其它病变：屈光改变、白内障、青光眼、黄斑病等5、糖尿病足：足部感染、溃疡、深层组织破坏。六、实验室检查（一）尿糖测定：受肾糖阈(>8.88mmol/L)的影响。（二）血葡萄糖测定：诊断主要依据血浆、血清血糖较全血血糖高15%。静脉血浆葡萄糖：3.9-6.0mmol/L

血糖仪：毛细血管全血。（三）葡萄糖耐量试验：

OGTT:成人口服75克葡萄糖，120分钟后取血测定血糖水平（四）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白（FA）测定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。FA反映

2-3周血糖水平。（五）胰岛β细胞功能－胰岛素和C肽测定空腹胰岛素5-20mU/L

胰岛素分泌在30-60分钟上升至高峰，为正常的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。2型糖尿病患者高峰延迟。

C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能。七、诊断及鉴别诊断1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致（一）糖尿病诊断新标准（1999WHO）

IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/lT2DM的自然进程（二）鉴别诊断1、尿糖阳性的鉴别诊断：

○肾糖阈降低

○甲状腺机能亢进症

○胃大部切除术后

○弥漫性肝病

○应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多

○非葡萄糖糖尿2、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等3、继发糖尿病1、2型糖尿病的鉴别1型糖尿病2型糖尿病起病年龄青少年发病<30岁成人发病，>40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭症状常典型，消瘦不典型或无症状，肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主胰岛素及C肽低下或缺乏峰值延迟或不足自身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗反应依赖外源性胰岛素生存不依赖胰岛素，应用生存，对胰岛素敏感时对胰岛素抵抗八、糖尿病的治疗原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。[一]饮食治疗：基础治疗措施，长期严格坚持

1.总热量：理想体重×25-40kcal

理想体重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g.

蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。产热4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。

3.合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配糖尿病的饮食治疗降低血糖为目标的治疗饮食治疗模型粮食、豆类等40％油、盐、糖等10％肉、鱼、蛋、奶等20％蔬菜、水果等30％[二]口服药物治疗（一）胰岛素促泌剂

1、磺脲类降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性用药原则：从小剂量开始。适应证：2型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效，与胰岛素合用。禁忌证：1型糖尿病；2型糖尿病合并严重感染、酸中毒、肝肾功能不全、合并妊娠以及大手术等应激情况。原发失效和继发失效副作用：低血糖；消化道反应、肝功能损害、白细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等剂量(每片)剂量范围服药次数半衰期（h）持续时间（h）第一代甲磺丁脲0.5g0.5-3.02－34－86-12第二代格列本脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮2.5mg80mg5mg30mg1.25-15mg40-240mg2.5-30mg30-180mg1－21－21－32－310-16123-6216-2412-2412-246-82、非磺脲类：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物（二）双胍类：二甲双胍

1、作用机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制糖异生及糖元分解；血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖。

2、适应证：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病

3、禁忌证：缺血缺氧性疾病患者－乳酸中毒

4、副作用：胃肠道反应；过敏反应；促进无氧糖酵解－产生乳酸。（三）α葡萄糖苷酶抑制剂

1、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的α葡萄糖苷酶

2、适应证：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。

3、禁忌证：胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、儿童。

4、副作用：腹胀、腹泻、排气增多。

5、单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血糖时，直接应用葡萄糖。（四）噻唑烷二酮（TZD）类药物

1、机制：增加靶组织对胰岛素的敏感性

2、适应证：2型糖尿病尤其胰岛素抵抗患者。

3、副作用：肝脏损害、水钠潴留、膀胱癌。[三]胰岛素治疗

1、适应证：

1型糖尿病；糖尿病急性并发症；合并重症感染、心脑血管意外；严重微血管病变；手术；妊娠和分娩；降糖药治疗无显效；继发性糖尿病。2、胰岛素（Insulin）制剂类型速效（短效、正规）、中效、长效胰岛素

类型起效高峰持续

RI0.5h2-4h6-8hNPH1-3h6-12h18-26hPZI3-8h14-24h28-36h3、胰岛素不良反应低血糖反应：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、昏迷过敏：皮肤瘙痒、皮疹。脂肪营养不良水肿视力模糊空腹高血糖夜间胰岛素不足黎明现象Somogyi效应糖尿病酮症酸中毒

diabeticketoacidosis,DKA一、诱发因素1型糖尿病患者有自发倾向。2型糖尿病患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。二、酮症酸中毒的病理生理（一）酸中毒脂肪动员和分解脂肪酸酮体酮体包括：乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮酮血症、酮尿、酮症酸中毒（二）严重失水●血糖升高，渗透性利尿●肾、肺排出酮体带走水分●酸性代谢产物排出致水分丢失●厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少（三）电解质平衡紊乱

K、Na、Cl、磷酸根等离子从尿中丢失血钾：由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外，以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。低血钾：酸中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞外钾进入胞内，引起严重低血钾（四）周围循环衰竭和肾功能障碍

失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭。（五）中枢神经功能障碍

失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起，表现为意识障碍、嗜睡、反应迟钝、昏迷，严重者出现脑水肿。三、酮症酸中毒临床表现1、多尿，极度烦渴、乏力2、恶心、呕吐、食欲减退3、深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮）4、脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷5、头痛、腹痛，可酷似急腹症。6、感染等诱发因素的表现。四、实验室检查1、尿糖、尿酮体强阳性

2、血糖：16.7-33.3mmol/L

血酮体升高血pH值<7.35CO2结合力下降血WBC升高五、酮症酸中毒的防治（一）补液：首要、关键措施

补液量：根据脱水程度，通常按体重10%计算液体选择：生理盐水，血糖下降至13.9mmol/L后，改用5%葡萄糖；休克者，可考虑使用胶体溶液速度：最初2小时内：1000-2000ml8小时内：补液总量的2/3（3000－4000ml）

24小时内：完成补液总量（4000－8000ml）（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗：0.1U/kg.h（5-6U/h）血清胰岛素浓度维持在100-200μU/ml

有效抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，而促进K离子转运的作用较弱。给药方式：持续静脉滴注－－最常用间歇静脉注射，间歇肌肉注射首次负荷量：10-20U，静脉注射。血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L为宜，不宜过快。（三）纠正电解质和酸碱平衡失调严重酸中毒危害：胰岛素不敏感，外周血管扩张，抑制心肌收缩，诱发心率失常常规补钾：见尿补钾。如有尿（>40ml/h），治疗开始就补钾。慎重补碱：pH>7.1，无需补碱。

pH<7.1，补碱，5%NaHCO3，将pH值升至7.2既可。补碱过快，CO2弥撒入脑，而HCO3弥撒力较弱，加重脑细胞酸中毒，引起脑水肿。

（四）去除诱因，对症治疗1