新生儿窒息复苏新员工

2023/2/101指南目标和原则1．确保每次分娩时掌握复苏技术人员在场。2．加强产科和儿科合作，产科和儿科医师要共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。3．成立复苏领导小组；培训、考核。4．在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：⑴快速评估和初步复苏；⑵正压通气和氧饱和度监测；⑶气管插管正压通气和胸外按压；⑷药物和（或）扩容。第1页/共53页第一页，共54页。2023/2/102新生儿窒息诊断新生儿窒息：系指由于各种原因所导致的母－胎间通过胎盘血流进行的气体交换发生急性障碍，引起胎儿发生严重的缺氧和酸中毒，继而出现呼吸、循环及中枢神经等系统的抑制，以致出生后不能建立和维持正常呼吸的一危急病理状态。第2页/共53页第二页，共54页。2023/2/103新生儿窒息诊断标准（１）有导致窒息的高危因素；（２）出生时有严重呼吸抑制、至生后１ｍｉｎ仍不能建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ评分≤７分；包括持续至出生后５ｍｉｎ仍未建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ评分≤分；或出生时Ａｐｇａｒ评分不低、但至出生后５ｍｉｎ降至≤７分者；（３）脐动脉血气分析ｐＨ＜７．１５；（４）除外其他引起低Ａｐｇａｒ评分的病因：如呼吸、循环、中枢神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等。以上第２～４条为必备指标，第１条为参考指标。中国医师协会新生儿专业委员会标准·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１第3页/共53页第三页，共54页。2023/2/104新生儿窒息酸中毒是新生儿窒息最敏感的反映没有酸中毒可以排除新生儿窒息脐动脉血气已作为新生儿窒息诊断的首要标准（ACOG、AAP）中国医师协会新生儿专业委员会标准·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１第4页/共53页第四页，共54页。2023/2/105脐动脉血气意义：

1.反映窒息的病理本质，特异性高

2.评价胎儿氧合和酸中毒最客观、最可靠的指标

3.分析产程中事件和新生儿情况之间的重要证据

4.正常的脐动脉血气结果可以否定产程中窒息的诊断及其与脑瘫的关系，避免误诊和不必要的法律纠纷局限性：敏感性低第5页/共53页第五页，共54页。2023/2/106可导致脑瘫的急性围产期缺氧诊断标准必须同时满足以下4条1、脐动脉血气代酸PH<7,BE<-12mmol2、妊娠34w的新生儿早发性中度或重度脑病3、痉挛性四肢瘫或运动障碍4、排除其他可识别病因，如创伤、凝血功能障碍、感染、遗传病等第6页/共53页第六页，共54页。2023/2/107一、复苏准备1．每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2．复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。3．多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4．复苏小组每个成员需有明确的分工。5．新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。第7页/共53页第七页，共54页。2023/2/108二、复苏的基本程序评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复，见图1。评估主要基于3个体征：心率、呼吸、氧饱和度。评估↗↖╱╲措施←────决策

图1复苏的基本程序通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。第8页/共53页第八页，共54页。2023/2/109三、复苏的步骤复苏的步骤见流程图第9页/共53页第九页，共54页。2023/2/1010羊水粪染的处理第10页/共53页第十页，共54页。2023/2/1011新生儿复苏流程图足月吗？羊水清亮吗？有呼吸吗？肌张力好吗？肤色红润吗？是，与母亲在一起常温护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激心率<100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或持续紫绀？否否否A第11页/共53页第十一页，共54页。2023/2/1012新生儿复苏流程图正压通气氧饱和度监测清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP心率<100次/分纠正通气步骤心率<60次/分复苏后护理是是否B否30s第12页/共53页第十二页，共54页。2023/2/1013新生儿复苏流程图考虑气管插管胸外按压与正压通气配合纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管考虑低血容量气胸心率<60次/分给予肾上腺素CD否是生后导管氧饱和度标准1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%30s30s第13页/共53页第十三页，共54页。2023/2/1014新生儿复苏流程图羊水中有胎粪新生儿有活力吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位否是是否第14页/共53页第十四页，共54页。2023/2/1015（一）快速评估出生后立即用4-5秒快速评估5项指标：1．足月吗？2．羊水清亮吗？3．有哭声或呼吸吗？4．肌张力好吗？5.肤色红润吗？以上5项中有1项为“否”，则进行初步复苏。第15页/共53页第十五页，共54页。2023/2/1016（二）初步复苏20秒1．保暖：辐射台、毯子。＜1500g的极低出生体重儿，头部以下塑料袋内。避免高温，呼吸抑制。2．体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。3．吸引：先口咽后鼻腔。深度和吸引时间（10s），负压不应超过100mmHg。羊水胎粪污染时的处理：有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。第16页/共53页第十六页，共54页。2023/2/10174．擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。5．刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸。如无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。

（二）初步复苏第17页/共53页第十七页，共54页。2023/2/1018有关用氧的推荐：足月儿可用空气复苏；早产儿开始给30%～40%的氧；吸入氧浓度=21+4×氧流量。简易呼吸器去除储氧袋（氧浓度为40%），如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100%。第18页/共53页第十八页，共54页。2023/2/1019（三）正压通气新生儿复苏成功的关键：建立充分的正压通气1．指征：⑴呼吸暂停或喘息样呼吸。⑵心率<100次/min。（3）紫绀（持续肺动脉高压）第19页/共53页第十九页，共54页。2023/2/10202．气囊面罩正压通气

⑴通气压力需要20～25cmH2O少数病情严重的新生儿可用2～3次30～40cmH2O，以后维持在20cmH2O。⑵通气频率40～60次/min（胸外按压时为30/min）。⑶有效的正压通气评价：心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。第20页/共53页第二十页，共54页。2023/2/1021（三）正压通气⑷如正压通气达不到有效通气:a.需检查面罩和面部之间的密闭性，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。b.是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）c.气囊是否漏气。d.气道压力不够时应该适当加大通气压力。第21页/共53页第二十一页，共54页。2023/2/1022⑸经30s充分正压通气后:a.如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气。b.如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，检查及矫正通气操作,须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气。c.如心率＜60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压。第22页/共53页第二十二页，共54页。2023/2/1023⑹持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。⑺国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀，（40cmh2o）有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。第23页/共53页第二十三页，共54页。2023/2/1024（三）正压通气3．T-组合复苏器（T-Piece复苏器）

第24页/共53页第二十四页，共54页。2023/2/1025（四）喉镜下经口气管插管1．气管插管的指征:⑴需要气管内吸引清除胎粪。⑵气囊面罩正压通气无效或需要延长。⑶胸外按压。⑷经气管注入药物。⑸特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。第25页/共53页第二十五页，共54页。2023/2/1026（四）喉镜下经口气管插管2．准备：表1

不同体重气管导管型号和插入深度的选择新生儿体重（g）导管内径（mm）唇-端距离（cm)a≤10002.56～7

～20003.07～8

～30003.58～9

＞3000

4.09～10

注：a为上唇至气管导管管端的距离第26页/共53页第二十六页，共54页。2023/2/1027（四）喉镜下经口气管插管3．方法⑴左手持喉镜，直镜片,气管插管。⑵暴露声门：一抬一压手法，⑶插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。⑷整个操作要求在20s内完成。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。第27页/共53页第二十七页，共54页。2023/2/1028（四）喉镜下经口气管插管4．胎粪吸引管的使用：边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。5．判断导管管端位于气管中点的常用方法⑴声带线法：导管声带线与声带水平吻合。

⑵胸骨上切迹摸管法：

⑶体重法：第28页/共53页第二十八页，共54页。2023/2/1029（五）喉罩气道喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。1．指征⑴新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的正压通气。⑵小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征。⑶新生儿体重≥2000g。2．方法：第29页/共53页第二十九页，共54页。2023/2/1030（六）胸外按压1．指征：充分正压通气30s后心率＜60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。第30页/共53页第三十页，共54页。2023/2/1031（六）胸外按压2．方法：(1)位置：新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压。（2）方法：a.拇指法：双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。优点：不易疲劳；能较好的控制下压深度；增强心脏收缩和冠状动脉灌流。b.双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。优点：不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。(3)按压深度:约为前后胸直径的1/3。(4)按压和放松的比例:按压时间稍短于放松时间.(5)放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。第31页/共53页第三十一页，共54页。2023/2/10323．胸外按压和正压通气需默契配合：需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。（1）胸外按压和正压通气的比例应为3:1，（2）90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。（3）每个动作约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。（4）30s重新评估心率，心率仍＜60次/min：a.继续胸外按压外，b.考虑使用肾上腺素。第32页/共53页第三十二页，共54页。2023/2/1033（七）药物新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。用药的目的：1.刺激心跳，2.增加组织灌注。第33页/共53页第三十三页，共54页。2023/2/1034（七）药物肾上腺素作用：1、增加心收缩力.2、增加心率，升高血压.⑴指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。⑵剂量：静脉0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；气管注入0.5～1ml/kg的1:10000溶液，必要时3～5min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。⑶用药方法：首选脐静脉导管（或脐静脉）注入，首先气管内注入肾上腺素1:10000,0.5～1ml/kg一次，若需重复给药则应选择静脉途径；气管内注入。第34页/共53页第三十四页，共54页。2023/2/1035（七）药物2．扩容剂⑴指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。⑵扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液第35页/共53页第三十五页，共54页。2023/2/1036（七）药物。⑶方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（＞10min）。血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。3．新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。4．脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。第36页/共53页第三十六页，共54页。2023/2/1037

第三部分正压通气不能产生肺部

充分通气的特殊复苏情况第37页/共53页第三十七页，共54页。2023/2/1038第四部分复苏后监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护：⑴体温管理。⑵生命体征监测。⑶早期发现并发症。第38页/共53页第三十八页，共54页。2023/2/1039

第四部分复苏后监护继续监测维持内环境稳定：氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。第39页/共53页第三十九页，共54页。2023/2/1040一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。第40页/共53页第四十页，共54页。2023/2/1041

第五部分早产儿复苏需关注的问题

1．体温管理：（1）暖箱。（2）塑料袋保温（极低体重儿）。2．对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。3．早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南推荐使用T-组合复苏器。第41页/共53页第四十一页，共54页。2023/2/1042第五部分早产儿复苏需关注的问题4．由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。5．围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量