血培养规范送检江苏省人民赵旺胜主任

细菌耐药性是目前抗感染治疗的热点问题是医生治疗感染病的棘手问题

滥用抗生素

导致细菌耐药率逐年增高导致多重耐药菌越来越多第1页/共38页第一页，共39页。第2页/共38页第二页，共39页。江苏省人民医院培养送检率要求1、全部使用抗生素的送检率50%2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率60%3、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率90%第3页/共38页第三页，共39页。限制使用级抗菌药物

（一）青霉素类药物：美洛西林、替卡西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦（二）头孢菌素一代、二代、三代：头孢替安、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦（三）氨基糖苷类：奈替米星（四）大环内酯类药物：阿奇霉素注射剂（五）喹诺酮类药物：左氧氟沙星注射剂、加替沙星（六）抗真菌类药物：伊曲康唑口服液第4页/共38页第四页，共39页。特殊使用级抗菌药物（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

第5页/共38页第五页，共39页。临床微生物送检率包括哪些标本？按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目：无菌体液细菌涂片染色细菌检查合格标本细菌培养肺炎链球菌尿抗原军团菌抗原/抗体检测真菌涂片及培养血清真菌G实验或GM实验降钙素原检测（PCT）第6页/共38页第六页，共39页。国内微生物标本的采集目前存在的问题

标本送检率低从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。标本送检有缺陷多数送检的标本是痰液，无菌体液标本所占比例较少，正确送检标本非常重要。第7页/共38页第七页，共39页。最有价值的细菌学检测项目血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液第8页/共38页第八页，共39页。GradyMemorialHospital

格蕾笛纪念医院Bacteriology200620072008bloodculture血液30,03533,77841,546urineculture尿液31,76031,15229,956sensspecialpanel穿刺液15,61615,07214,384Gramstain革兰染色5,8978,6839,234exudateculture分泌液4,3114,4163,768throatculture咽拭子4,3084,2754,966genitalculture生殖道3,5633,7442,938sputumnculture痰液2,8422,9593,434stoolculture粪便2,1682,0641,826fluid/tissuecult组织1,6301,8932,090CSFculture脑脊液1,7161,6261,878第9页/共38页第九页，共39页。医院痰液比例血液比例尿液比例脓液比例香港玛丽医院4000020.0%2400012.0%7800039.0%3200016.0%香港威尔斯亲王医院5280022.0%2600010.8%9360039.0%3840016.0%台湾北部医学中心2580011.6%8960040.3%5500024.8%135006.1%中国医药大学附设医院（台湾）1800013.3%6360047.1%2400017.8%60004.4%香港台湾两地标本送检情况第10页/共38页第十页，共39页。第11页/共38页第十一页，共39页。2023/2/12血培养

BloodCulture第12页/共38页第十二页，共39页。血培养：江苏省人民医院80-100瓶/天2台血培养仪香港玛丽医院200瓶/天4台血培养仪台湾荣总医院450瓶/天7台血培养仪第13页/共38页第十三页，共39页。第14页/共38页第十四页，共39页。2-3sets(4-6bottles)/episode9,000-10,000bottles/month第15页/共38页第十五页，共39页。两地血培养瓶数量的差别原因1、费用问题2、合理使用抗生素3、未规范采集血培养标本（双套双瓶）第16页/共38页第十六页，共39页。CLSI规范（2007年）：每次采集2－3套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶卫生部管理年检查要求血培养采集为2套中国合格评定委员会（CNAS)CL-42：2012版推荐不同部位采集2套，每套2瓶（需氧、厌氧各一瓶）婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）需氧血培养标本。

第17页/共38页第十七页，共39页。双套-----两部位采血，左右两侧手臂1、增加捕捉细菌的机会，2、可排除污染双瓶------需氧瓶和厌氧瓶

1、分离厌氧菌和兼性厌氧菌

2、可提高阳性率第18页/共38页第十八页，共39页。血流感染的常见病原菌G+菌金黄色葡萄球菌、链球菌（A、B群，肺炎链球菌）、肠球菌、李斯特菌属G-菌大肠埃希菌、沙门菌、非发酵菌（铜绿、不动杆菌等）其他苛养菌嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、心杆菌、放线菌、艾肯菌、金杆菌、布鲁菌、分枝杆菌等厌氧菌真菌六、、血培养阳性结果解释与分析第19页/共38页第十九页，共39页。血流感染的常见污染菌以下菌应视为非病原菌(除非>1次血培养分离出)棒状杆菌属微球菌气球菌芽孢杆菌

凝固酶阴性葡萄球菌等六、血培养阳性结果解释与分析第20页/共38页第二十页，共39页。临床病例四儿科病人，男性，出生3个月，2010年3月发烧入院，共做7次血培养，均为单侧抽血，间隔4个月左右第一次培养阴性第二次培养表皮葡萄球菌第三次培养表皮葡萄球菌第四次培养屎肠球菌第五次培养阴性第六次培养人葡萄球菌第七次培养阴性究竟是感染还是污染？难以确定第21页/共38页第二十一页，共39页。采血指征

患者出现以下体症时可作为血培养的重要指征:1、发热（38C）或低温（36C），寒战2、白细胞增多（计数大于10109/L）3、粒细胞减少（成熟的多形核白细胞<1109/L）4、血小板减少，皮肤粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血压降低6、移植病人发热7、放置深静脉管或导尿管后发热8、CRP或PCT升高，或同时具备上述几种体症时9、对入院危重感染患者未进行系统性抗生素治疗之前第22页/共38页第二十二页，共39页。菌血症病人血中细菌浓度成年病人:

链球菌心内膜炎1to30organisms/ml

葡萄球菌心内膜炎1to20organisms/ml

革兰氏阴性菌血症少于1to10organisms/ml

革兰氏阳性菌血症1to300organisms/ml幼儿病人:

革兰氏阴性菌血症5to1000organisms/ml75%幼儿菌血症病人血液有＞100organisms/mlInfectDisClinicsNAmer2001;15:1009

所以采血量一定要足够！

第23页/共38页第二十三页，共39页。双瓶采血：提高阳性率Khanna等对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示:640份血培养阳性,阳性率为9%其中需氧和厌氧瓶同时阳性为55%仅需氧瓶阳性为26%仅厌氧瓶阳性为19%KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:2172219.第24页/共38页第二十四页，共39页。我院2012年282株菌在不同培养瓶生长情况47株阳性菌中有10株厌氧菌南京医科大学学报2014年34卷10期第25页/共38页第二十五页，共39页。临床病例胡某女80岁住徐州市中医院，每天下午39-400C持续20天，2014年1月17日转我院感染科，17时做血培养培养结果：左厌氧瓶小时仪器报警右厌氧瓶小时仪器报警

左需氧瓶小时仪器报警

三瓶均分离出大肠埃希菌

右需氧瓶五天未报警第26页/共38页第二十六页，共39页。2010年7月送检培养瓶782瓶/月2011年7月送检培养瓶1127瓶/月2012年7月送检培养瓶2130瓶/月2015年7月送检培养瓶2985瓶/月推行双侧双瓶后的变化第27页/共38页第二十七页，共39页。2010年我院血液科双侧双瓶试点结果双侧双瓶阳性率12%(37/308)污染率2.27%(7/308)单侧双瓶阳性率7.2%(23/320)污染率2.5%(8/320)单侧单瓶阳性率4.6%(3/65)

污染率6.2%(4/66)

发表

临床检验杂志2012年30卷1期

第28页/共38页第二十八页，共39页。血培养收费1、血培养成人组套（双侧双瓶）420元2、血培养儿童组套（双侧单瓶）220元保留一般细菌培养及鉴定（血液）120元第29页/共38页第二十九页，共39页。血培养结果报告左侧需氧瓶：无菌生长

左侧厌氧瓶：金黄色葡萄球菌

右侧需氧瓶：无菌生长

右侧厌氧瓶：金黄色葡萄球菌

药敏：第30页/共38页第三十页，共39页。

血培养标本采集消毒注意点皮肤消毒程序培养瓶消毒程序70%酒精30秒2%碘酊30秒70%酒精脱碘70%酒精擦拭瓶塞60秒无菌棉签清除酒精10%碘伏120秒第31页/共38页第三十一页，共39页。血培养标本采集注意点1、血液采集应在寒战或体温高峰到来之前1h。

2、采血后培养瓶立即送检3、用含有吸附剂的培养瓶4、培养瓶切记不能放冰箱5、抽血量要达到30-40ml6、在采取血培养后的2至5天内，无需重复采取血培养。第32页/共38页第三十二页，共39页。江苏血培养双侧双瓶推广情况江苏省规范采集血培养标本在全国做得比较好

南京、苏州、徐州和扬州有近10个医院开展双侧双瓶全省多数医院推行双侧单瓶第33页/共38页第三十三页，共39页。

如何说服临床送检标本

北大人民医院的经验

准备材料：

提供指南、标准、临床实例

统计每个科室送检情况

行动：

发邮件给相关科室

院周会宣讲

深入科室普及第34页/共38页第三十四页，共39页。2015年10月限制类抗菌药物姓名使用人数送检人数未送检人数按照60%指标考核

送检率(%)白X94544.44李XX146842.86储XX73442.86赵XX734