(5.1.1)-5.1异常子宫出血（FIGO病因分析）

中西医结合妇产科学ObstetricsandGynecologyofChineseandWesternMedicine第五章月经病异常子宫出血的（FIGO病因分类）第一节正常子宫出血正常子宫出血即月经，规律的月经的出现是生殖功能成熟的重要标志，正常月经的典型特征是周期性，周期一般是21-35天，经期2-8天，经量20-60ml异常子宫出血1正常月经的周期频率23正常月经的规律性正常月经的经期长度正常月经的经期出血量4与上述四要素任何1项不符的，源自宫腔的异常出血称为异常子宫出血。异常子宫出血异常子宫出血妇科最常见的症状和体征之一，其通俗的说法月经不调这里所说的异常子宫出血仅限定于育龄期非妊娠妇女，需排除妊娠、产褥期、青春发育前及绝经后相关的出血如：异位妊娠葡萄胎子宫复旧不良胎盘残留AUB是生育年龄妇女最常遇到的妇科问题，严重影响女性健康与生活质量流产123AUBAUB的医学术语和定义国际妇产科联盟共识《正常和异常子宫出血相关术语》国际妇产科联盟《育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统》用以指导临床治疗及研究中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组《异常子宫出血诊断与治疗指南》与国际接轨中华医学会妇产科学分会绝经学组《围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识》强调围绝经期阶段的疾病特点1234AUB病因分类PALM-手掌COEIN－硬币AUB病因“PALM”存在结构性改变可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。AUB病因PALM子宫内膜息肉子宫腺肌病子宫平滑肌瘤子宫内膜恶变不典型增生所致AUBAUB病因COEIN全身凝血相关疾病排卵障碍子宫内膜局部异常医源性未分类所致AUB（一）子宫内膜息肉IMB不孕不规则出血月经过多可单发或多发，AUB原因中21％～39％为子宫内膜息肉。AUB表现高危因素：中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬的妇女；（一）子宫内膜息肉恶变盆腔B超检查少数（0～12.9％）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病检。（二）子宫腺肌病类型、表现、诊断弥漫型局限型表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断（三）子宫肌瘤黏膜下肌瘤与其他肌瘤①可分为影响黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。②表现为：经期延长或月经过多。③诊断:通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现④确诊:术后病理检查（四）子宫内膜不典型增生和恶变①常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者。④对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查,有条件者首选宫腔镜直视下活检。②临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者常有不孕。③确诊需行子宫内膜活检病理检查。（五）全身凝血相关疾病再生障碍性贫血各类型白血病各种凝血因子异常各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现（六）排卵障碍(1)类型：稀发排卵、无排卵及黄体功能不足(2)原因：主要由于下丘脑．垂体一卵巢轴功能异常引起(3)生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。(4)表现：不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，引起大出血和重度贫血。(5)诊断：基础体温测定(BBT)、黄体中期血孕酮水平测定；同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、PRL、E2、T、促甲状腺素(TSH)水平，以了解无排卵的病因。（七）子宫内膜局部异常1.发生在有规律且有排卵的周期2.月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常4.目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。3.仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。（八）医源性1.医源性：指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。2.突破性出血指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。4.放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关。6.临床诊断需仔细询问用药史、分析药物与出血时间的关系来确定。5.首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。3.可能与所用的雌、孕激素比例不当有关，避孕药的漏服则引起撤退性出血。（九）未分类其他因素动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性，多表现为突然出现的大量子宫出血确诊首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查，辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查（九）未分类异常子宫出血PALM-COEIN分类常见的症状和疾病导致临床诊断与鉴别诊断一直较为混乱