病理学课件 泌尿系统疾病2 肾小球肾炎 zl 201405

泌尿系统疾病(2)

DiseasesofUrinarySystem

急性肾小球肾炎（续）、慢性肾小球肾炎赵亮南方医科大学病理学系Contents泌尿系统结构与功能

Structuresandfunctions肾小球肾炎

Glomerulonephritis肾盂肾炎

Pyelonephritis肾和膀胱肿瘤

Tumour★1急性弥漫性增生性肾小球肾炎★

2快速进行性(新月体性)肾小球肾炎★

3膜性肾小球肾炎★

4微小病变性肾小球肾炎

5局灶性节段性肾小球硬化

6膜增生性肾小球肾炎

7系膜增生性肾小球肾炎★

8IgA肾病★

9慢性肾小球肾炎

Pathologicaltypesofprimaryglomerulonephritis急性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾病综合征无症状性血尿或蛋白尿快速进行性肾炎综合征

三、肾病综合征及相关的肾炎类型

Nephroticsyndrome-三高一低!

大量蛋白尿Albuminuria

明显水肿Edema

高脂血症Hyperlipidemia&脂尿（lipiduria）

低蛋白血症HypoalbuminemiaEtiologyofnephroticsyndromePrimaryglomerulonephritis:

15岁以下儿童

*膜性GN：成人多见*微小病变性GN：儿童多见局灶性节段性肾小球硬化：儿童多见

膜增生性GN：儿童、青年系膜增生性GN：青少年，男多于女Systemdisease:

成人糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样物质沉积症（一）膜性肾小球肾炎

（MembranousGlomerulonephritis）

是成人肾病综合征最常见的病因特点：病变特征为上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密物沉积，弥漫性毛细血管基底膜增厚非选择性蛋白尿肾小球无明显炎症现象，又称膜性肾病慢性进行性，对皮质激素不敏感，病程较长，多数反复发作Pathogenesis病因：原发性：原因不明，85%

继发性：慢性乙肝、梅毒、血吸虫、恶性肿瘤、SLE、中毒、糖尿病肾病、甲状腺炎等发病机制：肾小球上皮膜抗原+自身抗体→→上皮下免疫复合物沉积→→激活补体Pathogenesis抗上皮细胞膜抗原形成免疫复合物沉积上皮下C5b-C9膜攻击复合体

基底膜增厚包绕、损伤慢性的原位免疫复合物沉积病变发展分为四期Ⅰ期：上皮与GBM致密层间免疫复合物沉积→上皮细胞足突消失Ⅱ期：GBM向外侧增生→形成钉状突起（Spikeextension），突起插入沉积物间且与GBM垂直→形如梳齿状Ⅲ期：免疫复合物继续沉积，GBM明显增生→包绕沉积物，沉积物在GBM内逐渐溶解→使GBM呈虫蚀状Ⅳ期：虫蚀空隙→逐渐由GBM物质充填→GBM弥漫增厚电镜免疫复合物钉突虫蚀状PathologicalChanges大体：大白肾

光镜：弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚电镜：上皮肿胀，足突消失，上皮下大量电子致密物沉积，基底膜靴钉状突起，基底膜虫蚀状免疫荧光：基底膜表面可见IgG和C3颗粒荧光Hereisthelightmicroscopicappearanceofmembranousglomerulonephritisinwhichthecapillaryloopsarethickenedandprominent,butthecellularityisnotincreased.Asilverstainoftheglomerulushighlightstheproteinaceousbasementmembranesinblack.Therearecharacteristic"spikes"seenwithmembranousglomerulonephritisseenhereinwhichtheblackbasementmembranematerialappearsasprojectionsaroundthecapillaryloops.膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（嗜银染色）钉突MembranousglomerulonephritisisanimmunologicallymediateddiseaseinwhichdepostsofmainlyIgGandcomplementcollectinthebasementmembraneandappearinadiffusegranularpatternbyimmunofluorescence.病变特点弥漫性毛细血管基底膜增厚（钉突、梳齿）上皮下免疫复合物（IgG、C3）沉积（虫蚀状）没有炎细胞反应，内皮细胞、系膜细胞反应——膜性肾病结局：多呈慢性进行性，对激素不敏感，部分病人出现肾功能不全（二）微小病变型肾小球肾炎

（Minimalchangeglomerulonepheritis）

是儿童肾病综合征最常见的病因特点：病变特征为弥漫性上皮细胞足突消失光镜下肾小球无明显变化;肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积，又名脂性肾病水肿，选择性蛋白尿，一般无高血压或血尿对皮质激素治疗效果好，预后好Pathogenesis发病机理现尚不清楚可能与T淋巴细胞功能异常有关T细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质上皮细胞损伤足突融合消失滤过功能改变，蛋白尿nephrin基因的突变脏层上皮细胞足突融合消失PathologicalChanges大体：肾肿胀，色苍白，切面可见黄色条纹。光镜：肾小球结构无明显变化。近曲小管上皮内出现大量脂滴。电镜：弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失。免疫荧光：无免疫球蛋白及补体的沉积。临床病理联系本病大多表现为肾病综合征大量的蛋白尿和严重水肿。蛋白尿为高度选择性，尿内主要是小分子蛋白如白蛋白。肾小球的病变轻微，故一般无血尿和高血压，肾功能不受影响。对皮质激素治疗效果好，预后好。3、局灶性节段性肾小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis）病变特点：局灶性、节段性，仅累及少数或部分肾小球，病变的肾小球毛细血管丛呈节段性硬化。是引起肾病综合征的常见原因之一。病变为进行性，对激素治疗效果不理想。可能为一种特殊的轻微病变性肾小球肾炎。发病机理发病机理不明确可能局部足细胞病变，通透性增高，局部血管玻璃样变、硬化。

①IgM、C3→GBM通透性↑→血浆蛋白↓→节段性硬化②细胞因子→蛋白尿PathologicalChanges大体：双侧肾脏表现为肿胀苍白光镜：少数肾小球的部分毛细胞血管受累，其它肾小球无明显病变或病变轻微。病变的毛细血管丛的部分毛细血管萎陷，系膜增宽、硬化、玻璃样变。系膜内和毛细血管内常有脂滴和玻璃样物质沉积，有时可见吞噬脂类的泡沫细胞聚集。局灶性节段性肾小球硬化PathologicalChanges电镜：硬化部分肾小管毛细血管基底膜皱缩，厚薄不均，其间可见致密电子物和脂滴沉积。硬化部分肾小球上皮细胞足突融合、消失。免疫荧光：肾小球内有IgM和C3沉积。局灶性节段性肾小球硬化临床病理联系

大部分表现为特殊类型肾病综合征。其中有半数以上同时伴有血尿、高血压。蛋白尿为非选择性蛋白尿。激素治疗效果不好，有效率仅为20%-30%。病情进行性发展，可导致肾功能不全。与轻微病变性肾炎的区别血尿、高血压出现率高，常有肾小球滤过率↓非选择性蛋白尿皮质类固醇治疗不敏感免疫荧光显示病变处IgM、C3沉积（四）膜增生性肾小球肾炎

（membranoproliferativeglomerulonephritis）又称系膜毛细血管性肾小球肾炎特点:肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多、GBM不规则增厚临床多表现为肾病综合症原发性：病因不明Ⅰ型：内皮下出现电子致密沉积物

C3、IgG、C1q和C4

循环免疫复合物沉积，补体参与Ⅱ型：GBM致密层内电子致密物沉积有C3,无IgG、C1q和C4

补体替代途径异常激活Ⅲ型：系膜区、内皮下、上皮下电子沉积继发性:Pathogenesis发病机理示意图PathologicalchangesMacrography:

早期变化不明显，晚期肾脏表面呈稀疏颗粒状，切面纹理不清Lightmicroscope:

肾小球体积增大，细胞增多系膜细胞增生，系膜基质增多，血管球呈分叶状GBM增厚，系膜细胞突起插入毛细血管银染和PASGBM呈双轨状PathologicalChanges大体：早期变化不明显，晚期肾脏表面呈稀疏颗粒状，肾包膜增厚粘连，切面纹理不清。双轨征Cap.管壁增厚，管腔狭窄TypeIIMembranoproliferativeGlomerulonephritis：Thesedensedepositsarenotsubepithelialorsubendothelial,butratherarewithinthebasementmembrane.临床病理联系肾病综合征，急性肾炎综合征或缓慢蛋白尿Ⅱ型病人血清补体降低。预后差，50%病人在10年内发展为慢性肾衰。Ⅱ型较I型更差，肾移植后易复发。（五）系膜增生性肾小球肾炎

（mesangialproliferativeglomerulonephritis）病变特点：弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多病因、发病机制不明部分病例系膜区电子致密物沉积我国：IgG、C3；国外：IgM、C3[病理变化]

电镜：系膜细胞和系膜基质增多，系膜区内有电子致密物沉积[病理变化]

光镜：肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，系膜区增宽

青少年多见临床表现多样性

肾病综合征无症状蛋白尿或血尿

Relationsbetweenclinicandpathology四、IgA肾病

（IgAnephropathy，Berger病）病变特点：引起反复血尿最常见的原因发病率占30%病变差异大：肾小球系膜增生，基质增多；硬化；新月体形成电镜示系膜区电子致密沉积物免疫荧光示系膜内有IgA沉积IgA肾病多发于儿童和青年病前有上呼吸道、消化道或泌尿道感染史复发性血尿，轻度蛋白尿，少数病人可出现肾病综合症多呈慢性进行性过程，25-50%病人在20年内出现慢性肾功能衰竭Relationsbetweenclinicandpathology五、慢性肾小球肾炎

(chronicglomerulonephritis)各种不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段（终末期肾end-stagekidney）病变特点：大量肾小球发生纤维化、玻璃样变和硬化又称慢性硬化性肾小球肾炎（chronicsclerosingglomerulonephritis）病因和发病机制由不同类型的肾炎发展而来，发病机制各不相同。儿童：链球菌感染后性肾炎成人：快速进行性肾炎、局灶性硬化性肾炎膜性肾炎、膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎、IgA肾病、大部分病人过去有肾炎病史，少部分病人起病缓慢，无明显自觉症状，发现时已为晚期。发病机理肾小球炎性疾病持续发展，导致系膜细胞、系膜基质及纤维母细胞大量增生和纤维化。长期大量蛋白尿，蛋白质沉积，肾小球硬化。大量肾单位荒废，导致有功能的肾单位减少，使之处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球日趋硬化。病理变化大体：继发性“颗粒固缩肾”A双肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状B切面皮质变薄，皮髓质分界不清晰C小动脉壁增厚、变硬，官腔狭窄D肾盂周围脂肪增多

颗粒性固缩肾病理变化光镜特点A大量肾小球纤维化及玻璃样变，所属的肾小管也萎缩、纤维化、消失。B

纤维组织收缩，使纤维化、玻璃样变的肾小球相互靠近集中，“肾小球集中现象”。C

残留的肾单位代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张。D

间质纤维组织明显增生，多数淋巴细胞和浆细胞浸润。间质内小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄。慢性肾小球肾炎玻璃样变主要表现为慢性肾炎综合症尿改变：多尿、夜尿、尿比重降低，血尿、蛋白尿和管型尿不如急性肾炎明显高血压：肾单位纤维化,组织缺血,肾素↑贫血：EPO↓氮质血症和尿毒症临床病理联系结局

弥漫性硬化性肾炎预后极差及时治疗→病情可控制病情严重→慢性肾功能衰竭→尿毒症、高血压性心衰→死亡类型临床特点发病机制光镜免疫荧光电镜急性弥漫性急性肾炎综免疫复合物弥漫性系膜C颗粒荧光上皮下驼峰增生性肾炎合症内皮C增生状沉积物

快速进行性快速进行性肾炎抗基底膜抗体新月体形成线性荧光基膜断裂肾炎综合症免疫复合物颗粒荧光未知无膜性肾炎肾病综合症慢性原位免疫弥漫性基底基膜颗粒上皮下沉积复合物膜增厚钉突荧光物，基膜厚微小病变肾病综合症T细胞功能异正常阴性上皮足突融性肾炎常