支气管哮喘2018课件

支气管哮喘

bronchialasthma

概况

哮喘已成为一种全球性的慢性疾患全球有3亿哮喘病患者我国约有2000万哮喘病患者哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势据WHO预计,全球每年因哮喘死亡的人数达25万,本病累及所有年龄组人群，约半数发生于12岁以前，老年人也易患此病。定义〔definition〕是气道的一种慢性变态反响性炎症疾病，由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与。慢性炎症导致气道高反响、可逆性的气流受限，可自行缓解或通过治疗缓解。病症常在夜间和〔或〕清晨发作、加剧。(globalinitiativeforasthma，GINA)。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。病因学〔etiology〕遗传因素〔宿主因素〕环境因素

病因学

—遗传因素哮喘是一种多基因遗传病哮喘患者的特异性体质、气道高反响性和血清总IgE水平与遗传密切相关不少哮喘患者有哮喘家族史可能与第11号染色体上的哮喘基因有关目前资料表明不同基因在不同种族中表达不同,对哮喘基因的研究主要集中于4大领域:抗原特应性IgE抗体、气道高反响性的表达、炎症介质和辅助性T细胞(Th)1/Th2免疫反响。与临床有关的基因研究包括哮喘易感性研究,及寻找一些影响哮喘治疗反响的基因。

病因学

—环境因素发病机制〔pathogenesis〕变态反响学说气道炎症学说神经—受体失衡学说其他机制发病机制-气道炎症学说气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质气道炎症是气道高反响的病理根底气道高反响

Airwayhyperresponsiveness〔AHR〕AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反响。是哮喘主要的病理生理学特征。气道高反响〔AHR〕当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正常人气道的100—1000倍。哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。经支气管组胺激发试验证实受试者气道反响性正常时，根本可以排除哮喘的诊断。发病机制-------变态反响学说Ⅰ型变态反响被公认为过敏性哮喘的主要发病机理发病机制----神经受体失衡学说β2肾上腺素受体(β2—AR)功能低下α肾上腺素能受体(α—AR)功能亢进M—胆碱能受体功能失调非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调其他机制感染药物运动胃-食管反流心理因素哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道BarnesPJ平滑肌痉挛临床表现病史(MedicalHistory)病症(Symptoms)体征(PhysicalSign)病史长期性、发作性〔周期性〕、反复性、自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义病症(Symptoms)咳嗽〔Cough〕咳痰〔SputumProduction〕反复发作的喘息〔Wheezing〕胸闷〔ChestTightness〕呼吸困难〔ShortnessofBreath〕体征(PhysicalSign)呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危重表现，应积极抢救实验室检查血液常规检查呼吸功能检查胸部X线检查动脉血气过敏原检测痰细菌学及细胞学检查呼吸功能检查有助于哮喘的诊断结合临床病症评估哮喘患者病情的严重程度客观评价药物的临床疗效FEV1、FEV1/FVC%、PEF〔呼吸流量峰值〕是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反响的敏感性，判断是否存在气道高反响性支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性胸部X线检查缺乏特异性改变哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症存在。实验室检查动脉血气分析：PaO2↓、PCO2

正常或↓、PaO2＜60mmHg,PCO2＞45mmHg时，提示病情危重过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染，运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述病症可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。诊断标准病症不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性(2)支气管舒张试验阳性(FEVl增加12％以上,且绝对值大于200ml)。(3)PEF日内变异率或昼夜波动率＞20％。除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。诊断—咳嗽变异性哮喘咳嗽持续或反复发作大于一月，多于夜间发作或运动后加重没有发热等感染表现或经抗感染治疗无效支气管舒张剂可缓解咳嗽病症呼吸功能确认有气道高反响性个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断诊断—胸闷变异性哮喘以胸闷为唯一病症，夜间好发，可自行缓解呼吸功能确认有气道高反响性个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断诊断—哮喘分期急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原或治疗不当所致。非急性加重期〔慢性持续期〕：哮喘没有急性发作，但在相当长的时期内仍有不同频率和〔或〕不同程度的发作。熟悉诊断--哮喘病情严重程度分级：哮喘急性发作时病情严重程度的分级：轻度、中度、重度、危重。治疗期间哮喘病情控制程度的分级：控制、局部控制、未控制。哮喘非急性发作期病情严重程度的分级：间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续。哮喘病人非急性发作时病情严重度分级诊断标准白天症状夜间症状PEF/FEV1四级

严重持续连续有症状；体力活动受限频繁≤预计值的60%；变异率>30%三级

中度持续每日有症状；每日应用β2激动剂>1次/周>预计值的60%;<预计值的80%;变异率>30%二级

轻度持续发作时影响活动；但<1次/日>2次/月≥预计值的80%；变异率20%~30%一级

间歇性<1次/周；间歇发作≤2次/月;无症状≥预计值的80%；PEF正常；变异率<20%控制水平的分级完全控制(满足以下所有条件)部分控制(在任何1周内出现以下1～2项特征)未控制(在任何1周内)白天症状无（或≤2次/周）>2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点 轻度 中度 重度危重

气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常>30次/分钟三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无脉率 <100次/分钟 100~120次/分钟 >120次/分钟 >120次/分钟或变慢或不规那么奇脉 无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg使用2冲动剂后 >70% 50%~70% <50%或PEF占正常预计 <100升/分钟或值或本人平素最高值% 作用时间<2小时PaO2〔吸空气〕 正常 60~80mmHg <60mmHgPaCO2 <40mmHg 45mmHg >45mmHgSaO2〔吸空气〕 >95% 91%~95% 90%pH 降低鉴别诊断左心衰引起的呼吸困难〔心源性哮喘〕慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕上气道阻塞〔e.g.支气管肺癌〕变态反响性支气管肺曲霉菌病〔ABPA〕心源性哮喘多见于有心脏根底疾病的患者咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大、心率增快、奔马律胸X线示心界增大和肺淤血难以鉴别时，可注射氨茶碱。慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期病症加重，多发生于呼吸道感染后急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染

支气管肺癌肿瘤压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难喘鸣病症发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主支气管扩张剂治疗效果不佳胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断变态反响性支气管肺曲霉菌病反复喘息咳棕褐色粘痰/树枝状支气管管型痰嗜酸粒细胞数增加，血清总IgE升高痰镜检或培养出曲霉CT表现近端支气管囊状或柱状扩张曲霉抗原特异性沉淀抗体〔IgG〕阳性治疗---哮喘是可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如美国跳水名将洛加尼斯哮喘防治目标控制及消除病症；防止反复发作和加重；改善肺功能至最正确水平；维持正常生活和工作能力；防止药物副作用，β2受体冲动剂用量减至最小或不用；预防开展为不可逆性气道阻塞；预防哮喘致命性后果；哮喘主要治疗药物哮喘治疗药物支气管扩张药抗炎药β2受体冲动剂茶碱类抗胆碱能药物糖皮质激素色苷酸钠抗组胺药白三烯调节剂β2受体冲动剂兴奋β2受体、舒张支气管，是控制急性发作病症的首选药物。长期应用可引起β2受体功能下调和气道反响性增高，不宜长期、单独使用。剂型有口服、吸入、雾化及静脉。药物作用持续时间有短效、中效及长效。β2受体冲动剂的分类

起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林（起效快，作用时间短）福莫特罗（起效快，作用时间长）慢效口服福莫特罗口服沙丁胺醇口服特布他林（起效慢，作用时间短）沙美特罗（起效慢，作用时间长）茶碱类抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌增强气道纤毛去除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶碱、多索茶碱、注意影响茶碱代谢的因素

抗胆碱能药物阻断支气管平滑肌上M1受体阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与β2受体冲动剂联合使用有协同作用。代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。糖皮质激素抗炎降低气道高反响性减轻气道水肿增强气道平滑肌β2受体的反响性甲基强的松龙、强的松、地塞米松糖皮质激素以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗，以到达控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。糖皮质激素吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小局部的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。常用的吸入制剂：必可酮〔丙酸培氯米松〕、辅舒酮〔氟替卡松〕、普米克〔布地奈德〕

色苷酸钠抑制炎症介质的释放副作用小可缓解和预防支气管痉挛可减少激素的用量其他药抗组胺类药如酮替酚白三烯调节剂如扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁)吸入疗法的装置干粉吸入器

定量吸入气雾器

(MDI)雾化吸入器

作用方式分：雾化吸入：手持定量雾化吸入干粉吸入-准纳器氧驱动雾化吸入超声雾化吸入口服：班布特罗，福莫特罗静脉注射：沙丁胺醇吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部用量小作用快平安性高疗效好变应原特异性免疫治疗对成人哮喘治疗作用有限。只有在严格环境控制和药物治疗后哮喘仍未控制时才考虑应用。急性发作期的治疗急性发作期的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。哮喘急性发作期治疗方案

轻度每日定时吸入糖皮质激素〔200～500μg〕；按需吸入β2冲动剂，效果不佳时口服β2冲动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。夜间哮喘可吸入长效β2冲动剂哮喘急性发作期治疗方案

中度每日定时吸入较大剂量糖皮质激素(500～1000μg)规律吸入β2冲动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效β2冲动剂。必要时使用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。哮喘急性发作期治疗方案

重度及危重度1〕持续雾化吸入β2冲动剂，加用抗胆碱药物吸入。2〕静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。3〕静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药4〕注意维持水电解质平衡。5〕防止严重的酸中毒，pH值＜7.20时应适量补碱。6〕氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7〕防治呼吸系统感染。8〕祛除痰液。治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗〔阶梯治疗〕Step1轻度间歇一级吸入短效支气管解痉剂，必要时用，每周＜1次在运动前、接触变应原前吸入β2—冲动剂或色甘酸钠不需每日用药治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗〔阶梯治疗〕Step2轻度