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进入有限空间作业工作票申请人申请日期作业地点作业人员监护人作业时间年月日时起，至年月日时止作业内容以下由审批人员（安全主任）填写应采取的主要安全防范措施是否落实（打“√”）1、作业人员清楚现场的危险或有害性质。对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进入有限空间作业。□是□否2、如作业场所内存在或可能产生有毒有害气体，或存在缺氧窒息危险，应在作业前对场所进行监测，确保空气质量符合标准化方可进行作业。如空气质量存在问题，可采取冲洗、置换和强制通风等措施。□是□否3、所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须检查是否存在危险。□是□否4、如存在搅拌等转动设备，应切断电源，并悬挂警示标志□是□否5、作业过程中应保证作业现场通风良好，先打开各种口盖进行自然通风，必要时强制通风。□是□否6、做好劳动保护措施，作业人员按规定佩戴安全带（绳）、防毒用品等。□是□否7、做好应急措施，备好应急用品。保证作业场所内外人员联络畅通（通过绳索信号或配备可靠的通讯工具）。作业过程中工作者感到不适，可连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人员协助下离开。发生事故时监护人员要立即报告救护人员，且必须在做好自身防护后方可入内实施抢救□是□否安全主任审批意见：安全主任签名：年月日注：1、本厂的有限空间作业主要是楼顶储水池的清洗、进入锅炉炉膛或其他设备内部的检修，以及下污水池进行检修维护等方面的作业。2、安全主任审批前应到作

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