腹腔间室综合征

关于腹腔间室综合征第一页，共三十页，编辑于2023年，星期三定义：腹腔间室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）是指因各种原因引起腹内高压（intra-abdominalhypertension，IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。

第二页，共三十页，编辑于2023年，星期三认识过程Marey(1863),Burt(1870)---提出腹内压概念，注意到其升高对呼吸有影响。Heinrieius(1890)---腹内压升高至动物死亡。27和46厘米水柱。Emersom(1911)---动物模型中腹内压升高导致心血管功能异常。Wendt(1913)---首次提出腹内压升高与肾功能不全的关系。第三页，共三十页，编辑于2023年，星期三由于对ACS的认识不足，延误治疗将产生严重后果。ACS在外科危重病人中并非少见，调查发现，严重创伤后ACS发生率为2％～15％，重症急性胰腺炎病人中ACS的发病率更高达31.4％

第四页，共三十页，编辑于2023年，星期三

ACS的分类腹腔与外界相对隔绝，因而任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加腹腔内压力。慢性腹内压升高发展较隐匿，腹腔可有一个逐步适应的过程，而ACS则是腹内压急性升高的结局。根据腹腔内压力升高的原因和方式又可将ACS分为原发性和继发性。第五页，共三十页，编辑于2023年，星期三腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹膜炎、腹腔脏器移植及肿瘤等情况，由于胰腺炎、出血或水肿引起的腹膜后体积增加也可导致原发性ACS。

第六页，共三十页，编辑于2023年，星期三腹部的外来挤压也可导致腹内压增加，包括由烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压。继发性ACS则是腹部手术后在腹壁张力很大又强行关腹所引起。第七页，共三十页，编辑于2023年，星期三病理生理

腹内压的升高可以导致心输出量下降这是由于下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少所致。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。IAH可以明显增加心脏后负荷。所有这些均可导致心搏出量减少及代偿性心率增加。大多病人均表现为心率加快，严重的先出现血压升高后期出现血压下降等循环功能不全的表现。第八页，共三十页，编辑于2023年，星期三胸腔压力增加及膈肌升高与心室顺应性下降有关，加之心脏后负荷增加，导致心脏收缩力降低。由于IAH违背了Starlings定律，通常反映心脏充盈压的指标如肺动脉楔压、中心静脉压，不仅不能正确反映血管内容积状况，反而给人以误导。一般情况下，当它们升高，心输出量下降，意味着液体过多，应予快速利尿；IAH情况下则完全相反，应该积极实施液体复苏，此时快速利尿只会加快病人死亡。

第九页，共三十页，编辑于2023年，星期三心肺功能受损由于腹内压增高，直接压迫下腔静脉使回心血量减少;腹内压增高使膈肌抬高导致胸腔压力增加，进一步减少了回心血量，造成心输出量减少，反应性的心率加快，各组织器官血液灌注不足，易被误诊为心衰;膈肌抬高肺总容量减少，肺顺应性降低，吸气压增高，肺实质内中性粒细胞聚集，大量的炎性介质的释放，导致肺水肿、低氧血症、高碳酸血症、肺不张，临床表现为呼吸急促，血氧饱和度的进行性下降。第十页，共三十页，编辑于2023年，星期三腹内压升高与呼吸衰竭的关系

腹内压急性升高时，最终会引发以高通气压力、低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭。膈肌升高导致静态和动态肺顺应性下降。腹内压升高也可导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降，通气血流比例失调和通气不足，分别引起低氧血症和高碳酸血症。肺泡氧张力下降和胸内压增加可导致肺血管阻力增加。近来研究表明，腹腔出血及补液可使腹腔高压所致的心、肺功能不全并恶化，腹部减压几乎可以马上改善急性呼吸衰竭。ACS对中枢神经系统也有影响，它可增高颅内压，降低脑灌流压。

第十一页，共三十页，编辑于2023年，星期三肾功能心输出量的减少以及腹内压增高直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾血流的减少，肾小球滤过率下降，肾血管阻力的增加，少尿、无尿的必然结果，最后导致肾功能障碍、衰竭。Barnes等研究证明，腹内压超过20mmHg时导致少尿;超过30mmHg无尿;40mmHg肾动脉血流可减少70%。近期国外研究表明肾素、血管紧张素、醛固酮的分泌、水的再吸收也在ACS导致肾功能不全中起到一定作用。第十二页，共三十页，编辑于2023年，星期三

其他脏器病理生理肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。肠道对腹内压升高最为敏感，一般在出现典型的肾脏、肺脏及心血管症状之前即有损害的迹象。而且，腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。腹内压继续升高还可导致肠坏死，坏死部位常在回肠和右半结肠，此种坏死常无动脉血栓形成证据。有的病人出现大段小肠缺血甚而坏死表现。第十三页，共三十页，编辑于2023年，星期三腹压升高，使肠腔压力升高，肠壁血管受压，肠壁的缺血，肠蠕动的减弱或消失，肠腔内细菌的过度繁殖，炎症介质对于肠黏膜屏障的破坏，细菌易位。国内程君涛等研究发现腹内压大于20mmHg超过1h血清内毒素含量显著增高，并随压力增高及作用时间的延长呈上升趋势;腹内压30mmHg2h内细菌到肠系膜的易位率100%。第十四页，共三十页，编辑于2023年，星期三ACS的诊治对腹内压大于20cmHg，出现心、肺、肾、胃肠、中枢神经系统等多脏器的功能障碍者，应诊断为ACS。腹内压正常值：0-10cmHg。第十五页，共三十页，编辑于2023年，星期三ACS的诊治

动态性严密监测腹内压ACS的早期诊断极为重要。ACS的诊断特点：（1）腹痛、腹胀极度严重，发病初期腹膜刺激征明显；（2）腹腔内压力迅速升高，至少＞20mmHg（一般发病后72h内），腹腔前后径／左右径比例＞0.8；（3）生命体征难以稳定；（4）早期极易出现多器官功能障碍或衰竭；第十六页，共三十页，编辑于2023年，星期三（5）在辅助检查中CT的诊断价值较高，CT诊断征象可表现为：（a）下腔静脉压迫、狭窄；（b）圆腹征阳性（腹部前后径／横径比例增高）；（c）肾脏压迫或移位；（d）肠壁增厚；（e）肠腔内外有液体积聚。腹腔内压力（IAP）监测在ACS的治疗有着重要的地位。第十七页，共三十页，编辑于2023年，星期三腹腔内压力监测应持续进行于整个治疗过程中，以膀胱内压（UBP）最为准确且易于施行。根据监测的膀胱内压高低，采取相应的治疗措施，一旦腹内压＞25cmHg的危险警戒水平时提示必须及时采取有效的腹腔减压措施，而当腹内压＞35cmHg则必须马上实施开腹减压手术。

第十八页，共三十页，编辑于2023年，星期三膀胱内测压（间接法）在膀胱内植入一根Foley导管，排空膀胱内尿液，注入50-100ml生理盐水，通过导管与压力换能器相连，在病人完全平卧位，消除腹肌收缩影响的情况下，以腋中线为零点，取呼吸末数值。腹腔内直接测压（直接法）第十九页，共三十页，编辑于2023年，星期三处理（1）补充血容量：充分的液体复苏扩容对器官功能的维护是十分重要的。利尿药对ACS有害而无益。在ACS情况下，通常循环血容量是减少的。要求给予液体输入，而不是利尿。大量输液的同时应注意酸碱平衡和电解质监测，有助于防止灌流综合征的发生。（2）气道开放、正压通气：ACS常并发呼吸功能衰竭，需要及时给予强有力的呼吸支持。病人由于腹腔高压、膈肌上抬等影响导致有效通气不足。此时给予压力支持通气有助于改善机体氧合，并避免容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带来的不利影响。第二十页，共三十页，编辑于2023年，星期三（3）血液净化：产生腹腔高压的主要原因是全身炎症反应综合征引发毛细血管渗漏综合征导致的后腹膜和腹膜腔大量渗出和腹膜本身水肿、肠麻痹和肠腔内液体潴留。因此我们在病人的处理中积极采用了床边血液滤过技术，目的：①在保证容量充足的前提下通过超滤减轻组织间隙水肿；②通过血液滤过清除炎症介质减轻机体炎症反应。第二十一页，共三十页，编辑于2023年，星期三（4）腹腔减压：通常可采用多部位腹腔穿刺、敞开腹部切口、行腹腔造口等措施。在足量液体复苏的情况下，仍有大部分病人伴有心、肺、肾功能不全，对单纯呼吸机支持、多巴胺和速尿均反应较差。此时应及时实施腹腔减压术。第二十二页，共三十页，编辑于2023年，星期三有效的腹腔减压术可有效逆转器官功能障碍，Saggi指出93%病人通过腹腔减压可有效逆转各脏器功能障碍。一旦诊断ACS就应给予确切有效的腹腔减压治疗。腹腔减压的基本要求为开放腹壁（拆除缝线、剖腹），腹腔引流、降低腹内压。可采用多方位腹腔穿刺粗管置管引流或剖腹手术。第二十三页，共三十页，编辑于2023年，星期三（5）抗感染：ACS的病人通常存在肠道屏障功能降低容易发生肠道菌群易位，需要及时采用针对性的广谱抗生素。当同时实施了气道开放、血液滤过以及腹腔开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗感染治疗的效果直接影响到病人整个治疗的成败。第二十四页，共三十页，编辑于2023年，星期三（6）营养支持：如果病人能够耐受，强调肠道营养支持。过幽门的鼻饲管及胃肠动力药、泻剂的合理应用，可改善病人的肠道功能、提高病人对肠内营养的耐受性。耐受性差的病人，早期可经胃肠外给予营养支持，同时给予生长抑素减少消化液的分泌，减轻肠壁水肿促进肠功能恢复。一旦病人能够耐受，应立即使用肠内营养并减少肠外营养用量。第二十五页，共三十页，编辑于2023年，星期三外科治疗

剖腹减压腹腔减压是治疗ACS的最有效方法。当UBP＞35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征。有时尽管UBP10～20mmHg，但出现肠道缺血、对氧治疗无反应及器官功能不全进行性加重时也可予以减压。在剖腹手术中，打开腹腔减压时可见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿，肠管、积液和坏死组织涌出切口之外，分离切开后腹膜时亦有大量积液和坏死组织涌出，此时心肺功能不全迅速逆转甚至在手术过程中就可立即出现。

第二十六页，共三十页，编辑于2023年，星期三

剖腹减压手术的步骤：首先，敞开腹腔，采用网片、无菌塑料袋等暂时关腹措施保护肠管。腹腔开放虽可避免ACS，术后易发生肠瘘、腹内脏器膨出形成腹壁疝、甚至伤口撕裂、哆开等并发症。第二十七页，共三十页，编辑于2023年，星期三敞开腹腔减压后有多种暂时关腹的方法，包括筋膜开放法，用网片（mesh）、手术巾钳夹