非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治进展

2014NSTEACS最新指南第一页，共44页。进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationandPhysicalActivityDiabetesMellitusChronicKidneyDisease第二页，共44页。进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationandPhysicalActivityDiabetesMellitusChronicKidneyDisease第三页，共44页。使用新术语的原因强调UA和NSTEMI病理及病理生理学机制的连续性UA和NSTEMI在临床表现上难以区分第四页，共44页。取消不稳定心绞痛的概念？使用更敏感的心肌坏死标记物，尤其是肌钙蛋白（cTn），逐步减少了无MI的NSTE-ACS的患者，即不稳定心绞痛（UA）患者的诊断。在2008-2009年WHO有关MI定义的报告中曾声称“过去许多被诊断为不稳定心绞痛（UA）的患者，现在将被诊断为心肌梗死（MI）”BraunwaldE&MorrowDA.Circulation.2013;127:2452-2457第五页，共44页。ACS具有共同的病理机制：

AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000–000.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014

Sep18.pii:S0735-1097(14)06279-2.doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.第六页，共44页。UA与NSTEMI具有共同的发病机制AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000–000.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014

Sep18.pii:S0735-1097(14)06279-2.doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.第七页，共44页。UA/NSTEMI区别UA和NSTEMI的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物阴性的ACS（如，UA）越来越罕见。第八页，共44页。进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationandPhysicalActivityDiabetesMellitusChronicKidneyDisease第九页，共44页。NSTE-ACS治疗策略对于所有NSTE-ACS患者的初始治疗，都面临着选择早期侵入性策略（earlyinvasivestrategy）还是缺血指导策略（ischemiaguidedstrategy）的问题。其中缺血指导策略取代了既往指南中“初始保守治疗”（initialconservativeanagement）的提法，这一变化更加清晰地描述了应用缺血指导策略的病理生理学基础及其合理性。第十页，共44页。应早期行侵入性诊断评估药物治疗失败的患者（难治性心绞痛、静息心绞痛或积极药物治疗时疗效有限）非侵入性的运动试验提示有缺血的客观证据（心电图动态变化、心肌灌注缺损）的患者有提示极高危预后风险临床指标（例如高TIMI或GRACE评分）的患者。第十一页，共44页。细化了早期侵入性策略在有顽固性心绞痛或血流动力学或心电图不稳定的NSTE-ACS患者（无严重并存疾病或禁忌证时），应行紧急/立即侵入性策略初始病情稳定的NSTE-ACS患者（无严重并存疾病或禁忌证时）如临床事件风险较高，也推荐采用早期侵入性策略对于初始状况稳定的高风险NSTE-ACS患者，选择早期侵入策略（入院24h内）而非延迟侵入策略（25-72h内）是合理的。对于非高/中危风险者，延迟侵入治疗策略是合理的I IIa IIb IIII IIa IIb IIIABB第十二页，共44页。选择早期侵入性策略的影响因素紧急侵入治疗（2h内）难治性心绞痛有心衰或新发或加重的二尖瓣返流信号或症状血流动力学不稳定尽管使用了强化药物治疗，在静息或低水平活动时再发心绞痛或缺血持续的室性心动过速(VT)或室颤（VF）早期侵入治疗（24h内）无上述表现，但GRACE评分>140肌钙蛋白（Tn）随时间改变新发或推测可能新发ST段压低延迟侵入治疗（25-72h内）无上述表现的糖尿病患者肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2）左室收缩功能减退（EF<0.40）早期梗塞后心绞痛6个月内曾PCI之前CABG史GRACE风险评分109-140；TIMI评分≥2第十三页，共44页。不推荐早期侵入性策略的情况①在有严重并存疾病的患者（例如肝脏、肾脏、肺功能衰竭、癌症）不推荐早期侵入治疗策略，因为此时血运重建和并存疾病的风险可能超过血运重建的获益②ACS可能性较低的急性胸痛患者（肌钙蛋白阴性，尤其是女性）I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB第十四页，共44页。进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationandPhysicalActivityDiabetesMellitusChronicKidneyDisease第十五页，共44页。

GRACERiskScore根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素，涉及9个变量第十六页，共44页。危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACEriskmodel第十七页，共44页。TIMIRiskScore病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值（0~7分）注：0-2低危，3-4中危，5-7高危第十八页，共44页。TIMIRiskScore第十九页，共44页。进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationandPhysicalActivityDiabetesMellitusChronicKidneyDisease第二十页，共44页。早期院内管理治疗的目的是尽快缓解心肌缺血、预防MI和死亡NSTE-ACS患者应接收标准药物治疗（吸氧、抗心绞痛药物、β-B、CCB、他汀）、ACEI、抗血小板药物和抗凝等药物治疗。第二十一页，共44页。抗凝药物接受PCI治疗的NSTE-ACS患者应使用抗凝药物以降低冠脉内和导管内血栓形成风险NSTE-ACS患者PCI术后应停止抗凝治疗，除非存在不得已的原因I IIa IIb IIII IIa IIb IIICC第二十二页，共44页。抗血小板药物无论采用早期侵入性策略还是缺血指导策略的患者，均需要接受最佳的抗栓治疗美国指南中对三个抗血小板药物的推荐力度进行了区分第二十三页，共44页。抗血小板药物NSTE-ACS患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）联合阿司匹林治疗12个月使用冠脉支架治疗的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）需持续治疗至少12个月无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗的患者，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷I IIa IIb IIII IIa IIb IIIBBB第二十四页，共44页。替格瑞洛更优？替格瑞洛相比氯吡格雷起效更快、更一致；此外，由于其作用是可逆性的，因此血小板功能恢复更快替格瑞洛与氯吡格雷相比能够使复合终点事件减少16%[危险比（HR）=0.84；9.8%对11.7%；P<0.001]，替格瑞洛治疗组患者的死亡率更低，同时替格瑞洛相比氯吡格雷不增加总体严重出血的发生率。第二十五页，共44页。PLATO：与氯吡格雷相比，

替格瑞洛显著降低主要终点事件达16%1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%倍林达®组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057HR:0.84(0.75-0.94);P=0.0025ARR：绝对风险降低RRR：相对风险降低NNT：预防1例事件需治疗的患者数第二十六页，共44页。PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同时

没有增加出血风险NSNS0累积发生率(%,每年)(K-M评估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛

(n=9,235)氯吡格雷

(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS需要输红细胞的出血8.98.9NS危及生命/

致死性出血5.85.80.30.3两组均包含阿司匹林WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057第二十七页，共44页。阿司匹林不耐受无法使用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷负荷剂量之后给予日维持剂量治疗虽然替格瑞洛尚未在不使用阿司匹林的患者中进行研究，但阿司匹林不耐受者使用替格瑞洛治疗是合理的。第二十八页，共44页。进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationandPhysicalActivityDiabetesMellitusChronicKidneyDisease第二十九页，共44页。目标强化风险因素管理可以延长存活，这是稳定期患者长期管理的主要目标NSTE-ACS后的治疗目标是尽最大可能恢复患者的正常活动，获得最佳的生活质量，同时使用急性事件再评估管理计划，尤其是生活方式和风险因素管理。第三十页，共44页。二级预防NSTE-ACS患者是一类高风险人群，其二级预防尤其有效。针对这部分人群，临床医生有机会提供基于证据的二级预防，同时可通过改善生活方式和有效的药物治疗强化治疗潜在的动脉粥样硬化进程。第三十一页，共44页。进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationandPhysicalActivityDiabetesMellitusChronicKidneyDisease第三十二页，共44页。合并糖尿病的NSTE-ACS患者预后更差糖尿病患者75%的死因源于CAD；>30%的NSTE-ACS患者存在糖尿病，合并糖尿病的NSTE-ACS患者随访期间不良预后事件更多（如死亡、MI、ACS再住院或心衰）。合并糖尿病的NSTE-ACS患者不良预后更差可能与增加的斑块不稳定性和并发症有关，包括高血压、左室肥大、心肌病、心衰和植物神经功能紊乱。可能是由于其症状不典型，合并糖尿病的ACS患者从起病到就诊的时间延迟更长。第三十三页，共44页。糖尿病患者抗血小板治疗当前的临床实践中，并没有对糖尿病患者进行更积极的抗血小板药物治疗。在PLATO研究中，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。。TRITON-TIMI38研究中，普拉格雷相比氯吡格雷能够降低缺血事件风险，同时不增加TIMI严重出血的发生率。第三十四页，共44页。PLATO糖尿病亚组主要复合终点JamesS,etal.EurHeartJ2010;31:3006–3016CV死亡、MI或卒中K-M(%)随机化后的天数HR=0.93(0.79–1.09)HR=0.80(0.70–0.91)151050060120180240300360HbA1c6+HbA1c＜6交互P=0.24氯吡格雷替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛第三十五页，共44页。糖尿病亚组

0246810121416180306090180270360450HR0.70

P<0.001DaysEndpoint(%)CVDeath/MI/StrokeTIMIMajor

NonCABGBleedsNNT=46N=314617.012.2PrasugrelClopidogrelPrasugrelClopidogrel2.62.5TRITON-TIMI38第三十六页，共44页。更少接受血运重建治疗在一项纳入6385例ACS患者的研究中，25%的患者合并糖尿病，这些患者的心血管风险更高、临床表现更加不典型、治疗延迟更为明显、更多合并心衰和肾功能不全，但是却更少接受冠脉造影和血运重建。在GRACE注册研究等研究中，合并糖尿病的NSTEACS英国患者和芬兰患者虽然基线的心血管风险更高，但是却更少接受有效的心脏药物治疗和血运重建。第三十七页，共44页。合并糖尿病患者遵循相同的临床推荐无论患者是否合并糖尿病，NSTE-ACS急性期的药物治疗和进行运动试验、冠脉造影和血运重建的决策都应当是相同的（Ⅰ/A级推荐）第三十八页，共44页。进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndr