高血压危象临床路径

高血压危象临床路径第一页，共三十三页，2022年，8月28日目录41352前言定义病因及机制临床表现及评估治疗6基本诊疗路径表单第二页，共三十三页，2022年，8月28日前言多发病2006年我国高血压人数已达2亿约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准第三页，共三十三页，2022年，8月28日定义高血压危象（Hypertensioncrisis,HC）——高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等;需住院和进行胃肠外药物治疗高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害第四页，共三十三页，2022年，8月28日诊断“高血压急症”对血压水平的要求血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常>180/120mmHg如果>220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症第五页，共三十三页，2022年，8月28日血压仅有中度升高，未达到上述血压标准妊娠、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症第六页，共三十三页，2022年，8月28日高血压急症和亚急症主要异同点第七页，共三十三页，2022年，8月28日靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。注意第八页，共三十三页，2022年，8月28日病因既往降压治疗停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等）第九页，共三十三页，2022年，8月28日发病机制第十页，共三十三页，2022年，8月28日临床表现短时间内血压急剧升高收缩压180-240mmHg舒张压120-130mmHg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸视力模糊等第十一页，共三十三页，2022年，8月28日靶器官损害临床表现第十二页，共三十三页，2022年，8月28日非靶器官损害临床表现自主神经功能紊乱面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。

第十三页，共三十三页，2022年，8月28日一、进入路径标准第一诊断必须符合高血压危象（ICD-10疾病编码:I10.06）患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施第十四页，共三十三页，2022年，8月28日（一）临床评估,明确诊断临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况目的：1.鉴别高血压急症和高血压亚急症2.收入住院治疗第十五页，共三十三页，2022年，8月28日（二）住院病史采集高血压药物治疗血压控制情况心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层）

胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）

第十六页，共三十三页，2022年，8月28日（三）体格检查准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管系统：有无心力衰竭，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统：意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足第十七页，共三十三页，2022年，8月28日二、住院期间检查项目

标准住院日为5–10天必检项目血、尿常规肝肾功能、血糖心电图和头颅CT选检项目眼底检查，必要时行脑电图和脑脊液检查心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析超声心动图第十八页，共三十三页，2022年，8月28日高血压急症的治疗迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压——药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小第十九页，共三十三页，2022年，8月28日高血压急症的降压目标降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层[9]）例外;ACS或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平。第二十页，共三十三页，2022年，8月28日第二十一页，共三十三页，2022年，8月28日高血压急症治疗流程第二十二页，共三十三页，2022年，8月28日合并靶器官损害的高血压急症的降压目标疾病种类降压目标脑卒中出血性脑卒中脑出血积极降压：SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg间断或持续静脉降压：如SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，颅压高，维持脑灌注压＞60~80mmHg；适度降压：如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，无颅压高（目标：160/90mmHg或110mmHg）蛛网膜下腔出血推荐短效、能持续静脉滴注的药物缺血性脑卒中24h内降压标准：SBP≥180mmHg或DBP≥100mmHg；或伴严重心衰、主动脉夹层或高血压脑病等；24h内降低15%急性肺水肿在减轻心脏前后负荷、血管扩张剂，利尿剂；血压<130/80mmHg恶性高血压在数日内将血压降到160/100mmHg，以尿量、肾功能为指标，将血压降低到脏器血液灌流量能够得到维持的最低水平主动脉夹层迅速将收缩压降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~80次/min子痫SBP应控制在140~160mmHg，DBP90~105mmHg第二十三页，共三十三页，2022年，8月28日高血压急症的常用注射药物

硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效

乌拉地尔Urapidil 静脉注射12.5-25mg/次

静脉点滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛尔Esmolol 静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效 负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min

硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿furosemide 静脉注射 20-80mg/次 第二十四页，共三十三页，2022年，8月28日急性冠状动脉综合征

首选——硝酸酯类降低心肌耗氧改善心内膜下缺血及缺血周围血供次选——硝普钠冠脉灌注下降“盗血”加重对心内膜下血供改善不及硝酸甘油此外——β受体阻滞剂或α1+β受体阻滞剂与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗不应使用硝苯地平，因其会引起反射性心动过速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。第二十五页，共三十三页，2022年，8月28日主动脉夹层一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在15－30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（保持足够的器官灌注），以防止主动脉夹层的进一步扩展迅速将收缩压降至100mmHg左右，心率控制在60～80/min可单用拉贝洛尔，或静脉硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔+静脉β阻滞剂艾司洛尔、美托洛尔。肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因此属于禁忌。第二十六页，共三十三页，2022年，8月28日高血压亚急症急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作高血压3级伴视乳头水肿先兆子痫急性血管炎合并严重高血压围手术期高血压撤药综合征药物引起的高血压高血压严重鼻出血第二十七页，共三十三页，2022年，8月28日避免突然快速降压，宜数天内逐渐降低血压，可在24-48小时将血压缓慢降至160／100mmHg休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服/口服快速降压药高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象高血压亚急症的治疗原则第二十八页，共三十三页，2022年，8月28日亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降造成严重的神经系统并发症等，并影响预后。口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压，有时低血压出现在离开急诊室之后。如果病人仍然未遵从医嘱，常常会在数周内再来急症。在治疗高血压亚急症中易出现的问题第二十九页，共三十三页，2022年，8月28日出院标准诊断已明确治疗方案已确定血压及伴随临