临床技能大赛 操作项目要点 03 骨穿

骨穿中山一院2008年级实习生强化训练培训资料·操作项目要点骨穿 03站骨髓穿刺术评分标准组别_______评分标准(细则要求)满分口述内容术前准备15分1．术前评估：核对病人，了解病史，确认患者有行骨穿的适应症，无禁忌症，无相关麻药过敏史327床廖某某你好，我是你的管床医生。根据你的病史和胸片可以诊断你右侧胸腔有大量积液，有做胸腔穿刺术的适应症无禁忌症，并且无麻药过敏史。刚刚监测生命体征平稳。2．备物：骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药（2%利多卡因5ml）1支，5ml及10ml注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、砂轮1枚，无菌棉签1包、胶布1卷、针头1枚6之前已经向您说明了穿刺的必要性和并发症并且已经签署知情同意书了。请您排尿后在治疗室等我，我先去备物。一次性骨髓穿刺包（包装完整性在有效期内）、干净玻片约10张、5ml及10ml注射器各一支、龙胆紫、2%利多卡因和砂轮；碘酒、70%酒精、棉签、无菌手套、一次性帽子、胶布、弯盘。洗手，戴好帽子和口罩。3．向患者说明穿刺的必要性和并发症，签署知情同意书34．洗手，戴好帽子和口罩3体位5分根据相应的穿刺点选择相应的体位，如准备以髂前上棘为穿刺点，则采用平卧位；如采用髂后上棘为穿刺点，则采用俯卧位5请躺好平卧，这次取髂前上棘为穿刺点。穿刺点15分常见成人穿刺部位：髂前上棘穿刺点，髂后上棘穿刺点；常见儿童穿刺部位：胸骨穿刺点等15同左，全部口述。穿穿刺（60分1．常规消毒：无菌观念，消毒顺序和范围8定位后用龙胆紫标记并开始消毒，消毒范围里穿刺点15cm，第二次略小于第一次。铺洞巾后请助手固定并准备麻药，核对是利多卡因在有效期内。2．戴无菌手套（自选包外手套）53．铺消毒洞巾54．2%利多卡因局部麻醉10开始麻醉了会有点痛，请忍耐一下。5．检查包内器械（口述包内物品齐全且干燥）（5分）6．穿刺及抽骨髓液（20分）①持针方式、穿刺角度及方向、方法正确②演示抽骨髓液（0.1~0.2ml）抽液过程中口述抽液注意事项：进针深度、抽液量③助手推片④严格无菌操作（每项5分）25包内物品齐全，穿刺针通畅性密闭性良好，针尖锐利。开始穿刺了，如果有什么不舒服请及时告知我。预先留空针筒约10ml。抽取少量后：请助手推片。推片完毕可见骨髓小粒，准备拔针。7．术毕，插入针芯后拔出穿刺针，伤口按压止血，助手用碘酒消毒，无菌敷贴覆盖。手指压迫穿刺点片刻（5分）8．术后注意事项（2分）口述：伤口24小时内不要接触水、不适告知医护人员、监护生命体征、标本送检、整理用物等7请助手帮忙消毒针口并用无菌敷贴覆盖。患者请回去休息24h内不要接触水，不适告知我们。术后生命体征稳定，标本送检，分类整理物品，及时书写术后小结。人文关怀整个操作过程中对患者的关爱及密切注意患者的不适，能够指导患者配合以顺利完成操作过程5总分100优秀90－100分，良好80－89分，中等70－79分，及格60－69分，不及格＜60分骨髓穿刺术（bonemarrowpuncture）【适应证】1．各类血液病的诊断及治疗随访。2．不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。3．长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查，以协助明确诊断。4．部分恶性肿瘤的的诊断，骨髓转移瘤等。5．协助诊断某些寄生虫疾病。6．了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。7．骨髓干细胞培养或骨髓移植。【禁忌证】1．先天性或获得性凝血因子缺乏症，如血友病等。2．如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。【物品准备】骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药（2%利多卡因5ml）1支，5ml及10ml注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、砂轮1枚，无菌棉签1包、胶布1卷、针头1枚、送检标本所需的试管多个。【术前准备】了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史），核对姓名。向患者和（或）法定监护人详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。核查器械准备是否齐全。5．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】1．穿刺部位选择：①髂前上棘穿刺点：常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨穿刺点：取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，操作不慎容易发生意外，较少选用；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处，因穿刺点难以固定，极少选用。2．体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3．消毒：常规消毒皮肤，分别用碘酒、酒精依次在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾。4．局部麻醉：用2%利多卡因在选取的穿刺点自皮肤至骨膜进行逐层浸润麻醉。5．穿刺：将骨髓穿刺针固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于垂直骨面的方向刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。6．抽取骨髓液及涂片：拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸时患者可能感觉一种轻微的刺痛，随即可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜（抽吸过多易造成混入外周血，致骨髓液稀释而影响检查结果），混入外取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。7．如需做相关基因或骨髓流式细胞检查，接上注射器，抽吸1~2ml注入抗凝管中。如需作骨髓培养，抽吸骨髓液3~5ml注入培养液内。8．如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，再行抽吸可获得骨髓液。9．抽吸完毕，插入针芯；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布置于针孔上，并按压1~2分钟（如血小板计数低应延长按压时间），再用纱布将纱布加压固定。【术后处理】1．观察穿刺部位是否有出血，嘱咐患者注意穿刺口护理，穿刺点24小时内不要接触水。2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并做详细记录【注意事项】术前应做出、凝血常规检查，如有凝血功能障碍者，操作应禁忌或者纠正后再操作。注射器及穿刺针必需干燥，以免发生溶血。穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深。骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快凝固，致涂片失败。多次干抽时应进行骨髓活检。你好，你叫什么名字？根据你的病史，我们需要帮你做个骨髓穿刺，帮助诊断你的疾病（观察化疗效果），骨穿有可能出现出血、感染、干抽、多次重复穿刺等情况，一般来说骨穿是很安全的，你不用太担心，如果你同意就签个知情同意书吧。那你先去排尿然后到治疗室等我（实际操作很很容易忘记要叫患者去尿尿的！），我去准备东西准备：一次性骨穿包、玻片、龙胆紫、碘酒、酒精、利多卡因、砂轮、棉签、无菌手套、帽子、口包、胶布。（洗手，戴好帽子和口罩）。（1）请你取左侧卧位，尽量靠近床边，背面和床面垂直，双腿屈曲，不要动（2）请你躺平来，不要动定位：取脊柱旁边、臀部上面突起的骨平面为穿刺点（主要是左侧卧位的病人，比如说脾大的病人不适合俯卧，以防把脾脏压破，这个没有很严格的定位，主要是摸到骨头凸出来，很硬，比较表浅就是了，实际操作时用指甲掐一下定位）；取髂前上棘后1-2cm骨平面为穿刺点。开始消毒，消毒范围以穿刺点为中心，直径15cm，第二次范围略小于第一次。（实际操作中要求消毒三遍以上，因为消多没人说你错，毕竟是骨穿，还是多消一点有保障。）现在已经铺好无菌巾了，你手不要乱动，保持这个姿势。请助手准备麻药，利多卡因在有效期内。开始麻醉了会有点痛，请忍耐一下。先打个皮丘，大小约5-10mm然后垂直进针直达骨面（一定要顶到骨面，因为骨头表面也有神经分布，如果不麻醉充分的话，穿刺时很痛的），顺时针方向在骨面多点麻醉。包内物品齐全，请助手准备玻片，穿刺针通畅性良好。根据麻醉深度调整穿刺针。开始穿刺了，如果有不舒服请告诉我。垂直进针达骨面，（用穿刺针顶着骨头问痛不痛啊？患者不痛才能进针，否则要加麻药或者把枕头移动一下位置，然后才旋转进针至有落空感。吸取0.1-0.2ml骨髓（抽吸时注射器要先抽空大约0.5ml的空气，方便看抽吸了多少骨髓液，也比较省力），推片后可见骨髓小粒。好了，开始拔针。请助手帮忙消毒针口，（用无菌敷贴覆盖、按压）。骨穿做好了，回去后请按压伤口15min/平躺压住伤口，24h内伤口不要接触水，如果有不舒服告诉我们。谢谢你的配合。术后生命体征稳定，标本送检，整理物品，及时书写术后小结。附：如果需要抽骨髓液送检，那就预先开一支肝素，然后用注射器抽完打到100ml生理盐水中，混匀，然后准