脑肿瘤放射治疗-进修生

吴少雄局部扩展多为单灶性病变，呈浸润性生长，无明显边界瘤周常伴有水肿，水肿程度和范围往往与肿瘤的恶性程度成正比少数肿瘤可为多灶性或弥漫性生长（高级别胶质瘤、生殖细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、转移瘤细胞发生脱落，通过脑脊液循环被带到远处生长，造成CNS内种植性转移>常见：髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、松果体母细胞瘤、原发性CNS淋巴瘤中枢神经系统外转移血行转移:极少见-肿瘤侵犯骨、头皮、肌肉组织→经血运向全身扩散-手术时瘤细胞脱落→经静脉或硬膜V窦→远处转移-侧脑室腹腔内引流→腹腔种植常见肿瘤:髓母细胞瘤、无性细胞瘤、血管外皮细胞脑肿瘤CT/MR的一般表现表现为高(>40Hu)、低(<25Hu)、等密度密度改变反映肿瘤本身结构及其继发改变(囊性、实性、出血、钙化及脂肪成分白水黑白黑黑黑灰黑黑多数肿瘤呈长T1（低信号）、长T2（高信号）少数肿瘤呈等信号(脑膜瘤、错构瘤、神经纤维瘤)其它改变瘤内出血：急性期呈T1、T2等信号，亚急性期（4-14d）呈T1、T2高信号，慢性期T1、T2信号↓良性肿瘤T1、T2信号接近正常脑组织，恶性肿瘤与正常脑组织的信号差别大囊变囊变增强取决于肿瘤血液供应和血脑屏障情况肿瘤恶性度越高，血脑屏障受损越重，增若血脑屏障明显受损，但血供不丰富或无血供，则不出现增强(肿瘤坏死、囊变)若血脑屏障无受损，但血供丰富，可出现增强(脑膜瘤、神经鞘瘤)星形细胞瘤II-III级产生占位效应的原因肿瘤本身瘤周水肿瘤周胶质增生肿瘤继发病变：出血、脑积水脑室系统变形、移位肿瘤附近脑沟、脑池变窄或闭塞中线结构向健侧移位其上位脑室扩大积水同侧脑池变窄或轻度脑干变形、移位脑干本身体积膨大相邻脑池受压变窄或四脑室变形、后移脑水肿发生机制血脑屏障破坏、血管通透性增加静脉回流障碍，毛细血管内压力增高组织缺氧、代谢障碍，钠泵减弱，细胞内水分增多脑水肿的范围与肿瘤恶性程度有关脑水肿的CT表现肿瘤周围大小不一的低密度区，多发生于白质，很少累水肿带常以肿瘤为中心，越往边缘越不明显，边界不清水肿带常沿主要神经通道分布，可随弓形纤维呈指状伸入大脑皮层的灰质之间，出现所谓“指状”水肿增强后水肿区无强化脑水肿的MR表现T1WI:瘤周呈低信号区T2WI:瘤周呈明显高信号区脑积水肿瘤阻塞脑脊液循环通路脑室内脉络丛乳头状瘤使脑脊液分泌增加肿瘤部位以前的脑室扩大，脑沟变浅，中脑受压移位、形态异常鞍上池、脚间池、四叠体池、环池变形、移位或闭塞后交通动脉及大脑后动脉后移枕大池消失，其内充填软组织影阻塞第四脑室致上位脑室扩大现代治疗进展神经放射影像学进展(PET、fMRI、MRS)神经外科手术进展更好的围手术期治疗放射治疗设备和技术改进化疗的应用更重视多学科合作手术破坏血脑屏障术腔出血、渗出、炎症、神经胶质增生MRS•Cho显著升高•NAA显著降低•Lac轻度升高•Cho/Cr和Cho/NAA18F-FDG-PET价值有限敏感性不高-正常脑灰质对18F-FDG有明显吸收，造成肿瘤组织与正常组织之间的对比性不明显II-III级星形细胞瘤(术前)II-III级星形细胞瘤(术后)11C-MET-PET价值更大与FDG相比，它更容易被脑胶质瘤细胞所摄取，而正常脑灰质对其摄取则较少，因MET-PETvsFDG-PETMET-PETvsMRIMET-PET与MRI的对比研究BraunV(Germany):通过术后病理检查评价32例脑肿瘤患者术前MET-PET与MRI的诊断MET-PET显示肿瘤的边界均比MRI更清楚Resultsofapilotstudyin32surgicalcases.ActaNeurochir2002;144:777-782.放射治疗适应证手术切除不彻底的恶性肿瘤（包括肉眼肿瘤位置深在或肿瘤侵犯重要功能区而不适合手术切除而对放疗敏感的肿瘤恶性肿瘤术后复发者放射治疗前准备手术医生或手术记录术后影像学检查定位方法三维定位方法——CT模拟放射治疗技术三维适形放射治疗调强放射治疗立体定向放射治疗组织内放射治疗调强放射治疗调强放射治疗127例GBM死后CT检查，仅3%有多中心病及显微镜下病灶在原发肿瘤（CT所见）边缘2cm范围内，仅2例在大体肿瘤位置上-采用立体定向头架进行立体定向病理活检-CT中央低密度区含坏死物，伴或不伴有活性肿瘤区-CT/MR强化带中含有活性肿瘤细胞-CT/MR病灶周围水肿区有肿瘤细胞浸润71例幕上高级别星形细胞瘤3D-CRT70~80Gy/1.8~2.47例复发/进展36例可用3D-CRTTPS评价89%中心或野内复发8%野边缘复发3%野外复发在7例多灶性复发中，仅1例完全在野外复发90%HGG原发肿瘤的侵犯范围都在CT/MR全脑放疗或局部放疗后的复发方式相似全脑放疗造成后期放射性脑损伤的可能性比Grosu：44例复发GBM再放疗CT/MRI勾画靶区(18%)：MS=5月GTV:原发肿瘤或术后的残留肿瘤CTV:包括GTV及肿瘤局部浸润和扩散的区域原发性淋巴瘤、恶性松果体瘤、生殖细胞瘤、颅内髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、白血病:全脑全脊髓放射治疗靶区的确定(二)CTV-boost:GTV+1.0cm常用放射野设置两野照射三野照射六野照射三野共面照射00三野非共面照射00SYSUCC：46野剂量比较均匀性和适形性，亦不能明显降低危及器官的受量各种设野方案保护正常脑组织受到额外SYSUCC：3DCRT与IMRT剂量学比较SYSUCC：3DCRT与IMRT剂量学比较全脑照射沿颅骨外放1cm床00光栏90)对称射野(床00臂架00)半束射野(床00光栏90)00 床00光栏90)床00光栏90)00000对称射野(床00臂架00)对称射野(臂架采用不对称准直器每7.5－10.5Gy移动一次，共2－3次颅脑野下界缩1cm脊髓上半部野上界扩1cm，下界不动脊髓下半部野不动床0床00光栏90对称射野(床00臂架00)半束射野(床900臂架90)采用对称准直器每7.5~10.5Gy移动一次，共2~3次颅脑野上、下界各缩1cm脊髓上半部野中心点向头颅方向移动1cm，射野大小不变脊髓下半部野中心点向头颅方向移动0.5cm，射野上下界对称外扩0.5cm，以保持下界不变00床0床00光栏90)低级别胶质瘤(LGG)：概述>根据其细胞的类型及不典型性分为WHOI和II级>WHOI级的病理类型主要为毛细胞性星形细胞瘤，常见于儿童，小脑为好发部位，预后最好>WHOII级的病理类型主要包括弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，成人多见，预后因病理类型不同而变化较大>手术是治疗LGG的重要手段>术后放疗介入的最佳时机和远期放射性神经毒性的风险一直存在争议。目前通常的做法是根据患者预后风险性高低来制订治疗策略手术是主要的治疗方法预后较成人好(10~15y-SR60~100%)预后因素:年龄、病理类型、切除范围、儿童LGG放疗推荐方案肿瘤全切者不做任何治疗I级非全切者予密切随访II级非全切者予术后放疗肿瘤处于中线深在结构或手术难以切除的部位，予单纯放疗(10y-SR33~75%)放疗剂量:45～54Gy/25～30次/5～6周在脑肿瘤中约占10%手术是治疗主要方法5y-SR50~70%预后因素:范围、功能状态放疗时机预后低危：推荐定期观察（每3-6个月）预后高危：推荐早期放疗EORTC22845(Ⅰ级证据）早期放疗组PFS比延迟放疗组延长了2年（5.3年vs（75%vs59%,P=0.0329)vandenBentMJ,etal.Lancet,2005;366:985-990#不包括毛细胞性星形细胞瘤PignattiF,etal.JClNCCTG-RTOG-ECOGIII期临床研究[1]肿瘤全切比次全切明显改善了5年总生存率（88%vs56%,P=0.0116）Sanai总结10个关于LGG肿瘤切除范围的研究[2]7项研究均显示肿瘤的切除范围是影响OS的独立因素肉眼全切的生存期比次全切平均延长了30个月1.ShawEG,etal.JClinOncol,2002;20:2267-2276.2.SanaiN.Neurosurgery,2008;62(4):753-764.生存期延长的预测因素（p＝0.03）2.JenkinsRB,etal.CancerRes,2006;66:9852-9861.成人LGG放射剂量特点少见，占儿童颅内肿瘤5~8%单纯手术预后差(2y-SR4~8%)术后加放疗和化疗可明显提高生存率(5y-SR30~40%)恶性程度高，浸润性生长，生长快，病情发展迅速手术切除后常很快复发单纯手术切除后中位生存期3~5个月手术＋术后放疗后中位生存期增加到9~12个月(GBM)年龄、病理类型、切除范围和功能状态是影响预后的重Meta分析：MRCTrial(443例)：>45Gy/20次vs60Gy/30次18月OS：45Gy组11%vs60Gy组中位OS：45Gy组9月vs60Gy组18%(P=0.04)12月(P=0.007)RTOG7401/ECOG1374：>70Gy/35次vs60Gy/30次中位OS：70Gy组8.2月vs60Gy组9.3月(P>0.05)1.BleehenNM,StenningSP.BrJCancer1991;64:769-774.2.NelsonDF,etal.NCIMonogr1988;6:279-284.Meta分析（Carsten2004不同分割方式的放疗对恶性胶质瘤治疗结果的比较PCarstenN,etal.StrahlentherOncol2004GTV：MRIT1增强图像显示的术后残留肿瘤和（或）术腔CTV1：GTV外扩2cm，剂量46~50GyCTV2：GTV外扩1cm，剂量10~14Gy(StewartLA.Chemotherapyinadulthigh-gradeglioma:asystematicreviewandmeta-analysisofindividualpatientdatafrom12randomizedtrials.Lancet359:1011-1018,2002.)替莫唑胺(Temozolomide，TMZ)烷化剂口服制剂MTIC主要通过DNA鸟嘌呤的O6和N2位点上的烷基化（甲基化）发挥细胞毒作用透过血脑屏障,脑及脑脊液浓度是血浆浓度的30-40%毒性反应低非累积性骨髓抑制、呕吐放疗加同期和辅助替莫唑胺治疗胶质母细胞瘤StuppRetal.NEnglJMed.2005;352:987.中山大学肿瘤医院R*TMZ同期放化疗期间需要预防性使用抗卡氏肺囊虫的药物%%中山大学肿瘤医院026%26%2年总生存率:风险比HR[95%C.I.]:0.63[0.52-0.75]p<0.001 TMZ/RTON 204TMZ/RT中山大学肿瘤医院904020103髓母细胞瘤儿童常见(占75％)，占儿童颅内肿瘤15-30%为后颅窝肿瘤，高度恶性，易发生CNS内播散可出现CNS外转移（骨、淋巴结），占7～13%对放疗和化疗敏感性高治疗失败原因主要为后颅窝(单纯或伴有其他部位)％，>高风险组：下列因素三者具其一即为高风险③有中枢内播散或中枢外转移证据治疗原则建议术后24~72h做脑增强MRI，术后2~3周做脊髓增婴幼儿（3岁以下）：术后单独化疗辅助化疗：放疗后4~6周给予6个疗程化疗PCB＋CCNU＋VCRDDP/Carb＋VP16CCNU＋VCRPred＋CCNU＋VCRSIOP多中心随机试验（1975－1979）286例:化疗组141例，对照组145例5y-DFS56%vs42%p=0.07分层分析发现下列情况综合化疗有好处.年龄<2岁ppp标准方案：手术→RT→CT对儿童患者夹心方案疗效不如标准方案5y-SR35-55％45-75%10y-SR25-45％40-70%15y-SR30％35%手术切除肿瘤的范围5y-SR全切60-70%，次全切40%，部分切放射前的神经功能分级5y-SRI级65%，II级30%，III级15%手术T分期术后所采取的治疗方式生殖细胞瘤儿童多见松果体区和鞍上区为好发部位可伴有血/CSFβ-HCG、AFP升高常伴有下丘脑-垂体内分泌功能异常对放疗和化疗高度敏感放疗是目前唯一的根治性手段手术仅限于活检取得病理学诊断，做根治性手术并无益处放射设野方法全脑脊髓照射+局部野照射全脑照射＋局部野照射全脑室照射＋局部野照射局部野照射总量45～50GyCSI25～30Gy＋boost15~20Gy分次剂量1.5~1.8Gy1968～2001，49例5y-SR93%,5y-PFS88%纯脊髓复发播散性8例(CSI7例)：1例死亡(原因不明)(44#ASTRO2002)影像/CSF证实脊髓种植11/36(31%)CSI18～20Gy对预防脊髓种植同样有效化疗缓解率高，常可达CR单纯化疗复发率高放射前新辅助化疗有助于减少放疗体积(代替脊髓预防照射，缩小局部照射体积)放射前新辅助化疗有助于降低剂量全部病例存活，仅1例有野外复发室管膜瘤室管膜瘤颅内室管膜瘤常见于儿童，占儿童颅内肿瘤约10%幕上占40幕下占60%低级别比高级别肿瘤多见脑脊液播散率3-15%Ⅲ级：间变性室管膜瘤手术是首选治疗方法，手术切除程度是明确的预后因素放疗是术后辅助治疗的最重要手段对于复发或年幼不宜放疗者，可选择化疗放射治疗原则肿瘤完全切除：早期局部放疗或观察肿瘤部分切除或为间变性室管膜瘤：术后放疗如脊髓MRI和CFS脱落细胞检查均阴性，应行肿瘤局部照射；如有一项阳性，应全脑全脊髓照射（CSI）预防性CSI无显著获益局部野：GTV：MRIT1强化区/术腔CTV：GTV＋1~2cm颅内病灶加量至54~59.4Gy脊髓病灶加量至45Gy5y-SR50-8010y-SR40-70%,15y-SR30-60%幕上与幕下预后无差异低级别肿瘤(58%)预后好于高级别肿瘤脑膜瘤脑膜瘤特点成人常见，约占颅内肿瘤15%多为良性，生长缓慢，病灶边界清楚手术辅以放疗是治疗的主要手段恶性或“浸润性良性”病变、非全切肿瘤、放射前KPS<60是预后差的因素单纯手术与手术+放疗DFS比较MirimanoffS(80例)63%45%9%GlaholmS+RT(82例)78%67%56%脑膜瘤:放射治疗适应证非全切或不能手术的病变恶性病变术后(不管是