重性精神病人社区随访管理

重庆市精神病院是重庆市民政局直属的一所正县级福利事业单位，始建于1954年3月，位于重庆市沙坪坝区荔枝桥25号。经过50多年的发展与建设，成为集医疗、教学、科研、精神康复、疾病鉴定、社区康复指导为一体的三级精神病专科医院，从承担民政“三无”精神病人的收容、收治发展到承担重庆市精神卫生事业和精神疾病评残鉴定工作，医护人员200余人，及两名正高，七名副高、研究生等的医护专业队伍.目前住院病人六百多人。医院正在整体迁建，设置标准床位960张。重庆市精神病院简介第一页，共53页。精神健康成功履行精神功能的一种状态,这种状态能产生建设性活动、维持良好的人际关系、能调整自己以适应不良环境;个人安康、事业成功、家庭幸福、良好的人际交往、健康的社会关系所不可缺少的一部分;是正确思考与交流、学习、情绪成熟、自尊等的动力;是个体对社会贡献不可缺少的要素之一。精神健康与精神疾病并非两个极端,而一个连续谱,与躯体健康区分不开。第二页，共53页。精神障碍是一类具有诊断意义的精神方面的问题,特征为情绪、认知、行为等方面的改变,伴有痛苦体验和/或功能损害。抑郁症有明显病态的抑郁体验阿尔茨海默病有认知(特别是记忆)方面的损害儿童注意缺陷障碍的主要特征是多动。这些认知、情绪、行为改变使得病人感到痛苦,功能受损或增加病人死亡、残疾等的危险性第三页，共53页。精神障碍的影响大约25%~30%的急诊病人是由于精神障碍方面的原因而就诊；在美国,每10个人中就有1个人将在其一生中可能住进精神病院,约1/3~1/4的人群将因精神健康问题寻求专业人员的帮助。精神障碍占整个疾病负担(burdenofdisease)的12%以上,超过各种癌症的疾病负担。根据世界卫生组织(WHO)的统计,非传染性疾病占全球疾病负担的比重日益增加,其中,精神障碍占全球疾病总负担的10.5%(中低收入国家)和23.5%(高收入国家)。第四页，共53页。精神障碍的基本类别成年前人格障碍(personalitydisorder)精神发育迟滞(mentalretardation)及其他发育障碍儿童期精神障碍(childhoodmentaldisorders)成年后器质性精神障碍(organicmentaldisorders)功能性精神障碍(functionalmentaldisorders)精神病(psychosis)神经症(neurosis)与应激有关的精神障碍(stressrelateddisorders)其它(others)第五页，共53页。我国精神卫生工作的几件大事1999年,WHO/北京精神卫生高层研讨会2001年,WHO将世界卫生日的主题定为精神卫生;2001年,国家主席江泽民就重视和加强中国的精神卫生工作,复函WHO总干事;2001年,《全国第三次精神卫生会议》召开;2002年颁布《中国精神卫生工作规划》;中国的精神卫生立法正在进行。第六页，共53页。我国精神卫生专业机构及服务概况机构数:总计969,其中:卫生567、民政123、公安22、部队20、企业46、私人92、其他96;床位:总计16-18万张,平均143张/机构,每万人口设床1.03张,病床平均使用率75.2%。如果按严重精神疾病患病率1.3%,目前床位只能满足1%的观者的住院需要;服务人员:精神科医师万人,护士万人。第七页，共53页。我国和全球精神卫生资源比较项目中国全球精神科床位(/万)1.03-1.384.36精神科医师(/10万)1.27-1.473.96精神科护士(/10万)2.10-2.4212.63临床心理师NA6.43临床社区工作者NA3.50第八页，共53页。综合医院精神卫生服务现状服务范围广泛:除了精神病以外,主要有器质性精神障碍、心身反应、神经症等;就诊人群心理问题比例高:1/3+躯体疾病、1/3-心理疾病、1/3与心理因素密切相关的躯体疾病;住院病人中,焦虑抑郁约占5.8-29.5%;首诊精神疾病识别率不高,治疗措施不力;医学服务模式仍以生物学模式为主;会诊-联络咨询工作有待加强。第九页，共53页。

综合医院病人常见的精神科症状表现

抑郁症状群（最为常见）焦虑症状群（常见）植物神经功能紊乱症状群（躯体症状/或躯体化症状）急/慢性脑病综合征精神病性症状其它：成瘾药物戒断综合症、心因性障碍等。第十页，共53页。综合医院中的精神科问题在内科就诊的精神疾病病人数(每1000人)病种 平均各类精神病 5.0轻度精神异常 2.3痴呆 1.4神经症 88.5人格障碍 5.5身心疾病 29.9伴精神疾病的器质性疾病15.0与精神疾病有关的疾病48.6所有精神疾病 139.4社会心理问题 7.5第十一页，共53页。我国目前精神卫生工作主要的问题资源匮乏与分布不均机构隶属多样化,资源利用不足以医院为中心,住院时间过长(平均住院日69.4%),监管式的住院模式占主流社区服务、预防、康复不足(半数机构未设防治科和社区服务科)服务人员总体不足(医师万人,护士万人,本科学历占39.2%,无学位占72.2%),地区间发展不平衡,人力资源结构有待优化、改善独立的精神卫生机构体系限制了联络咨询精神卫生服务综合医院的心理卫生工作需要加强科研、教学工作有待加强精神卫生知晓率较低(基本知晓率17.1%,部分知晓率31.9%)立法仍未完成第十二页，共53页。重性精神病的概念重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。第十三页，共53页。重性精神病治疗住院治疗门诊治疗社区管理第十四页，共53页。社区管理谁来管理：社区卫生服务中心来管理怎么管理：1.患者基础管理2.患者个案管理第十五页，共53页。患者基础管理-危重情况处置询问和检查：1.有无出现暴力行为、2.有无自杀自伤行为，3.急性药物不良反应、4.严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。第十六页，共53页。患者基础管理-分类干预若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。------检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。第十七页，共53页。分类干预-病情稳定患者一、病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。第十八页，共53页。二、病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。

要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

分类干预-病情基本稳定患者

第十九页，共53页。分类干预-病情不稳定患者三、病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。

要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。第二十页，共53页。其他要求（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。（3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。第二十一页，共53页。记录和报告基层医疗卫生机构应按照《国家基本公共卫生服务规范》“重性精神疾病患者管理服务规范”的要求，对确诊的、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》(相关表格参见《国家基本公共卫生服务规范》)。

随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》，每月定期上报区疾控中心。

基层医疗卫生机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》，上报区疾控中心。第二十二页，共53页。患者个案管理个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。第二十三页，共53页。患者个案管理-人员组成实施患者个案管理的人员应以精防医师和精防护士为主，可以吸收经过相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。所有人员组成个案管理组，根据各自的专业特长，分工合作对每一名患者实施管理。个案管理组长一般由精防医师担任，也可以由从事个案管理工作经验丰富的精防护士担任。根据情况，个案管理组可以吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。经当地街道办事处、乡镇政府同意，可以吸收基层民政、公安、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员参与患者个案管理。第二十四页，共53页。患者个案管理-制定个案管理计划

在精神科执业医师指导下，个案管理组负责制定患者个案管理计划，其中，用药方案由精神科执业医师制定。

个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划2个部分。医疗计划主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。

制定和实施患者个案管理计划首先应当从医疗计划开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划。第二十五页，共53页。患者个案管理-实施个案管理计划个案管理计划由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行。第二十六页，共53页。患者个案管理-危险性评估危险性评估共分为6级。

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。第二十七页，共53页。患者个案管理-危险性评估个案管理员对新进入个案管理的患者，首先应开展危险性评估。个案管理员在每次随访时，都应进行危险性评估，或根据需要随时进行。一旦发现患者出现危害行为（危险性评估在1级和2级）或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。第二十八页，共53页。患者个案管理-管理分级根据以下要求对个案管理患者分级。

(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）

A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；

B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；

C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；

D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。第二十九页，共53页。患者个案管理-管理分级(2)二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）

A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；

B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；

C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；

D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。

第三十页，共53页。患者个案管理-管理分级

(3)三级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）

A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；

B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。

(4)四级管理：（危险性评估为0级）

病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。第三十一页，共53页。患者个案管理-分级干预与报告个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》），基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》，上报区疾控中心。第三十二页，共53页。患者个案管理-分级干预与报告随访时间要求：一级管理患者，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。二级管理、三级管理患者，执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求。四级管理患者，执行“病情稳定患者”的随访时间要求。第三十三页，共53页。患者个案管理-分级干预与报告随访内容包括：

A.执行患者基础管理的随访内容和要求。

B.评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。

C.提出管理等级更改建议。

D.如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。第三十四页，共53页。患者个案管理-分级干预与报告

个案管理中需要注意的问题：

（1）患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。

（2）发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。

（3）发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。

（4）对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。

（5）与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。第三十五页，共53页。患者个案管理-会商与专业指导个案管理组成员每3个月会商“病情基本稳定者”的情况。会商内容包括：A.根据评估结果，修订个案管理计划。B.调整患者管理类别。C.解决诊疗工作中其它问题。D.如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加。

精神科执业医师每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作。内容包括：A.检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案。B.指导个案管理组制定或更改个案管理计划。C.帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施。第三十六页，共53页。社区管理中的药物治疗原则对重性精神疾病的药物治疗原则应该遵循《临床诊疗指南－精神病学分册》、《精神疾病诊疗指南》和《中国精神疾病防治指南》的规定，遵循“安全、早期、适量、全程、有效、个体化”的原则。患者治疗药物处方由精神科执业医师出具。患者治疗前，应该由患者或者其监护人签订知情同意书。精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，使患者能遵医嘱按时按量用药。第三十七页，共53页。安全性力求做到既能够通过治疗控制症状，减少疾病造成的危害，又避免患者出现严重的药物不良反应。做到以下几点：

（1）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症。

（2）考虑药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查。

（3）排除用药禁忌证；注意药物之间配伍禁忌。

（4）及时识别和处理药物不良反应。

（5）必要时请上级医疗单位做血药浓度检测。第三十八页，共53页。及时性

一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。有效性

根据疾病表现，选择正确药物种类和个体化有效治疗剂量。第三十九页，共53页。经济性

选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物。个体化

用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效；用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标。第四十页，共53页。单一性

除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用；急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用。系统性

在足够剂量、足长疗程后评价疗效；有换药指征者合理换药。

长期性

坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗，要特别注意功能恢复。第四十一页，共53页。效果评估主要有以下方面：患者治疗有效性、遵医嘱情况；患者心理功能、社会功能损害减轻情况；患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况；患者客观处境和自我感受改善情况等方面。第四十二页，共53页。社区管理措施一、及时就诊、定期复查、明确诊断、有效治疗1.及时就诊精神疾病复杂，变化多端，反复无常。由于社会上对精神卫生知识宣教不够深入，致患者家属、同事等对精神疾病缺乏认识，即使患者病情发生变化也不能及时觉察，更做不到及时就诊。2.定期复查精神病患者常常失去自知力而否认有病，或有意掩盖其真实的思维内容，家属、同事接触患者有局限性，甚至接受患者的某些病态观点，所以他们的叙述往往带有主观或偏见，提供的病史也可能是不完整的和不正确的。第四十三页，共53页。社区管理措施2.医护人员要向患者及家属耐心的讲解坚持服药维持治疗的重要性和必要性。以取得患者的主动配合，对不合作的病人，要督促和协助服药，做到看服到肚，防止患者的藏药、吐药。对于长期服药者，家属要将药物保管好，防止患者受不良心理状态的影响及症状的驱使而大量服用，导致意外发生。3.要向家属及患者讲明药物的主要副反应，告诫患者及家属不要随意增减药物剂量或停药。如出现药物副作用或病情变化，应及时到医院复查，根据医嘱调整用药，以确保病情稳定，防止复发。第四十四页，共53页。观察精神病复发先兆1.患者待人态度有变一般来说，在疾病的恢复期和缓解期，精神病患者与家人朋友及其他接触的人相处比较融洽，谈吐自如。如果患者变得冷淡，躲避亲人、孤僻、寡言少语、或对人态度蛮横、怀有敌意，则有复发的可能。2.患者表情异常在缓解期或恢复期，患者的面部表情比较自然，眼神比较灵活，别人可以从其面部表情看到喜、怒、哀、乐的表情变化。在疾病即将复发时，患者往往目光呆滞，外界刺激难以引起其表情变化。有的患者性格反常、烦躁易怒，对家人或外人无故发脾气，甚至破口大骂，不能自制，敏感多疑，或自语、自笑，无端恐惧。第四十五页，共53页。观察精神病复发先兆3.拒绝就医在疾病缓解期患者对自己的疾病有所认识，愿意看病，配合治疗。当疾病即将复发时，患者会变得无视自己的疾病，甚至坚信自己没有精神病，拒绝看病、吃药、对医生、护士、家属持敌对态度。4.出现类