甲亢七制教材

甲亢七制教材第1页，共116页，2023年，2月20日，星期一概述甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素（thyroidhormone,TH）增多所致的一组疾病，其特征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：是指血循环中TH过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征2第2页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症甲状腺功能亢进症类型甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢)非甲状腺功能亢进类型甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多（破坏性甲状腺毒症，甲状腺功能无亢进）（甲状腺炎）异位甲状腺组织的功能亢进外源性甲状腺素的使用等3第3页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲亢的病因分类（1）

一、甲状腺甲亢

㈠弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）㈡多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）㈢毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病）㈣多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢㈤甲状腺癌（滤泡型腺癌）㈥新生儿甲亢㈦碘甲亢（Jod-Basedow）病㈧TSH受体基因突变致甲亢4第4页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲亢的病因分类（2）二、垂体性甲亢（TSH）㈠垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢㈡垂体型TH不敏感综合征三、伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢

㈠恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌TSH类似物）㈡HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）四、卵巢甲状腺肿伴甲亢5第5页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲亢的病因分类（3）五、医源性甲亢

六、暂时性甲亢

㈠亚急性甲状腺炎

1．亚急性肉芽肿性甲状腺炎

2．亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、干扰素α、白介素－2、锂盐等）

3．亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等）

4．亚急性放射性甲状腺炎

㈡慢性淋巴细胞性甲状腺炎

广义甲亢—甲状腺毒症非甲状腺功能亢进类型6第6页，共116页，2023年，2月20日，星期一弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(diffusetoxicgoiter,Gravesdisease,GD)为引起甲亢的最常见病因是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病7第7页，共116页，2023年，2月20日，星期一Graves病一般情况由Parry于1825年首次报告，RobertGraves和VonBasedow分别于1835年和1840年详细报告GD是甲亢中最常见（约占80-85%）的病因普通人群中患病率约0.5%，发病率约15-50/10万女性显著高发（4-6：1）高发年龄20-40岁多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征8第8页，共116页，2023年，2月20日，星期一发病机制机制未明，目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病（一）自身免疫突出特征是血中存在与甲状腺组织的自身抗体，最主要的有TSH受体抗体（TSHRAb）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）-TMAb甲状腺球蛋白抗体（TGAb）9第9页，共116页，2023年，2月20日，星期一TSH受体抗体（TSHRAb，TRAb）甲状腺刺激性抗体（TSAb）：与TSHR细胞外结合域结合，激活THSR，引起甲亢和甲状腺肿甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）:与TSHR结合，仅促进甲状腺肿大甲状腺功能抑制性抗体（TFIAb）或甲状腺生长封闭性抗体（TGBAb）：阻断和抑制甲状腺功能10第10页，共116页，2023年，2月20日，星期一发病机制（二）遗传因素一定的家族倾向，30-60%(同卵双生)与一定的HLA类型有关（三）精神和应激因素

发病前有明显的应激刺激或精神创伤史，可能因免疫监视功能降低而诱发GD（四）感染因素

针对某些病原微生物的抗体与TSHR有交叉反应11第11页，共116页，2023年，2月20日，星期一发病机制

GD遗传因素（易感性）HLA类型环境因素感染、精神创伤体内免疫功能紊乱TsThoughBTSHTSHRTGTPONa+/I-T

自身抗体TRAbTSAbTSBAb甲状腺增生TH合成分泌增加甲状腺肿大甲亢12第12页，共116页，2023年，2月20日，星期一病理1.甲状腺

甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大，血管增生、淋巴细胞浸润2.眼

球后纤维组织增生，脂肪细胞、淋巴细胞浸润，粘多糖、透明质酸增多，以至体积增大而使眼球前突3.胫前黏液性水肿

纤维组织增生，透明质酸沉积，伴肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润，电镜下可见大量糖蛋白沉积13第13页，共116页，2023年，2月20日，星期一临床表现

甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征特殊临床表现及类型14第14页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症表现（1）高代谢症候群怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重下降、低热。神经系统交感神经兴奋症状：如心慌、易激动、烦躁、手抖、失眠、焦虑、神经过敏。有时有幻想，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠。体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进15第15页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲亢患者的双手细颤16第16页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症表现（2）心血管系统心悸、胸闷、气短①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快；②心尖区第一心音亢进，Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常，以房颤等房性心律失常多见；④心脏增大；⑤心力衰竭；⑥收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大。17第17页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症表现（3）肌肉骨骼系统

绝大多数病人均有肌肉软弱无力部分患者发展为甲亢性肌病，表现为：①急性甲亢性肌病②慢性甲亢性肌病③眼肌麻痹性突眼症④甲亢性周期性麻痹⑤甲亢性重症肌无力18第18页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲亢伴重症肌无力右眼睑下垂19第19页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症表现（4）消化系统食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多老年和重症患者可有食欲减退、厌食生殖系统女性月经减少或闭经，男性勃起功能障碍内分泌系统TH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化、利用和肝糖分解，可致糖耐量异常20第20页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺毒症表现（5）造血系统淋巴细胞及单核细胞增多，但白细胞总数偏低皮肤、毛发及肢端表现皮肤光滑细腻，温暖湿润，颜面潮红毛发脱落指端粗厚特异性皮肤损害（胫前粘液性水肿）21第21页，共116页，2023年，2月20日，星期一TH分泌过多征候群高代谢征候群全身各系统症状22第22页，共116页，2023年，2月20日，星期一高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑23第23页，共116页，2023年，2月20日，星期一精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑24第24页，共116页，2023年，2月20日，星期一呈弥漫性、对称性甲状腺肿大质地中等、无压痛、久病者较韧可触及局部震颤、闻及血管杂音，为诊断本病的重要体征肿大程度与甲亢轻重无明显关系，部分患者无甲状腺肿大甲状腺肿大25第25页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大26第26页，共116页，2023年，2月20日，星期一约有25~50%伴有眼征突眼为GD重要而特异的体征之一突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后突眼与甲亢严重程度无明显关系眼征27第27页，共116页，2023年，2月20日，星期一单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症眼征28第28页，共116页，2023年，2月20日，星期一眼征—非浸润性突眼无症状轻度突眼突眼度一般不超过20mm(正常＜16)眼裂增宽(Dalrymmple征，达尔林普尔征)瞬目减少和凝视(Stellwag征，施特尔瓦格征)29第29页，共116页，2023年，2月20日，星期一

眼裂增宽、瞬目减少30第30页，共116页，2023年，2月20日，星期一◆上睑挛缩(VonGraefe征，格雷费征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜

31第31页，共116页，2023年，2月20日，星期一◆皱额减退(Joffroy征，若夫鲁瓦征)：向上看，前额皮肤不能皱起32第32页，共116页，2023年，2月20日，星期一

◆辐辏无能(Mobius征墨比厄斯征)：两眼球向内聚合能力减弱33第33页，共116页，2023年，2月20日，星期一眼征—浸润性突眼症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米两侧多不对称，少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼球固定眼睑闭合不全角膜溃疡、视神经受累，导致失明34第34页，共116页，2023年，2月20日，星期一恶性突眼35第35页，共116页，2023年，2月20日，星期一

良性恶性比例多见，95％少见，约5％症状无症状，但有其他眼征：症状明显。可有视力疲劳、异物感、怕光、复视、视力减退，甚至眼部胀痛、刺痛、流泪等。突眼度一般不超过18mm

(正常不超过16mm) 突眼度一般在19mm以上原因交感神经兴奋使眼外肌群和上睑肌，张力增高眼球后软组织水肿和淋巴细胞浸润预后良好。病情控制后突眼常自行消失因高度突眼，不能闭眼、结膜角膜经常暴露，受外界刺激，引起充血、水肿、继而感染。可出现角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。36第36页，共116页，2023年，2月20日，星期一胫前粘液性水肿5%GD患者可出现特异性皮肤损害多见于小腿胫前下1/3处初期暗紫红色皮损，继而皮肤增厚，呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状37第37页，共116页，2023年，2月20日，星期一胫前粘液性水肿（浸润性皮肤改变）38第38页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺危象（thyroidcrisis）主要诱因应激状态（感染、手术、创伤等）严重躯体疾病（心肌梗死等)口服过量的甲状腺制剂严重的精神创伤手术中过度挤压甲状腺放射碘治疗39第39页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺危象（thyroidcrisis）临床表现早期表现为甲亢症状的加重高热，390C以上，呼吸急促，大汗淋漓心率达140次/分以上，可伴房颤、房扑，出现心衰或肺水肿厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷WBC、N升高；T3、T4升高，TSH降低40第40页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进诊断成立病人表现为心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭排除其它器质性心脏病甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复41第41页，共116页，2023年，2月20日，星期一淡漠型甲亢多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿大不明显主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象42第42页，共116页，2023年，2月20日，星期一T3型甲亢见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者甲亢的症状较轻血TT3与FT3均增高，而TT4与FT4正常摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制43第43页，共116页，2023年，2月20日，星期一亚临床型甲亢特征为血T3、T4正常，TSH降低患者无症状或有甲亢的某些表现可能是早期GD、GD经手术或放射碘治疗后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象可持续存在，少数可进展为临床型甲亢排除其他能够抑制TSH水平的疾病44第44页，共116页，2023年，2月20日，星期一妊娠期甲亢妊娠合并甲亢体重不随月份增加，四肢消瘦，休息时心率＞100次/分血FT4增高，TSH＜0.1HCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢TSAB阴性，但血HCG显著增高属一过性，症状较轻，终止妊娠或分娩后甲亢症状消失45第45页，共116页，2023年，2月20日，星期一

辅助检查血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺摄131I率T3抑制试验TRH兴奋试验TSH受体抗体(TRAb)影像学检查46第46页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素-TT3、TT4、FT3、FT4血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，主要指甲状腺激素结合球蛋白（TBG）99.5%以上的T3与蛋白结合TT3、TT4是指与蛋白结合的总量，故受TBG等结合蛋白的影响47第47页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-血清甲状腺激素测定影响TBG升高的因素妊娠、雌激素、病毒性肝炎影响TBG下降的因素雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松48第48页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-血清甲状腺激素测定FT3、FT4可直接反映甲状腺功能，其敏感性和特异性明显高于TT3、TT4TT3、TT4受TBG的影响，在一定程度上也可反映甲状腺功能T3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，是诊断T3型甲亢的特异性指标。49第49页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-促甲状腺激素TSH测定反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标诊断甲亢的首选检查指标,可作为单一指标进行甲亢筛查。正常值：0.4-3.0mU/L甲亢：降低（＜0.1mU/L)垂体性甲亢不降低或升高50第50页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-甲状腺摄131I率主要用于鉴别病因，不是常规检查项目正常值3h5~25%；24h20~45%，高峰在24小时甲亢时摄碘率增高，高峰前移破坏性甲状腺毒症时，摄碘率降低51第51页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-甲状腺摄131I率影响因素降低：含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、ACTH、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、D860等）及某些疾病（如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等）升高：女性避孕药、肾病综合征测定前应停用上述药物2-4周孕妇、哺乳期禁用此项检查52第52页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-T3抑制试验原理：甲状腺吸131I功能受TSH的调控和血中T3和T4的反馈调节方法：口服L-T320ug，每天3次，连续6日（或干甲状腺片60mg每次，每天3次，连续7日）。服药前后测定131I摄取率，前后对比反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应当下降50%以上，甲亢患者则不被抑制53第53页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-T3抑制试验T3抑制试验的禁忌妊娠、哺乳期妇女儿童慎用，剂量减半老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和心衰者禁用54第54页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-TRH兴奋试验原理：TRH促进TSH的合成与释放方法：静脉注射TRH400-600ug，分别于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分钟取血测血清TSH浓度正常人TSH水平较基础值升高3-5倍，峰值在注射后30分钟出现，并且持续2-3个小时如TSH无升高或反而下降，提示甲亢55第55页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-TRH兴奋试验诊断甲亢：由于敏感（超敏）TSH的应用，典型的甲亢已经不必再用此试验鉴别继发性甲减，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH兴奋试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应则为下丘脑性甲减鉴别TSH瘤伴甲亢（多为无反应）和垂体性甲状腺激素抵抗综合征（全部有反应）了解腺垂体TSH储备功能。垂体瘤、Sheehan综合征、肢端肥大症等可引起TSH分泌不足，对TRH反应下降56第56页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-甲状腺自身抗体TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒抗原-抗体反应,不反映生物活性,包括了TSAb和TSBAb未治疗的GD患者阳性率80~100%有早期诊断意义对判断病情活动、是否复发亦有价值可作为治疗后停药的指标之一57第57页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能

50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。实验室检查

-甲状腺自身抗体58第58页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-影像检查甲状腺B超了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊断中不可缺少。可以发现直径>0.5cm的小结节通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流丰富、血流量增加“火海”征为甲亢的较特异表现59第59页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-影像检查甲状腺核素显像检查原理：131I引入人体后，大部份在24小时内经尿排出，存留在体内的部份几乎全部聚集在有功能的甲状腺组织内，通过医学显像装置获得的体内放射性影像具有很高的特异性99mTc也可用于有功能的甲状腺60第60页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-影像检查正常甲状腺影像：正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，分左右两页，中间有峡部连接每叶上下径约为4.5cm，横径约为2.5cm，峡部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶两叶发育可不一致，甚至一叶缺如甲状腺内放射性分布均匀61第61页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-甲状腺核素显像检查发现异位甲状腺甲状腺大小和重量的估计甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节62第62页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-甲状腺CT、MRIB超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI检查有一定的优越性能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等CT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况63第63页，共116页，2023年，2月20日，星期一实验室检查

-眶后CT、MRI有助于诊断Graves眼病了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围MRI更优于CT64第64页，共116页，2023年，2月20日，星期一65第65页，共116页，2023年，2月20日，星期一临床甲亢高代谢的临床表现多数患者有甲状腺的体征，如甲状腺肿或结节TSH＜0.1mIU/L，T4、T3升高诊断66第66页，共116页，2023年，2月20日，星期一GD的诊断甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大（少数患者可无甲状腺肿大）甲状腺相关性眼病胫前粘液性水肿TRAb、TPOAb、TgAb阳性必备辅助具备前两项者诊断即可成立，其他3项进一步支持诊断67第67页，共116页，2023年，2月20日，星期一诊断功能诊断“甲亢”病因诊断“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TSAb↑突眼胫前粘液性水肿TH分泌过多征候群Graves病甲状腺肿大68第68页，共116页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史甲状腺体征甲状腺摄131I率亚甲炎：有发热等全身症状，甲状腺肿大疼痛（伴放射），131I摄取↓各种原因的甲状腺炎69第69页，共116页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别眼征及浸润性突眼弥漫性甲状腺肿胫前粘液性水肿TRAb和TSAb阳性GD的特征70第70页，共116页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断无眼征多为单一结节甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织摄碘功能受抑制B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜甲状腺自主性高功能腺瘤71第71页，共116页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断无眼征为多结节甲状腺放射性核素扫描核素分布不均B超等可与腺瘤鉴别结节毒性甲状腺肿

72第72页，共116页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断非甲状腺毒症疾病无甲亢症状T3、T4正常TSH正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性单纯性甲状腺肿73第73页，共116页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常神经官能症注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或CT检查甲状腺功能单侧突眼74第74页，共116页，2023年，2月20日，星期一治疗一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素，禁用高碘食物或药物三高一忌一适量：指高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌碘饮食，适量补充钙、磷。失眠较重者可给镇静安眠剂75第75页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物放射性131I手术疗效肯定使用安全疗程较长复发率高简便安全有效甲减发生率高治愈率高并发症多甲亢治疗76第76页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联抑制甲状腺激素的合成77第77页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物（antithyroidagents，ATA）硫脲类：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑类：甲巯咪唑（Methimazole,MMI,他巴唑)卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)78第78页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物治疗病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大年龄在20岁以下年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术妊娠甲亢手术或放射碘治疗前的准备手术后复发不适宜放射碘治疗者适应症79第79页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物治疗对抗甲状腺药物有严重过敏反应者白细胞持续低于3.0×109/L，且中性粒细胞低于50%有严重的肝肾疾病患者亦应慎用禁忌症80第80页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物治疗短程治疗：<6个月治愈率25~40%长程治疗:>1年半治愈率50~60%初治期减量期维持期疗程81第81页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物治疗PTU300~450mg/dMMI30~45mg/d，分3次口服PTU50mg/片MMI5mg/片赛治10mg/片症状缓解，血T3、T4恢复正常进入减量期,大约需要6~8周ATD开始发挥作用多在4周左右甲状腺内储存的TH释放约需2周初治期82第82页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物治疗减量期约2~4周减量一次每次减PTU50-100mg或MMI5-10mg/d3~4月减至维持量维持期用最小的剂量维持症状不复发，T3、T4正常,PTU50-100mg或MMI5-10mg/d总疗程一般为1.5~2年减量期维持期83第83页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物常见副作用：白细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用升白细胞药物应注意甲亢本身能造成白细胞减少，开始药物治疗前查血常规皮疹抗组织胺药物，皮疹严重应停药84第84页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物粒细胞缺乏症—危及生命发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发多发生在开始治疗2~3月内，也可见于任何时期预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L应停药告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查粒细胞低于0.5×109/L，紧急处理：立即停用抗甲状腺药物，采取无菌隔离措施，广谱抗生素，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子严重不良反应85第85页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物药物性肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死预防：定期复查肝功能86第86页，共116页，2023年，2月20日，星期一PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热、肌肉关节疼痛、肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复，少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体，并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体抗甲状腺药物87第87页，共116页，2023年，2月20日，星期一选择哪种药物最佳?甲巯咪唑FDA警示:如果不能选择放射碘或手术治疗，除了妊娠期的前三个月和(或)对甲巯咪唑过敏的患者之外，PTU不是一线用药PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，用于严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢88第88页，共116页，2023年，2月20日，星期一抗甲状腺药物治疗总疗程至少1.5~2年ATD维持量小、甲状腺肿消失抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转阴血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常停药指标89第89页，共116页，2023年，2月20日，星期一其它药物复方碘液：减少甲状腺充血，抑制TH合成（Wolff-Chaikoffeffect)，抑制T4向T3的转化属暂时性，给药2-3周内症状减轻，继而加重仅用于甲状腺危象、手术前准备90第90页，共116页，2023年，2月20日，星期一其它药物ß受体阻滞剂：阻滞ß受体，抑制T4转化为T3，治疗早期用于改善心血管症状，与碘剂合用于术前准备和甲亢危象普萘洛尔10-40mg，每日3次哮喘、喘息型支气管炎患者禁用91第91页，共116页，2023年，2月20日，星期一放射性碘（RAI）治疗放射性131I被甲状腺摄取后释放出β射线而破坏甲状腺组织。β射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织RAI治疗的机制92第92页，共116页，2023年，2月20日，星期一放射碘（RAI）治疗适应症①中度甲亢②25岁以上③ATD反应严重，或ATD治疗无效或治疗后复发④不宜手术或不愿接受手术者⑤高功能甲状腺结节或腺瘤93第93页，共116页，2023年，2月20日，星期一放射碘（RAI）治疗禁忌症①妊娠、哺乳期妇女②年龄25岁以下③严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核④外围血白细胞<3×109/L中性粒细胞<1.5×109/L⑤重症浸润性突眼⑥甲亢危象94第94页，共116页，2023年，2月20日，星期一放射碘（RAI）治疗剂量根据甲状腺组织重量及甲状腺摄取率计算方法空腹口服放射性碘溶液（5-10mCi）治疗效果治疗后2~4周症状减轻,甲状腺缩小6~12周甲状腺功能恢复至正常80%患者可以一次治愈半年后仍未缓解可进行第二次治疗95第95页，共116页，2023年，2月20日，星期一治疗后病人管理2小时内禁食（可以饮水）。2天内，应多饮水，多排尿。5天内，避免与他人共用餐具，避免尿便污染。1周内应避免与他人近距离、长时间接触。2周内应避免近距离、长时间接触十岁以下儿童。2周内，除外碘盐，应禁食高含碘的食物，避免使用含碘的药物。在确定甲亢痊愈之前，应少食高含碘的食物。突眼患者严格戒烟。适当休息，不要挤压甲状腺。告知患者131I治疗的疗效、可能出现的副反应和复查时间。对于治疗后尚未痊愈者，可3－6个月内行再次治疗。对于女性患者，半年内注意避孕；对于男性患者，4个月内应避孕。96第96页，共116页，2023年，2月20日，星期一放射性碘（RAI）治疗甲状腺功能减退症早发甲减：指治疗后一年内发生的甲减。晚发甲减：指治疗一年以后发生的甲减，以每年约2%~3%的比例递增。可为永久性，需终身服用甲状腺激素最终有40-80%患者发生甲减原因与电离辐射和自身免疫损伤有关并发症97第97页，共116页，2023年，2月20日，星期一放射性碘（RAI）治疗放射性甲状腺炎7-10天诱发甲状腺危象加重突眼并发症98第98页，共116页，2023年，2月20日，星期一放射性碘治疗甲亢的特点疗效肯定，并发症少。一次治愈率约为50%～80%，总有效率达95%以上，复发率仅为1%-4%，无效率约2%～4%。效益成本比高。在美国80%以上首选131I。安全，无明显副作用。不会影响生育不增加恶性病变的发生率不会发生辐射所致的遗传效应。99第99页，共116页，2023年，2月20日，星期一外科手术治疗中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者甲状腺肿大显著或伴结节，有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢手术适应症100第100页，共116页，2023年，2月20日，星期一外科手术治疗伴严重浸润性突眼合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术妊娠前3个月和第6个月以后手术禁忌症101第101页，共116页，2023年，2月20日，星期一外科手术治疗手术方式一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除，每侧留2-3g甲状腺组织102第102页，共116页，2023年，2月20日，星期一外科手术治疗手术并发症伤口出血、感染喉上或喉返神经损伤—声音嘶哑甲状旁腺功能低下甲状腺功能减退突眼症加重甲亢危象103第103页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺危象的治疗首选PTU（也可用等量MTU或MMI）首次剂量600mg，口服或胃管注入继用PTU200~250mgQ6h待症状缓解逐渐减量抑制甲状腺激素合成104第104页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺危象的治疗服PTU后1~2小时加用复方碘口服溶液首剂30~60滴，以后5~10滴q6~8h或用碘化钠0.5~1克加入10%葡萄糖盐水中静滴12~24小时视病情逐渐减量，3~7天停用抑制甲状腺激素释放105第105页，共116页，2023年，2月20日，星期一甲状腺危象的治疗PTU、碘剂、ß受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织T4转化为T3心得安30~50mg，q6~8h或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给3~5次氢化可的松100mg加入葡萄糖盐水中静滴，

q6~8h（可抑制T4转化为T3、阻滞TH释放、降低周围对TH的反应及增强机体的应激能力）抑制组织T4转换为T3抑制T3与细胞受体结合106第106页，共116页，2