高血压合并肾脏损害的药物合理应用

高血压合并肾脏损害的药物合理应用第1页，共38页，2023年，2月20日，星期二内容肾实质性高血压恶性高血压的处理透析病人合并高血压的处理第2页，共38页，2023年，2月20日，星期二肾实质性高血压第3页，共38页，2023年，2月20日，星期二肾实质高血压降压目标值MDRD试验概况：美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化，平均观察2.2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展1984~1985年设计，1985~1988年与实验，1988~1993年正式试验，1994~1999年总结。第4页，共38页，2023年，2月20日，星期二肾实质高血压降压目标值MDRD设计年龄常规目标血压低目标血压60岁140/90（MAP107)125/75(MAP92)61岁160/90（MAP113)130/80(MAP97)第5页，共38页，2023年，2月20日，星期二第6页，共38页，2023年，2月20日，星期二第7页，共38页，2023年，2月20日，星期二肾实质高血压降压目标值尿蛋白1g/d时，MAP应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下；尿蛋白<1g/d时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg）以下。对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？第8页，共38页，2023年，2月20日，星期二肾实质性高血压降压选药原则要能有效降低血压要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢常需多种降压药联合应用能够有效保护肾脏第9页，共38页，2023年，2月20日，星期二降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药血脂血糖血尿酸利尿药ACEI_ARB__钙拮抗剂___受体阻滞剂_受体阻滞剂_第10页，共38页，2023年，2月20日，星期二第11页，共38页，2023年，2月20日，星期二有效地保护肾脏的降压药物ACEIARB受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂？第12页，共38页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素转化酶抑制剂第13页，共38页，2023年，2月20日，星期二第14页，共38页，2023年，2月20日，星期二ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓ACE缓激肽↑

降解产物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血压第15页，共38页，2023年，2月20日，星期二

ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白第16页，共38页，2023年，2月20日，星期二几种经过循证医学验证的ACEI药物比较药物开普通伊那普利洛丁新

蒙诺奎那普利雷米普利蛋白结合率25~30%50~60%96%97~98%97%56%口服吸收率60~75%55~75%37%36%？50~60%肾脏排泄率95%60~80%90%50%50~60%60%最大剂量150mgtid40mg/d40mg/d40mg/d80mg/d20mg/d组织亲和力高高高第17页，共38页，2023年，2月20日，星期二ACEI在应用中的注意事项Scr<3mg/dl时可用，但需注意如下副作用：高钾血症Scr上升Scr升高幅度<30%,常发生在头2月内(正常反应）Scr升高幅度>30%~50%（肾缺血？）第18页，共38页，2023年，2月20日，星期二临床发生肾缺血的常见原因过度利尿，腹泻呕吐---脱水肾病综合征---有效血容量不足严重左心衰竭—CO减少非甾体消炎药---入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化---肾血流灌注减少第19页，共38页，2023年，2月20日，星期二肾缺血导致Scr异常增高的处理暂停用ACEI，纠正肾缺血肾缺血被纠正肾缺血不能纠正再用ACEI禁用ACEI第20页，共38页，2023年，2月20日，星期二

血管紧张素转换酶抑制剂用ACEI监测SCr（1-2W)SCr无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693第21页，共38页，2023年，2月20日，星期二

血压超过降压目标15/10mmHgScr<1.8mg/dl

血压超过降压目标15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI

/

ARB

+

噻嗪利尿剂ACEI/

ARB+

襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB

(增加至中等剂量)若达标，则继续药物联合治疗AmJKidneyDis2000;36:646-661肾实质高血压降压药物选择第22页，共38页，2023年，2月20日，星期二加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率≥70血压仍不能达到目标基础心率<70AmJKidneyDis2000;36:646-661第23页，共38页，2023年，2月20日，星期二恶性高血压的处理第24页，共38页，2023年，2月20日，星期二恶性高血压的诊断 标准舒张压130mmHg高血压III期或IV期眼底改变第25页，共38页，2023年，2月20日，星期二恶性高血压的治疗中应注意的问题1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，使血压降至160~170/100~105mmHg或血压下降<治疗前的25%。(勿过快过猛）2.联合用药，首选ACEI和-受体阻滞剂3.慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足第26页，共38页，2023年，2月20日，星期二恶性高血压的预后部分患者肾功能可好转但恢复慢（3~4个月)第27页，共38页，2023年，2月20日，星期二典型病例

患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天”入院。患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+++，红细胞++，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。入院查体：BP200/130mmHg，，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。双下肢及腰骶部无水肿。

第28页，共38页，2023年，2月20日，星期二辅助检查：

Hb8.9g/dL↓，PLT5.0万/mm3↓；PT正常，FIB4.62g/L↑，FDP20V/mL↑，3P（+），D-dimer1.9mg/L↑；尿Rous试验（-），末梢血未见破碎红细胞，直接Coombs试验（-），无黄胆。尿化验：蛋白++++，RBC40-60个/HP，WBC4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。肾功能：BUN31.8mmol/L↑↑，Cr1023.21μmol/L↑↑。

第29页，共38页，2023年，2月20日，星期二肾脏B超：双肾大小正常。

UCG：左室扩大，LVEF74%。眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团状绵毛样渗出。临床诊断:MHPT,ARF,左心衰。肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多达2500~3000ml/d，于3月19日出院。

第30页，共38页，2023年，2月20日，星期二随访资料日期ScrHb2000.9（半年）3771062000.12（9个月）3241202001.3(1年)3161282004.3(4年)287第31页，共38页，2023年，2月20日，星期二透析病人高血压的处理第32页，共38页，2023年，2月20日，星期二发生率高透析初期，80%血透病人，50%~60%腹透病人，30%第33页，共38页，2023年，2月20日，星期二病因水负荷过重RAS活化交感兴奋内皮素增加NO减少使用促红素细胞内钙增加动脉钙化原有高血压病第34页，共38页，2023年，2月20日，星期二降压目标平均日间动态血压<135/85mmHg平均夜间动态血压<120/80mmHg第35页，共38页，2023年，2月20日，星期二治疗策略限制透析间期体重增长确保病人达干体重无效者，加降压药（依据病情，个体化）钙拮抗剂，最常用（占70%)ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂第36页，共38页，2023年，2月20日，星期二透析病人合并高血压的个体化用药病情可选择相对禁忌心梗后无内源拟交感活性的-blocker（Atenolol,Carvidilol)直