直面现实高血压患者胆固醇管理现状北京医院心内科钟优

直面现实高血压患者胆固醇管理现状北京医院心内科钟优第1页/共31页高血压、高胆固醇血症－－

全球死亡的两大主要危险因素Ezzatietal.Lancet.2002;360:1347-1360.归因死亡人数(千人)N=55,861,000低体重不安全性生活肥胖运动不足饮酒高血压高胆固醇吸烟080007000600050004000300020001000在全球14个地区进行的调查。该研究评估了常见危险因素与全球死亡及疾病负担之间的关系，其中在归因死亡的分析中，高血压和高胆固醇位列“三甲”，是导致全球死亡的两大重要危险因素。第2页/共31页高血压合并高胆固醇血症

冠心病死亡显著增加>142125-131<182(<4.7)182-202(4.7-5.2)203-220(5.2-5.7)221-244(5.7-6.3)胆固醇(mg/dL,mmol/L)收缩压(mmHg)<118118-124132-141>245(>6.3)死亡数/10,000病人年3NeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.

123414第3页/共31页高血压患者的胆固醇管理尤其重要1992年无其他危险因素36.542.31个危险因素16.92个危险因素4.4>=3个危险因素无其他危险因素3.5>=3个危险因素45.12个危险因素34.21个危险因素17.3010203040506070CMCS研究2009年010203040506070CONSIDER研究17年后CMCS:中国多省市队列研究（11省市35~64岁队列人群）CONSIDER:中国高血压病患者合并多重心血管病危险因素患病率和治疗现状调查赵冬，CONSIDER研究报告，2009年长城会发言第4页/共31页危险因素同时存在心血管事件风险倍增收缩压150-160TC240-262HDL33-35糖尿病吸烟ECG-LVHKannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年发生心血管事件风险(%)061218243036424610142140+++++++++++++++++++++Framingham研究的一项结果：高血压患者易合并其他心血管危险因素，且合并其他心血管危险因素时，心血管风险倍增。第5页/共31页流行病学：高血压患者中动脉粥样硬化普遍存在王薇,等.中华心血管病杂志.2004;32(11):1017-20.PreventionandControl(2005)1:3–15PBDAY研究：尸检CMCS研究：IMT作为检测指标高血压血压正常第6页/共31页高血压合并危险因素协同加剧动脉粥样硬化内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应脑卒中心绞痛、心梗高血压、高胆固醇、高血糖、吸烟、家族史、年龄增加、肥胖、体力活动不足危险因素

SchiffrinEL.AmJHypertens2002;15:115S–122S第7页/共31页

无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。——AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要第8页/共31页Circulation2007;115:2761-2788单纯控制血压见招拆招本质干预动脉粥样硬化是高血压患者发生心血管事件的重要病理本质，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。——Dr.BryanWilliamsWilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827转变观念，建立高血压患者的抗动脉粥样硬化管理策略第9页/共31页高血压+≥3个危险因素无冠心病高血压+冠心病/不同危险因素合并冠心病及其等危症合并≥1个危险因素不合并危险因素高血压+≥2个危险因素无冠心病ASCOT;GEMINI-ALAA;TOGETHER高血压+血脂异常()无冠心病BP:140-159/90-99mmHgLDL-C:110-160mg/dlCUSP降压联合他汀治疗可使患者受益颇多第10页/共31页SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58次要终点：致死性和非致死性脑卒中p=0.0236降压+阿托伐他汀10mg（n=89）降压+安慰剂（n=121）0.51.01.52.02.53.03.5随访年数01230.0累积事件发生率

(%)27%降压+阿托伐他汀10mg（n=100)降压+安慰剂（n=154)p=0.0005

3.3年012340.0累积事件发生率（％）0.51.01.52.02.53.03.5随访年数主要终点：致死性和非致死性冠心病36%ASCOT-LLA：10305名高血压合并≥3个危险因素(患者TC≤6.5mmol/L)，在降压治疗的基础上随机接受安慰剂、阿托伐他汀10mg治疗，评价降压基础上联合他汀的心血管获益。ASCOT-LLA：降压联合阿托伐他汀

进一步降低冠心病事件36%脑卒中事件27%第11页/共31页GEMINI-AALA：

显著降低心血管风险49.6%显著降低不同种族的高血压合并血脂异常患者的总心血管风险49.6%亚太地区心血管风险评分变化(Framingham)随访结束0369基线Framingham10年风险（%）12.7%5.7%1215

GEMINI-AALA研究：14周的开放性研究，入选了中东、亚洲、澳洲、非洲和拉丁美洲27个国家的1,649名病人。评估不同种族中伴有高胆固醇血症的高血压患者服用多达一的临床疗效和安全性。入选患者含冠心病或其等危症。ErdineSetal.JournalofHunanHypertension2008;1-15N=29995%CI（46.8，52.4）第12页/共31页TOGETHER

显著降低心血管风险42%危险因素：1.年龄(男≥45岁；女≥55岁)2.吸烟3.早发冠心病家族史；4.HDL-C<40mg/dL5.腰围(男≥102cm；女≥88cm)VascularHealthandRiskManagement2010:6：261-7TOGETHER:前瞻性、随机、双盲、6周的研究，入选了245名高血压合并≥2个危险因素的患者，心血管风险为轻、中度；6周后，多达一组显著降低心血管风险42%。8.2%基线5.4%6周时氨氯地平/阿托伐他汀+TLC10%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%42%P<0.001第13页/共31页NeutelJMetal.JClinHypertens(Greenwich).2009;11:22–30.多达一+TLC10年Framingham评分与基线相比变化P<0.001P<0.001安慰剂+TLC4周8周

CUSP:随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入130名未治疗的高血压合并血脂异常患者，随机分为安慰剂+TLC（生活方式干预）组、多达一+TLC组；结果显示，多达一组Framingham评分显著降低，而单纯TLC组似有增加趋势。CUSP：

显著降低心血管风险38.1%第14页/共31页主要的国内外相关指南QOF：临床质量标准和质量结果框架

/news/1008100/NICE-examine-statins-hypertension-patients/2005年中国高血压防治指南2007年中国成人血脂异常防治指南2007年《欧洲高血压治疗指南》2002年《美国胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告》2007年《欧洲心血管预防指南》2008年美国心脏病学会／美国糖尿病学会(ACC／ADA)《心血管代谢高危患者血脂管理共识》第15页/共31页中国《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》应运而生高血压患者《中国高血压防治指南》血脂异常患者《中国成人血脂异常防治指南》空白《中华内科杂志》2010.2

高血压患者胆固醇管理临床指导建议基本原则：高血压治疗的最终目的是最大程度降低心血管病的总体危险。高血压治疗应该从单纯控制血压水平进展到综合控制心血管危险因素和抗动脉粥样硬化，尤其降压和降脂联合协同治疗，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展。第16页/共31页《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》解决了将高血压抗动脉粥样硬化的治疗策略付诸实施的几个重要问题Who？-----从谁开始第17页/共31页高血压患者

危险因素越多，心血管病风险越高收缩压150-160TC240-262HDL33-35糖尿病吸烟ECG-LVHKannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年发生心血管事件风险(%)061218243036424610142140+++++++++++++++++++++Framingham研究的一项结果：高血压患者易合并其他心血管危险因素，且合并其他心血管危险因素时，心血管风险倍增。第18页/共31页优先关注对所有高血压患者，都应积极地询问或评估是否合并血压升高以外的其他心血管危险因素。

高血压合并3个血压升高以外的心血管危险因素：除生活方式改变外，凡无禁忌症和能耐受治疗的患者，不论LDL-C水平是否升高，均应联合他汀治疗，LDL-C控制目标值为100mg/dl（2.6mmol/L）或更低，或在基线LDL-C水平上降低30-40%。《中华内科杂志》2010.2第19页/共31页《建议》解决了将高血压抗动脉粥样硬化治疗策略付诸实施的几个重要问题Who？-----从谁开始How？

----高血压合并危险因素的患者，如何有效干预第20页/共31页吸烟肥胖血糖升高心血管病早发家族史CRP升高体力活动不足胰岛素抵抗LDL-C升高低HDL-C惯常思维：危险因素，各个击破第21页/共31页降胆固醇治疗的主要目标是LDL-C1．高血压合并冠心病或冠心病等危症：LDL—C控制目标值为2．1mmol／1．或更低。2．高血压合并≥1项靶器官损害，或合并≥3个血压升

高以外的心血管危险因素：LDL—C控制目标值为2．6mmol／L或更低，或在基线LDL—C水平上降低30％一40％。3.高血压合并血压升高以外1—2个心血管危险因素：LDL－C控制目标值为3．4mmol／L或更低，或在基线LDL-C水平上降低20％一30％。

第22页/共31页《建议》解决了将高血压抗动脉粥样硬化治疗策略付诸实施的几个重要问题Who？-----从谁开始How？

----高血压合并危险因素的患者，如何有效干预Which？

----是否所有降压+他汀的组合都一样？第23页/共31页SeverPS,etal,EuropeanHeartJournal2006;27:2982–2988ASCOT-LLA2×2：

氨氯地平联合阿托伐他汀方案降心血管风险更佳0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0（年）累积发生率(%)阿托伐他汀安慰剂阿替洛尔为基础的治疗方案HR=0.84(0.60-1.17)p=0.3053%阿托伐他汀安慰剂0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0（年）累积发生率(%)氨氯地平为基础的治疗方案HR=0.47(0.32-0.69)p<0.001差异性P=0.02516%ASCOT-LLA2×2：预先设定的分析。ASCOT-LLA已证实了在TC≤6.5mmol/L、没有冠心病的高血压患者，降压基础上+阿托伐他汀的获益。2×2分析进一步具体的探讨了这种获益的来源。第24页/共31页2009年《欧洲高血压治疗指南》更新专门指出：

氨氯地平/阿托伐他汀是有明确循证证据的组合ASCOT-LLA研究已经充分证实了在高血压患者中降压联合他汀治疗的获益。对ASCOT研究的进一步分析发现，以氨氯地平为基础的降压治疗方案比以阿替洛尔为基础的降压治疗方案联合阿托伐他汀治疗时，能更大幅度地降低主要心血管事件。总体而言，2007年指南推荐对10年心血管病风险>20%的高血压患者应进行他汀治疗，在新指南中得到了进一步肯定。第25页/共31页《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》《中华内科杂志》2010.2高血压患者的胆固醇管理应尽早启动、长期坚持、终生治疗。建议选用有明确临床研究证据、服用更方便、依从性更佳的治疗药物。第26页/共31页氨氯地平+阿托伐他汀协同作用

更多更早获益的可能机制AmJCardiovascDrugs2008;8(1):51-67.氨氯地平阿托伐他汀¯血管阻力­

内皮NO释放¯氧化应激作用¯心绞痛¯动脉粥样硬化­内皮NO释放¯LDL/TG以及­HDL炎症/hsCRP

氧化应激作用动脉粥样硬化¯动脉硬化­内皮功能­斑块稳定性第27页/共31页CARPE研究：

多达一显著提高依从性至67.7%PatelBV,etal.VascularHealthandRiskManagement2008;4(3):673-681氨氯地平+阿托伐