DB3709T 007-2022医养结合机构老年人健康档案管理规范

3709Technicalspecificationforhealtharchivesoftheelderlyinmedicalandnursing请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。医养结合机构老年人健康档案管理规范老年人能力评估abilityassessmentforolder4基本要求4.1机构应建立老年人健康档案管理制度。4.3健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时，应由本人亲笔签署。5.1老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康记录、老年人能力评估表、5.4老人能力评估表包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智能精神状态等内容。参见资料性附录5.5健康体检表内容宜包括姓名、性别、年龄、体胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录F。5.6医师巡诊记录包括姓名、性别、年龄、档案号、病情观察及处理记录、记录时间、医生签名。参5.7护理记录单包括姓名、性别、年龄、档案号、生命体征、异常情况及处理措施等。参见资料性附录H。5.8生活照护记录单包括姓名、性别、年龄、照护级别。生活照护内容包括协助进餐、协助饮水、协家属知情选择、沟通人签名、老人或代理人签名等6.1机构应对老年人进行入院评估、例行7.1.1档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是医养结合机构为老年人健康档案设置的唯一编码，原则上同一老年人在同一医养结合机构多次住院应使用7.1.3医务人员应对本人书写的健康档案进行自查，记录应符合要求。科室负责人应定期对本部门健7.2健康档案归档保存管理7.2.3档案管理人员应对岀院健康档案进行检査，对7.2.4装订、归档后的健康档案应确保资料完7.2.5老年人岀院后，健康档案应由档案管理部门负责集中、统一保管。档案保存时间应自老年人最7.3健康档案借阅复印管理不应涂改、转借、拆散、毁损复印。未装订完毕前7.3.3健康档案复印应经主管领导签字批准。做好档案复印登记，并在复印资料加盖医养结合机构印姓名评估编号评估基准1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与01或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会2或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-23或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、食物由容器送到口中、分D.1.2洗澡分分D.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链穿脱分D.1.5大便控制分分D.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤擦净、整分D.1.8床椅转移分D.1.8床椅转移分D.1.9平地行走分D.1.10上下楼梯分分MMSE简易智能精神状态检查量表见表E.1。11111111？（？）11现在我告诉您三种东西（任意与他生活工作相关的物品），我说完后，请你重复一353111131MMSE简易智能精神状态检查量表（续表）114关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他£一般老年人生活自理能力生活病理反射1无2有_£协助进餐协助饮水送水送饭协助口服药整理床铺清洗衣物清洁居室洗脸洗手口腔清洁协助小便协助大便洗脚泡脚剪指（趾）甲擦洗会阴协助活动按时巡视开窗通风娱乐活动协助睡眠护理员签字备注我已告知老人及家属在入住期间存在的医疗、护理风险，并解答了老人及家属想要了解的其他问题。