再障诊治要点详解

再障诊治要点详解演示文稿现在是1页\一共有32页\编辑于星期六优选再障诊治要点现在是2页\一共有32页\编辑于星期六二、病因和发病机制病因不明。病毒、化学因素（个体敏感）机制：1、造血干祖细胞缺陷种子学说2、造血微环境异常土壤学说3、免疫异常虫子学说现在是3页\一共有32页\编辑于星期六贫血、皮肤黏膜出血或视网膜出血为主要表现，感染相对少见。一般无淋巴结及肝脾肿大。儿童及年轻患者如出现身材矮小、咖啡斑及骨骼异常，提示可能为先天性再障。三、临床表现现在是4页\一共有32页\编辑于星期六出现黏膜白斑病、指甲营养障碍及皮肤色素沉着，则可能是另一种先天性再障——先天性角化不良，中位发病年龄约7岁。现在是5页\一共有32页\编辑于星期六发病前有黄疸史(常在病前2～3月)，提示可能为肝炎后再障。许多药物及化学物质与再障发病有关，但缺乏确凿证据。仔细询问发病前6个月内的服药情况。现在是6页\一共有32页\编辑于星期六二、诊断1987第四届全国再障会议的诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。一般无脾大。骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，如增生活跃需有巨核细胞明显减少。骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加。除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血药物治疗无效。现在是7页\一共有32页\编辑于星期六三、鉴别诊断巨幼贫，PNH，MDS，MM，脾亢，低增生白血病，APL，毛白，骨髓纤维化，骨髓坏死，结缔组织病，结核，现在是8页\一共有32页\编辑于星期六四、治疗输血支持推荐血小板计数<10×109/L（发热时<20×109/L）预防性输注血小板。预防出血的方法：口腔卫生、口服氨甲环酸和用激素控制月经过多等措施。现在是9页\一共有32页\编辑于星期六造血生长因子尚无安全可靠的造血生长因子支持再障患者的红细胞和血小板生长。应用重组人EPO治疗再障的无对照试验表明，EPO是无效的，大多数再障患者血清EPO水平是明显升高的。现在是10页\一共有32页\编辑于星期六EPO与环孢素联用有引起高血压等潜在危害。故不推荐再障患者常规应用EPO。尚缺乏再障患者应用TPO的临床研究。现在是11页\一共有32页\编辑于星期六预防感染再障患者可以发生细菌及真菌感染。重症再障患者由于中性粒细胞严重降低期的延长可发生致命性的曲霉菌感染。现在是12页\一共有32页\编辑于星期六门诊患者不必常规预防性应用抗生素。对于严重粒缺患者(中性粒细胞<0.2×109/L)，需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。中度粒缺(0.2～0.5)×109/L者尚无预防用药的确切依据。应据患者既往感染频率及严重程度决定。现在是13页\一共有32页\编辑于星期六治疗感染原因不明的发热需立即住院。按中性粒细胞减少发热的治疗指南处理。联合使用抗生素如氨基糖苷类和β-内酰胺类。再据药敏结果针对性选择抗生素。如发热呈持续性，则推荐早期应用全身性抗真菌治疗。现在是14页\一共有32页\编辑于星期六曾有真菌感染或证实为真菌感染或怀疑，都应全身应用一线抗真菌药物。重症再障患者肺部感染和鼻窦感染可以作为可能存在真菌感染的信号。现在是15页\一共有32页\编辑于星期六重症感染、抗生素及抗真菌治疗不理想，可考虑短期应用G-CSF5μg/(kg.d)。骨髓尚有粒细胞系残留者，应用G-CSF会有暂时中性粒细胞增加。如用药1周后仍无效，则停药。现在是16页\一共有32页\编辑于星期六不推荐将GM-CSF用于再障重症感染的治疗，因为其可能导致严重出血及其他严重毒性反应。血清铁蛋白>1000μg/L时考虑应用去铁胺治疗。现在是17页\一共有32页\编辑于星期六特殊提示：⑴再障患者诊断之后何时开始治疗?临床很少见到再障能自行恢复，因此一旦疾病确诊，治疗越早越好。现在是18页\一共有32页\编辑于星期六⑵免疫抑制治疗之前必须先控制感染和出血，在BMT前亦应如此。⑶泼尼松龙不应用于再障的治疗，因其不但无效且会诱发细菌及真菌感染。现在是19页\一共有32页\编辑于星期六五、HLA相合的同胞供者移植

现在是20页\一共有32页\编辑于星期六HLA相合同胞供者BMT适应证①重症或极重症再障患者；②年龄<40岁；③有HLA相合的同胞供者；重症再障HLA相合同胞供者移植后大约75％～90％得到长期生存。现在是21页\一共有32页\编辑于星期六对于年龄超过40岁，应用ATG+环孢素治疗失败而又有HLA相合供者，如有好的医疗条件也可考虑BMT。现在是22页\一共有32页\编辑于星期六六、免疫抑制治疗：ATG和环孢素适用于无相合同胞供者的再障患者：①输血依赖性非重症再障患者；②非输血依赖的非重症再障患者，明显粒缺有罹患感染的危险；③年龄>40岁的重症或极重症患者；④没有HLA相合供者的年轻重症或极重症再障患者；现在是23页\一共有32页\编辑于星期六兔ATG的用量为3.75mg/kgX5d,中心静脉输注12h～18h。先将2.5mgATG+100ml盐水,输注12h～18h,如有严重全身反应或过敏反应，则剩余ATG不能输注。ATG给药方案现在是24页\一共有32页\编辑于星期六用药期间血小板应在>30×109/L，不能在输ATG同时输注血小板，因ATG有抗血小板活性。患者应隔离护理，任何发热包括考虑可能与输注ATG有关的发热都应给予广谱抗生素治疗。现在是25页\一共有32页\编辑于星期六第一次治疗无效或复发患者，推荐第二次使用ATG治疗。两次间隔不能少于3个月，因为通常3个月左右才显示疗效。30％～60％的患者在第二次治疗后有效。现在是26页\一共有32页\编辑于星期六服用环孢素A环孢素5mg/(kg.d)口服,可和ATG治疗一起开始，也可停后用。目标血药浓度：成人150～250μg/L，儿童100～150μg/L。更高浓度的环孢素不能相应提高疗效，反而增加药物毒性。现在是27页\一共有32页\编辑于星期六环孢素减量过快显著增加复发风险。推荐达最大疗效后，在减药之前应持续服药至少12个月。缓慢减药，每3个月减25mg。服用环孢素期间应定期检测血压、肾功能和肝功能。现在是28页\一共有32页\编辑于星期六治疗效果ATG联合环孢素的治疗有效率在60～80％之间，5年生存率约75％～85％。重再患者ATG和环孢素联合治疗的无病生存及有效率明显高于单用ATG。非重症患者ATG和环孢素联合治疗生存率及有效率明显高于单用环孢素。现在是29页\一共有32页\编辑于星期六ATG在老年患者中的应用是否应用ATG难以决策，需仔细评估患者可能遇到的风险。有效率和生存率都低于年轻患者。年龄>60、50～60岁及<50岁的有效率分别为37％、49和57％，5年生存率分别为50、57和72％。现在是30页