战时传染性疾病专家讲座

战时传染性疾病

第三军医大学大坪医院

野战外科研究所

王阁战时传染性疾病第1页

细菌性食物中毒战时传染性疾病第2页因为食用被细菌或细菌毒素污染食物后引发急性中毒性疾病。

按临床表现分：胃肠性

神经型战时传染性疾病第3页一.胃肠性食物中毒

战时传染性疾病第4页

特点：1.夏秋季节常见

2.集体发病

3.潜伏期短

4.以恶心、呕吐、腹痛

腹泻等急性胃肠炎表现为特征

战时传染性疾病第5页

（一）病原学战时传染性疾病第6页1.沙门菌属：

最常见。在水、牛奶、蛋制品及肉类食品中存活数月，22-30゜C，不耐热，加热15-30分钟可灭活。战时传染性疾病第7页2.副溶血弧菌：

嗜盐杆菌（G-），主在海产品及腌制品中，在抹布和砧板上可存活一月以上，对酸、热极敏感。战时传染性疾病第8页3.大肠杆菌：

产肠毒素性（ETEC）

致病性（EPEC）

侵袭性（EIEC）

肠出血性（EHEC）：

肠粘附性

EHECO157引发食物中毒近年有显著上升趋势。战时传染性疾病第9页4.金黄色葡萄球菌：产肠毒素

5.其它细菌：战时传染性疾病第10页

二.流行病学战时传染性疾病第11页传染原：人、动物

转播路径：口

易感人群：人

流行特征：夏秋季、集体发病战时传染性疾病第12页肠毒素→活化腺苷酸环化酶CAMP↑→

钠、水吸收↓，氯、肠液

分泌↑→腹泻

内毒素→发烧、肠蠕动↑→

呕吐、腹泻。战时传染性疾病第13页病原菌→侵袭肠上皮细胞性→

细胞损害

过敏反应→水肿、吸收↓、分

泌↑→腹泻战时传染性疾病第14页

三.临床表现

战时传染性疾病第15页症状：腹痛、腹泻、呕吐等胃

肠炎症状；

畏寒、头晕、头痛及乏

力等中毒症状。

战时传染性疾病第16页体征：腹部压痛、肠鸣亢进等。

脱水、酸中毒、电解质

紊乱、休克等战时传染性疾病第17页病程：多在1-3天战时传染性疾病第18页EHECO157感染及其它一些能产生Vero（VT）EHEC感染可发生溶血尿毒综合征（HUS）。

表现：急性肾功效衰竭、溶血性贫血（黄疸）、血小板降低。战时传染性疾病第19页弯曲菌感染可引发严重并发症：格林-巴利综合征（GBS）。在食物中毒腹泻后5-15天发生GBS，也应考虑系空肠弯曲菌感染。战时传染性疾病第20页

四：诊疗和判别诊疗战时传染性疾病第21页临床诊疗：症状、体征、

流行病学。

试验室：可疑食物、呕吐物及

粪便作细菌培养。

血清凝集试验：4倍增高。战时传染性疾病第22页判别诊疗：

非细菌性食物中毒、菌

痢、霍乱、病毒性肠炎等。战时传染性疾病第23页五.治疗：战时传染性疾病第24页治疗标准：对症疗法战时传染性疾病第25页1.水平衡：口服、静脉补液

2.电解质平衡：钠、钾、镁、

氯及钙等

3.酸、碱平衡：5%碳酸氢钠战时传染性疾病第26页4.对症治疗：抑酸、止痛、抗

休克等

5.抗菌素：

喹诺酮类（洛美沙星、环丙沙

星、诺佳等）、头孢类、氨基

糖甙类等战时传染性疾病第27页

六.预防

卫生管理、良好饮食习惯、毁灭传媒介物（苍蝇、蟑螂）、防御办法、中止流行、及时治疗等

战时传染性疾病第28页病毒性肝炎战时传染性疾病第29页一、肝炎病毒（hepatitis

virus）概述战时传染性疾病第30页（一）、甲型肝炎病毒（HAV）

HAV属于微小RNA病毒科肠道病毒，含有嗜肝性，只能感染人及黑猩猩等高等灵长类动物。甲型肝炎传染源是病人和亚临床感染者，传输路径系经粪一口传输，水和食物污染可致暴发流行。

战时传染性疾病第31页（二）乙型肝炎病毒（HBV）战时传染性疾病第32页

HBV属嗜肝NDA病毒，基因组S基因编码HBV囊膜蛋白（HBsAg），C基因编码HBcAg及HBeAg，P基因编码DNA多聚酶，X基因编码HBxAg。这些抗原促使机体产生对应抗体，此抗原抗体系统在临床检测时有主要意义。战时传染性疾病第33页

HBV慢性感染过程中，病毒株为了逃脱宿主免疫攻击，可自发或治疗诱发病毒基因突变，变异株可有更高复制水平和更强传染性及致病力。战时传染性疾病第34页乙肝传染源：

急慢性患者及无症状慢性HBV携带者，战时传染性疾病第35页转播路径：

1.血清及日常亲密接触而传输；

2.母婴传输（垂直传输），大

部分在分娩过程中感染，少

部分可能系宫内感染。战时传染性疾病第36页发病机制：

感染病毒毒力及机体特异性免疫反应强弱差异（免疫病理损害），可表现为：急性自限性肝炎，暴发性肝炎，慢性肝炎。战时传染性疾病第37页（三）丙型肝炎病毒（HCV）战时传染性疾病第38页传染源：急、慢性患者和慢

性HCV携带者；

传输路径：与乙型肝炎相同。战时传染性疾病第39页（四）丁型肝炎病毒（HDV）战时传染性疾病第40页HDV原称δ因子，是卫星病毒科一个缺点性RNA病毒，其外壳是嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为HBsAg），并帮助其组装、成熟、分泌和释放。壳内含HDAg与HDV基因组（HDVRNA）。战时传染性疾病第41页传染源：急、慢性丁型肝炎病人

和HDV及HBV携带者。

传输路径：与乙型肝炎相同。战时传染性疾病第42页

HDV和HBV感染形式：

联合感染（co-infection）

重合感染（super-infection）

HBV重合HDV感染往往造成病情重型化和慢性化，病死率增高，预后差。战时传染性疾病第43页（五）戊型肝炎病毒（HEV）战时传染性疾病第44页（六）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）战时传染性疾病第45页

HGV是属黄病毒科正链单股RNA病毒。GBV-C是Abbott试验室在研究GBV时分离出第三种GBV，称为GBV-C，因为HGV和GBV-C碱基同源性为85.5%，氨基酸同源性则为100%，故认为HGV和GBV-C是同一病毒两个分离株。HGV/GBV-C主要经血或肠道外路径传输，感染者普通临床症状轻，其致病机制尚不必定。战时传染性疾病第46页（七）输血后肝炎相关病毒（TTV）战时传染性疾病第47页

TTV（transfusion-transmittedvirus）是1997年底，日本学者Nishizawa和Okamoto应用代表性差异分析法发觉一个与输血后肝炎相关病毒。TTV可经输血及肠道两种路径传输，在重型肝炎中有较高发生率，可能是未知病毒造成急性、慢性和重型肝炎病因之一，其感染有慢性化趋势。战时传染性疾病第48页二、临床表现战时传染性疾病第49页（一）急性肝炎（acutehepatitis，AH）战时传染性疾病第50页1．急性黄疸型肝炎战时传染性疾病第51页黄疸前期

急性起病，多有畏寒发烧，乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、上腹饱胀不适或轻泻，少数病例以上呼吸道感染症状为主要表现。尿色逐步加深。普通连续5-7日。战时传染性疾病第52页黄疸期

热退黄疸现，皮肤及巩膜黄染，肝区隐痛，肝脏肿大，肝区有叩痛和压痛。尿色深入加深。本期约连续2-6周。战时传染性疾病第53页恢复期

黄疸逐步消退，症状日渐消失，肝大回缩至正常，叩痛消除。肝功趋于正常。本期约连续2-4周。战时传染性疾病第54页2．急性无黄疸型肝炎

起病徐缓，除无黄疸外，其它临床表现与黄疸型肝炎相同，普通症状较轻，恢复较快。战时传染性疾病第55页3．急性淤胆型肝炎

为急性黄疸型肝炎一个特殊形式，病理损害主要在肝细胞泌胆机制。临床特点：消化道症状轻，肝细胞损害不显著，而肝内胆汁淤积，黄疸很深，尿色深黄，粪色变浅。肝肿大显著，而肝区叩击痛不显著。预后良好。战时传染性疾病第56页（二）慢性肝炎（chronichepatitis，CH）战时传染性疾病第57页1．慢性迁延性肝炎（CPH）

急性肝炎迁延不愈或隐匿发展，病程超出六个月。战时传染性疾病第58页2．慢性活动性肝炎（CAH）

病程超出六个月，症状较重。可出现慢性肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，黄疸。肝大，多数脾大。肝功效损害显著，ALT连续或重复升高，AST也高，AST/ALT≥1，血清球蛋白升高，白/球比值变小。战时传染性疾病第59页

血常规：白细胞、红细胞、血小板单项或多项降低。

部分病例有肝外器官表现，如干燥综合征、关节炎、肾炎、肾病综合征、肝性糖尿病及再生障碍性贫血等。战时传染性疾病第60页按照1995病毒性肝炎防治试行新方案，慢性肝炎诊疗标准是：既往有乙型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超出六个月，但现仍有肝炎症状、体征及肝功效异常者可诊疗为慢性肝炎。为反应肝功效损害程度临床可分为：战时传染性疾病第61页

（1）轻度：病情较轻，症状不显著或虽有症状、体征，但生化指标仅1或2项轻度异常。

（2）中度：症状、体征、试验室检验居轻度和重度之间。战时传染性疾病第62页

（3）重度：有显著或连续肝炎症状，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大。ALT重复或连续升高，白蛋白减低或A/G异常。凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5umol/L、凝血酶原活动度40%-60%，三项检测中有一项达上述程度者即可诊疗为慢性肝炎重度。战时传染性疾病第63页（三）重型肝炎（serverhepatitis，SH)

病毒性肝炎发生急性肝衰竭（acutehepaticfailure）称重型肝炎。战时传染性疾病第64页1．急性重型肝炎

于发病10日内发生肝性脑病。以急性黄疸型肝炎起病，乏力和消化道症状显著，黄疸急剧加深、肝界缩小及显著出血倾向，凝血酶原活动度<40%。常在3周内死于脑水肿或脑疝等并发症。战时传染性疾病第65页2．亚急性重型肝炎

发病10日-8周陷入肝衰竭。

临床可分为腹水型

脑病型

战时传染性疾病第66页腹水型：

重度黄疸（TB≥171umol/L）、腹水和显著出血倾向（凝血酶原活动度≤40%为特点，可无肝性脑病或晚期出现。死因主要为肝肾综合征、上消化道出血、感染及颅内出血等，此型占多数。

战时传染性疾病第67页脑病型

以肝性脑病为肝衰竭首发突出特点，除病史超出10日外，其它表现酷似急性重型肝炎，死因主要是脑水肿或脑疝。战时传染性疾病第68页3．慢性重型肝炎

可因亚急性重型肝炎延续而来，但多数为慢活肝或肝硬化恶化而成，临床上可分为早、中、晚三期。战时传染性疾病第69页重型肝炎临床特点：

（1）高度乏力；

（2）消化道症状与日加重；

(3）黄疸快速加深，而ALT下降，

呈酶胆分离；

（4）有出血倾向，PT延长；战时传染性疾病第70页（5）肝脏缩小；

（6）腹水或肝肾综合征；

(7）出现精神、神经系统症状。

最终因肝性脑病而死亡。战时传染性疾病第71页三、试验室检验战时传染性疾病第72页（一）常规检验

白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增高，偶见异型淋巴细胞，血小板降低，红细胞轻度降低。黄疸前期未尿胆原及尿胆红素阳性，是早期诊疗主要依据。战时传染性疾病第73页（二）肝功效试验

血清丙氨酸转氨酶（ALT或GPT）于黄疸前期早期开始升高，胆红素在黄疸前期未开始升高。随慢性程度加深，或肝细胞损害加重，位于线粒体内天门冬氨酸氨基转移酶（AST）也从肝细胞释放入血，故重型肝炎与慢性肝炎AST/ALT比值变大，比值愈大预后愈差。战时传染性疾病第74页

碱性磷酸酶（ALP）在成人淤胆型肝炎、梗阻性黄疸均可增高，丙谷氨酰转肽酶（r-GT）也显著升高。球蛋白逐步增高，白蛋白量降低，白/球蛋白比值变小，甚至例置，血清蛋白电泳r-球蛋白增加。战时传染性疾病第75页（三）肝炎病毒血清学及分子生物学技术检测战时传染性疾病第76页1.甲型肝炎

ELISA法：检测抗-HAV-IgM，为现症感染指标。血清抗-HAV-IgG出现于病情恢复期，较持久，甚至终生阳性，是取得免疫力指标。战时传染性疾病第77页2．乙型肝炎

ELISA法：乙肝病毒标志

（HBVM）战时传染性疾病第78页表19-1乙型肝炎血清病毒标志及其临床意义战时传染性疾病第79页3.丙型肝炎

ELISA法：抗-HCV，抗-HCV属IgG，不一定能反应HCV是否处于复制状态，也不能反应病情进展程度。

战时传染性疾病第80页PT-PCR或巢式聚合酶链反应（nestedPCR）：

HCVRNA，用于早期诊疗，是判断传染性可靠指标。战时传染性疾病第81页4．丁型肝炎

ELISA法：HDAg、抗-HD、抗-

HD-IgM；

cDNA探针斑点杂交法：HDV-RNA战时传染性疾病第82页5．戊型肝炎

ELISA：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG

可作辅助诊疗。

PCR：HEV-RNA。战时传染性疾病第83页6．庚型肝炎

血清中检出HGV/GBV-C抗体有助诊疗，PCR检出HGV/GBV-CRNA可确诊。战时传染性疾病第84页7．输血后肝炎

血清中检出TTV相关抗体有助诊疗，PCR或细胞分离出TTVRNA，可确诊。战时传染性疾病第85页四、诊断战时传染性疾病第86页（一）流行病学资料

在军营要尤其注意有没有传染源导入。战时传染性疾病第87页（二）临床表现

凡含有经典临床表现如乏力、纳差、腹部不适、黄疸、肝区叩触痛者均应考虑为本病。战时传染性疾病第88页（三）试验室检验

肝功效异常结合上述临床表现则可确诊。肝炎病毒血清学及分子生物学技术检测能够确定病毒性肝炎类型和进行判别诊疗。战时传染性疾病第89页五、判别诊疗战时传染性疾病第90页(一）药品性肝炎

甲基多巴、异烟肼和锑剂等易致急性肝炎，氯丙嗪和氟烷等易致胆汁淤积性肝炎，呋喃旦啶等可致慢性活动性肝炎，经过问询用药史可判别。战时传染性疾病第91页（二）传染性单核细胞增多症

常有发烧、颈淋巴结肿、咽峡炎、皮疹及肝脾肿大，外周血白细胞总数及淋巴结胞增多，异型淋巴胞达10%以上，血清嗜异性抗体阳性。战时传染性疾病第92页（三）急性结石性胆管炎

黄疸出现前常有胆绞痛及寒战高热，血白细胞总数及中性粒细胞显著增高。战时传染性疾病第93页（四）原发性胆汁性肝硬化

青年女性多见，有长久梗阻性黄疸、肝脾肿大，普通情况良好，血清ALP及GGT显著升高，血清线粒体抗体阳性。战时传染性疾病第94页（五）其它

钩端螺旋体病、妊娠期肝内胆汁淤积症、总胆管梗阻、原发性肝癌等均可有黄疸、ALT升高或肝肿大，判别诊疗时应予考虑。战时传染性疾病第95页六、治疗战时传染性疾病第96页(-)普通标准

休息，进易消化食物，补足能量和维生素，忌酒及损肝食物和药品。加强对患者心理护理，帮助病员解除思想顾虑。战时传染性疾病第97页（二）促进肝功效恢复战时传染性疾病第98页

葡萄糖和维生素

纳差、恶心呕吐者宜静脉滴注高渗葡萄糖液，重型肝炎葡萄糖每日不少于200g。维生素C和B族维生素应常规口服或静滴。战时传染性疾病第99页

极化液/能量合剂

促进肝细胞膜功效恢复和肝糖元贮存，肝功效恢复。

10%GS+胰岛素（4g葡萄糖/1U胰岛素）

硫酸镁、

氯化钾（镁和钾盐可用门冬氨酸钾镁）

能量合剂、VitC、VitB6战时传染性疾病第100页降低转氨酶：

联苯双脂，每次口服15-25mg，一日三次，停药后转氨酶易反跳，黄疸重者不宜选取。中药五灵丸对ALT复常均很好。

解毒及退黄：

甘利欣；解毒降黄中药治疗也有很好疗效。战时传染性疾病第101页（三）调整免疫功效

目标在于提升抗病毒免疫战时传染性疾病第102页胸腺肽

经过影响cAMP而增强T细胞活化。每日10-20mg，肌注或静滴，疗程2-3月。2．特异性免疫RNA、特异性转移因子、白细胞介素2（IL-2）均可能有一定作用。战时传染性疾病第103页（四）抗病毒药品

目标在于抑制病毒复制战时传染性疾病第104页1．干扰素（IFN）

影响病毒基因组转变成病毒蛋白，发挥抗病毒作用。主要应用IFN-α300万u，肌注，3次/周，3个月为一疗程。也有报导用600万u，肌注，隔日一次，连续6个月可提升疗效。战时传染性疾病第105页2．天环鸟苷、阿糖腺苷等可选择性抑制DNA多聚酶及核苷还原酶活性，阻止DNA型病毒复制，效果欠佳。新核苷类抗病毒药尚在寻找中。战时传染性疾病第106页3．基因治疗药剂

反义核酸、反义寡核苷酸等抑制病毒复制和抗病毒作用正在大力研制。

4.拉米呋啶100mg1/日52周战时传染性疾病第107页（五）促进蛋白质合成药品战时传染性疾病第108页

马洛替酯：促进肝细胞合成蛋白质，提升血清白蛋白水平，改进凝血酶原时间。使用方法200mg口服，每日三次，疗程3-月。战时传染性疾病第109页（六）中医药

单味中药、乙肝散、朝阳丸等有提升、调整免疫功效，降酶降黄等方面疗效也很好。战时传染性疾病第110页（七）重型肝炎治疗战时传染性疾病第111页重型肝炎形成是肝细胞大量坏死而陷入肝衰竭。重型肝炎病死率高，所以必须在还有相当数量存活肝细胞早期抓紧监护和治疗，及时对症处理，是提升存活率关键。战时传染性疾病第112页1．普通支持治疗

静滴10%葡萄糖液1500-ml，能量合剂、维生素C。每日或2-3日输新鲜血浆、全血或白蛋白，每次200ml（白蛋白100ml）。战时传染性疾病第113页2．促肝细胞再生，阻止肝细胞坏死：肝细胞生长因子（HGF）20-100mg，肌注或稀释于10%葡萄糖内静滴，一日一次。前列腺素E1（PGE1），100-200ug，溶于10%葡萄糖，迟缓静滴，每日一次。战时传染性疾病第114页3．恢复肝功效：降酶退黄药品可应用，极化液也可用。

4．门冬氨酸钾镁：促进肝细胞代谢，改进肝功效，降低胆红素及维持电解质平衡之效。使用方法200mg滴于10%葡萄糖中静滴。战时传染性疾病第115页

5．还原型谷胱甘肽（泰特，TAD）由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸组成，参加体内各种主要生化反应。经过解毒和抗氧化反应而保护肝细胞膜，改进肝功效。使用方法600-1200mg，静滴每日2次。战时传染性疾病第116页

6．维持内环境平衡：注意水、电解质、酸碱平衡。防缺氧，防脑水肿。

7．防治肝性脑病战时传染性疾病第117页（1）降低血氨：限制蛋白质摄入，低于0.5g/kg/日。口服乳果糖，降低肠腔PH，抑制肠菌产氨及氨吸收，使用方法25g，每日3-4次。口服氟哌酸，抑制肠菌繁殖，降低氨产生，使用方法0.2g，每日3-4次，食醋灌肠。战时传染性疾病第118页乙酰谷酰胺进入脑组织分解出谷氨酸，再与氨结合成谷氨酰胺排出，使用方法400-800mg，溶于液体中静滴。