临床危急心电图的识别

临床危急心电图识别衢州职业技术学院年11月诸葛毅

教授、主任医师

临床危急心电图的识别第1页危急值定义“危急值”指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险边缘状态，此时假如临床医生能及时得到检验信息，快速给予患者有效干预办法或治疗，可能挽救患者生命，不然就可能出现严重后果，失去最正确抢救时机，甚至危及生命。临床危急心电图的识别第2页常见心电图危急值项目1：心室扑动、颤动；2：室性心动过速；3：多源性、RonT型室性早搏；4：频发室性早搏并Q-T间期延长；5：预激综合征伴快速心室率心房颤动；6：心室率大于180次/分心动过速；7：二度II型及二度II型以上房室传导阻滞；8：心室率小于40次/分心动过缓；9：大于3秒停搏10：低钾或髙钾心电图表现11：心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死临床危急心电图的识别第3页临床危急心电图的识别第4页正常心电图临床危急心电图的识别第5页临床危急心电图的识别第6页简化心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支临床危急心电图的识别第7页X2X室性早搏临床危急心电图的识别第8页偶发单源性室性早搏

频发单源性室性早搏（呈二联律）

临床危急心电图的识别第9页频发多源室性早搏临床危急心电图的识别第10页多源性频发室性早搏

连发室性早搏临床危急心电图的识别第11页短阵室性心动过速

（连续三次以上早搏）R-on-T现象临床危急心电图的识别第12页室性心动过速发作前

发作中

发作后临床危急心电图的识别第13页临床危急心电图的识别第14页临床危急心电图的识别第15页临床危急心电图的识别第16页临床危急心电图的识别第17页室上速分类（一）常见型1、房室顺向型环行折返性心动过速（发生率40%）2、房室结折返性心动过速（发生率50%）（二）非常见型（发生率10%）1、房室结折返性心动过速（不经典性）2、不间断型交界区重复性心动过速（由一条慢径路参加环行运动）3、房室结自律性增高心动过速4、窦房结折返性心动过速5、房内折返性及自律性增高房性心动过速。临床危急心电图的识别第18页心房扑动心房颤动临床危急心电图的识别第19页心房颤动心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见心律失常之一，是由心房主导折返环引发许多小折返环造成房律紊乱。房颤心电图心律绝对不整齐，P-P间期绝对不齐，在f波不显或因为心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊疗。看不到正常心房波，P波消失，代之以大小不等、形态不一样f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为显著。房颤发作频率包含心房频率和心室频率，普通心房频率超出350次/分，心室频率依据传导情况，可快可慢，慢有70次/分，快能够到达200次/分。不过房颤发作频率跟患者有没有服用药品、有没有甲亢等有亲密关系。临床危急心电图的识别第20页临床危急心电图的识别第21页心房扑动(1)各导联p波消失，代之以大小、形态相同、节律规则、快速、连续锯齿样扑动波(又称F波)，频率为250-350次/分，F波多在v1、II、III、avF导联中显著可见。F波之间亲密衔接，两肢对称。(2)QRS波群呈室上性，有时QRS波群增宽并畸形。(3)F-R间期常相等，或略有不等。但当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，F-R间期不等。(4)心房扑动时，心房激动极快，但房室交界区正常不应期相对较长，所以，不是全部心房激动都能下传到心室，因而可产生间隔规则部分传导，或间隔不规则传导，常呈2∶1、3∶1、4∶1或不一样百分比房室传导，使心室率不规则。临床危急心电图的识别第22页临床危急心电图的识别第23页心室扑动1.无正常QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/min心室扑动常为一过性，如未能及时恢复正常，便会快速转为心室颤动。

临床危急心电图的识别第24页心室颤动心室颤动经常是心脏停跳前短暂征象，心脏完全失去排血功效，是最严重心律失常。1.QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐低小波；2.频率达200－500次/min最初颤动波常较粗大，以后逐步变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停顿。

临床危急心电图的识别第25页临床危急心电图的识别第26页预激综合征ⅠⅡⅢV1

V2V6临床危急心电图的识别第27页预激综合征（一）房室旁道心电图①pr间期（实质上是p-δ间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；②qrs时限延长达0.11秒以上；③qrs波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激；④继发性st-t波改变。上述心电图改变还有分为a、b两型。a型预激波和qrs波群在v1导联均向上，而b型v1导联预激波和qrs波群主波则均向下；前者提醒左室或右室后底部心肌预激，而后者提醒右室前侧壁心肌预肌。（二）房结、房希旁道pr间期少于0.12秒，大多在0.10秒；qrs波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短pr综合征。（三）结室、束室连接pr间期正常，qrs波群增宽，有预激波。临床危急心电图的识别第28页5.0sec3.0sec临床危急心电图的识别第29页二度二型房室传导阻滞

二度一型房室传导阻滞临床危急心电图的识别第30页临床危急心电图的识别第31页临床危急心电图的识别第32页三度房室传导阻滞临床危急心电图的识别第33页III度阻滞临床危急心电图的识别第34页心电图临床危急心电图的识别第35页

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L血钾异常心电图表现临床危急心电图的识别第36页体液钾浓度与心肌应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律迟缓，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。临床危急心电图的识别第37页高钾血症血钾>5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF临床危急心电图的识别第38页高钾血症血钾>7.5－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。室性心动过速临床危急心电图的识别第39页高钾血症血钾深入升高，S－T段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最终出现心室纤颤。室性心动过速－心室纤颤临床危急心电图的识别第40页低钾血症

血钾<3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波显著，S－T段下降。血钾深入降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6临床危急心电图的识别第41页临床危急心电图的识别第42页QTc=0.74临床危急心电图的识别第43页尖端扭转型室性心动过速临床危急心电图的识别第44页奎尼丁所致尖端扭转性室速，转变为室颤临床危急心电图的识别第45页尖端扭转性室速连续发作临床危急心电图的识别第46页洋地黄作用

在R波直立导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec。V5临床危急心电图的识别第47页心肌缺血、损伤和梗死临床危急心电图的识别第48页心肌缺血心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段改变或T波和ST段同时改变。心电图特征：ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移ST段与R波夹角>90o①②③J临床危急心电图的识别第49页缺血型J波除ST段抬高外，可见显著缺血性J波临床危急心电图的识别第50页缺血型J波缺血性J波是近年提出一个心肌缺血超急性期心电图表现,可在各种临床情况下出现,提醒恶性心律失常和心脏性猝死倾向。及时识别和诊疗缺血性J波有利于及早诊疗和干预严重心肌缺血、降低心脏性猝死发生率。

J波形态：缺血性J波形态与其它J波，如早期复极综合征，表现为拱顶状或驼峰状，位于R波降支或终末，幅度≥0.1mV，宽度≥20ms。J波出现时间：能够在心肌急性缺血发作同时或之后较短时间内出现。多数患者因为缺血性J波连续时间较短，常引发漏诊，但在部分病例缺血性J波可连续数小时，甚至更长。临床危急心电图的识别第51页缺血型J波J波极向：J波是存在于QRS和T环之间一个附加环，其空间平均向量指向前下稍偏左。所以，除aVR导联（有时包含V1导联）外，J波在其它导联均为直立。J波出现导联：顾名思义，缺血性J波病因是心肌缺血，所以缺血性J波出现导联与缺血部位相对应。也因为J波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前导联（V3～V6）愈加显著。

J波心电图类型：缺血性J波可单独出现，也可与其它缺血性心电图改变同时出现。临床危急心电图的识别第52页心肌损伤

伴随缺血时间深入延长，缺血程度深入加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现对应改变。心电图特征：主要为ST段偏移。①心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联S-T段平直压低；②心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联S-T段抬高。临床危急心电图的识别第53页墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄多伴有多支冠脉血管病变前壁心肌梗死多见预后差：死亡率高，严重心律失常多，泵衰竭、左心功效不全多临床危急心电图的识别第54页巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最显著导联、R波振幅增大ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽

QRS波、ST段、T波形成单个三角形常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、猝死及泵衰竭临床危急心电图的识别第55页心肌梗死心电图特征1.在R波向量原来就偏小导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q导联，Q波增宽（>0.03sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec临床危急心电图的识别第56页心肌缺血、损伤和梗死演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血结合以下心电图观察演变过程临床危急心电图的识别第57页心肌梗死演变过程改变曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(多年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形临床危急心电图的识别第58页急性后下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5临床危急心电图的识别第59页急性后下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5临床危急心电图的识别第60页急性后下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5临床危急心电图的识别第61页急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5临床危急心电图的识别第62页急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5临床危急心电图的识别第63页急性下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5临床危急心电图的识别第64页急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5临床危急心电图的识别第65页急性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ临床危急心电图的识别第66页急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ临床危急心电图的识别第67页非ST段抬高型心肌梗死图形演变过程正常心肌梗死V4

V4V4心电图改变ST段压低出现深而对称负向T波R波降低（和T波倒置）临床危急心电图的识别第68页非ST段抬高型心肌梗死

A.急性心肌梗死发生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

临床危急心电图的识别第69页非ST段抬高型心肌梗死

B.心肌梗死发生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

临床危急心电图的识别第70页非ST段抬高型心肌梗死

C.心肌梗死发生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

临床危急心电图的识别第71页非ST段抬高型心肌梗死

A.急性心肌梗死发生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

临床危急心电图的识别第72页多支病变，ST下降AMI，心电图描记于胸痛1h，V2－V6导联ST段下斜形下降0.15－0.60mV，U波倒置。冠状动脉造影：前降支中段狭窄90％，盘旋支狭窄70％，右冠正常。

临床危急心电图的识别第73页男性，51岁，冠心病，三支病变。前降支狭窄80％－90％，旋支狭窄90％，右冠状动脉中度狭窄95％。图A统计于前降支完全闭塞时，V2－V3导联ST段抬高，T波增大，QRS时间120ms。图B统计于前降支再通以后，ST-T恢复原状，QRS时间0.09s，陈旧性下壁心肌梗死。临床危急心电图的识别第74页男性，64岁，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狭窄95％。V1、、V2出现小q波，呈qrS型，Ⅰ、aVL、V1－V5导联ST段呈损伤型抬高0.10－0.70mV，对应Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降0.10－0.20mV。临床危急心电图的识别第75页猝死预警心电图改变1.重视aVR导联诊疗价值：新近一些学者强调aVR导联对AMI和心肌缺血诊疗价值。

心绞痛发作时，I、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低而aVR导联ST段抬高，提醒左主干病变或3支病变。

前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低提醒梗死面积大，CK峰值增高显著，充血性心衰发生率高。

下壁AMI伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。

临床危急心电图的识别第76页猝死预警心电图改变

2.墓碑样ST抬高：梗死面积大，EF值低，死亡率高。3.T波电交替：AMI时出现T波电交替是恶性室性心律失常、猝死独立预测指标。4.J波：为继发性，常伴QT间期延长，可发生恶性室性心律失常致猝死。5.窦性心率震荡：易发恶性室性心律失常独立预测指标。临床危急心电图的识别第77页临床危急心电图的识别第78页浙江省心电图危急值标准（常规心电图）

1.1长R-R间期逸3.0s；

1.2心动过缓平均心室率＜35次/min；

1.3首次发觉三度房室传导阻滞，或三度房室传导阻滞时平均心室率＜40次/min；

1.4Q-T间期显著延长伴RonT室性期前收缩；

1.5室性心