老年心血管疾病高血压完成

老年心血管疾病高血压完成第1页/共50页高血压的药物治疗第2页/共50页ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国高血压治疗现状第3页/共50页中国的高血压三率

知晓率治疗率控制率___________%_________%_________%____1991年26.312.12.82002年30.224.76.1___________________________________ChinJhypervol12No.6487-489第4页/共50页

我国高血压控制率依然很低1Mulrow.HypertensionPrimer.1999;2Primatestaetal.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知晓率治疗率控制率预防率11121知晓率治疗率控制率预防率1112第5页/共50页WHO的老年标准：发达国家——65岁；发展中国家——60岁

年龄界限

：

45～59——中年人

60～74——年轻老人

75～89——老年人

90～——长寿老人

多少岁是老年人？第6页/共50页血压水平的定义和分类

类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)

正常血压<120<80

正常高值120-13980-89

高血压>140>901级高血压（轻）140-15990-992级高血压（中）160-179100-1093级高血压（重）>180

>

110

单纯收缩期高血压>140<90第7页/共50页老年高血压的特点血压波动性大清晨血压高峰与靶器官损害关系密切白大衣性高血压多见收缩压增加明显，脉压增大易发生体位性低血压假性高血压常见容易发生严重并发症第8页/共50页高血压的治疗目标1、一般高血压人群:血压<140/90mmHg2、老年高血压患者:血压<150/90mmHg3、糖尿病及肾病患者:血压<130/80mmHg第9页/共50页

老年性高血压降压目标中降压标准和年轻人一样(<140／90mmHg)，但降压幅度不宜过大，ISH如收缩压>180mmHg应降至160mmHg以下，160～179mmHg应下降2OmmHg，中国高血压病防治指南指出老年单纯收缩期高血压应降至150mmHg以下。老年人降压应当缓慢，注意降压同时有无脑缺血表现，特别是双侧颈动脉狭窄，如果没有症状，降低一点是有益的第10页/共50页我国与欧洲高血压指南降压目标

最近中国高血压指南降压目标<140／90mmHg，老年人收缩压<150mmHg，糖尿病或肾病者<130／80mmHg。

JNC一7目标值<140／90mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病者<130／80mmHg。 欧洲高血压病防治指南2007指出血压目标至少应低于140／90mmHg，如能耐受，全体高血压患者均可进一步降低血压水平。第11页/共50页

高血压的非药物治疗（改变生活方式）戒烟坚持适量体力活动膳食适当限制钠、脂肪摄入量增加蔬菜、水果节制饮酒保持正常体重、肥胖者减轻体重讲究心理卫生应认真持久地落实上述措施，即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。第12页/共50页高血压的治疗原则①早发现、早诊断、早治疗、终身治疗②长效、缓释制剂，平稳控制血压③小剂量联合用药④个体化、种族化治疗⑤中西医结合治疗⑥改善生活方式治疗⑦增加依从性第13页/共50页治疗策略

检查病人、危险评估，进行临床判断

低危观察数月，再决定治疗

中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周

由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗

第14页/共50页心血管危险水平分层

血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I无其它危险因素低危中危

高危

II1-2个危险因素中危中危

很高危

III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危

很高危

IV并存临床情况

很高危很高危很高危第15页/共50页心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或

LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄<50岁）腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2C反应蛋白≥1mg/dl第16页/共50页降血压药物的评价原则疗效确切，使血压降至正常范围长效、低毒、不产生耐药性24小时内降压作用平稳，T/P比值>50%可逆转心血管重构：左室肥厚、中层/管腔比可改善肾功能可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用降低心血管并发症和死亡率价格便宜第17页/共50页高血压治疗药物

常用的分六大类利尿剂β-受体阻滞剂CCB（钙拮抗剂）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）ARB（血管紧张素受体拮抗剂）α-受体阻滞剂第18页/共50页利尿剂品种噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）吲达帕胺第19页/共50页利尿剂临床应用指征噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。第20页/共50页利尿剂副作用:小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生：低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应第21页/共50页利尿剂注意事项伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕妇禁用返回第22页/共50页β-受体阻滞剂品种β-受体阻滞剂：

美托洛尔（倍他洛克）倍他洛尔比索洛尔（博苏、康可）阿替洛尔（安酰心胺）αβ-受体阻滞剂拉贝洛尔（柳胺苄心定）阿罗洛尔卡维地洛（金络）第23页/共50页β-受体阻滞剂临床应用指征主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(>80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。第24页/共50页β-受体阻滞剂副作用疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性β受体阻滞剂。糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。第25页/共50页β-受体阻滞剂注意事项:用药前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。返回第26页/共50页CCB（钙拮抗剂）二氢吡啶类：硝苯地平（硝苯地平缓释片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、压氏达）尼卡地平（佩尔地平）拉西地平（司乐平）非洛地平（波依定）非二氢吡啶类：地尔硫卓（合心爽）维拉帕米（异搏定）第27页/共50页CCB（钙拮抗剂）临床应用指征适用于各种类型的高血压患者尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。第28页/共50页CCB（钙拮抗剂）副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。第29页/共50页CCB（钙拮抗剂）注意事项不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与β受体阻滞剂合用。返回第30页/共50页ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）常用品种：卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）西拉普利（一平苏）赖诺普利（捷赐瑞）苯那普利（洛汀新、贝那普利）福辛普利（蒙诺）第31页/共50页ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧张素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受体

ATⅡ受体结构重塑器官损伤ACE肾素高血压ACEIANg

血管紧张素ACE血管紧张素转换酶AT血管紧张素受体

循环组织

ARB第32页/共50页ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）临床应用的指征:ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI应用的临床优点:1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。第33页/共50页ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）副作用最常见干咳。其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。第34页/共50页ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）注意事项妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐>3mg/dL)时慎用或禁用。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。第35页/共50页ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)

ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。第36页/共50页ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)常用品种：缬沙坦（代文）氯沙坦(科素亚)厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏)

坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素）返回第37页/共50页α-受体阻滞剂常用品种哌唑嗪特拉唑嗪第38页/共50页α-受体阻滞剂临床应用指征：主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。第39页/共50页α-受体阻滞剂副作用主要的副反应为体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。第40页/共50页α-受体阻滞剂注意事项为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。第41页/共50页高血压治疗中的联合用药问题单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小剂量联合治疗原则第42页/共50页不同抗高血压药物的正性联合利尿剂ARBCCBACEIα-受体阻滞剂Β-受体阻滞剂:表达最合理的联合实线表示肯定合理的联合第43页/共50页抗高血压药物联合治疗的途径处方临时联合固定剂量联合第44页/共50页处方临时联合的优劣势优势：因人而异（病情、经济）；易于调整，有利于个体化给药劣势：

不合理临床联合应用、不能达到协同降压，反增加副作用

治疗方案较复杂，病人服