老年糖尿病流行现状及诊治进展

老年糖尿病流行现状及诊治进展第1页/共50页有关糖尿病的共识美国糖尿病协会（ADA）《

2014年糖尿病医学诊疗标准》加拿大糖尿病协会（CDA）《2013版糖尿病防治指南》中华医学会糖尿病学分会《2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》

第2页/共50页有关老年糖尿病的共识2012.7《老年糖尿病患者保健新声明》

(国际老年病学和老年医学协会、欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）——改善老年人糖尿病保健的第一步2012.10《老年糖尿病共识》

(美国糖尿病学会(ADA)和美国老年医学会(AGA)

）2013《老年2型糖尿病管理全球指南》(

国际糖尿病联盟(IDF

)

）

2013《老年糖尿病诊疗措施专家共识》

(中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组

）

第3页/共50页目录老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治

第4页/共50页目录老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治

第5页/共50页糖尿病概述是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变；每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。第6页/共50页糖尿病发生慢性并发症危害失明危害后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas2006第7页/共50页

糖尿病

糖尿病前期8倍中国糖尿病病人：9240万居世界前列全球糖尿病病人：2.46亿2型糖尿病占90%患病率(%)糖尿病流行现状YangW,etal.NEJM,2010中国糖尿病病人：9240万居世界前列中国老年糖尿病病人：3538万，患病率20.4%，占总患病人数38.1%第8页/共50页中国2型糖尿病患病率显著上升YangWeta.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101第9页/共50页DeFronzoR.A.etal.,DiabetesCare(1998)在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵抗空腹血糖胰岛素分泌不足2型糖尿病的发病机制第10页/共50页糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核11注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L第11页/共50页糖代谢状态（WHO1999）12糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）第12页/共50页口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天13第13页/共50页HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？14目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准第14页/共50页老年糖尿病的特点老年前患糖尿病老年后新发糖尿病患病越晚提示胰岛细胞代偿能力越好15老年糖尿病患者知晓率、诊断率、治疗率均不高第15页/共50页目录老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治

第16页/共50页患者的血糖控制水平—为调整降糖治疗打好基础患者自身糖调节能力—有助于选择合适降糖药是否合并高血压、高血脂、高尿酸和肥胖—确定饮食食谱，制定综合治疗方案糖尿病合并症的早期筛查；了解主要脏器功能的异常—评估预期寿命患者的自我管理能力—为患者制定量身打造的治疗方案综合评估第17页/共50页四早原则早预防早诊断早治疗早达标

第18页/共50页IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，

糖尿病在诊断前4-7年就已经开始UKPDSgroup.UKPDS16.Diabetes1995,44:1249-1258.早筛查和早诊断糖尿病意义重大！第19页/共50页早治疗早开始治疗性生活方式干预--FPG﹥5.6,2hPG﹥7.8,HbA1C﹥6.0%及时降血糖药物治疗--HbA1C﹥6.5%适时胰岛素治疗--HbA1C﹥6.5%

第20页/共50页个性化控制目标的制定IDF:对于生活自理患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为7.0%~7.5%；对于不自理衰弱患者，HbA1c目标为7.0%~8.0%，痴呆患者可放宽至8.5%；对于临终患者，尽量减少症状性高血糖和低血糖即可。

ADA/AGA：我国：预期生存期﹥10年糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为﹤7.5%；预期生存期﹥5年糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为﹤8.0%；预期生存期﹤5年糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为﹤8.5%。

第21页/共50页目录老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治

第22页/共50页重视基础治疗饮食和运动教育和管理第23页/共50页24教育的目的：帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；建立良好的心理状态和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。

糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。

第24页/共50页饮食治疗是基础、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入根据体重情况适当减少总能量摄入合理均衡分配各种营养物质超重和肥胖者25第25页/共50页运动管理个体化运动前进行安全评估提倡餐后的适量室内运动与每周3-4次的体能锻炼相结合26第26页/共50页合理应用降糖药正常血糖胰岛素高分泌代偿阶段：TLC干预糖尿病前期：非胰岛素促泌剂和肠促胰岛素类药物胰岛素分泌不足阶段：联合胰岛素促分泌剂，必要时联合基础胰岛素胰岛素分泌缺乏阶段：以胰岛素治疗为主27第27页/共50页老年糖尿病患者高血糖治疗流程

改编自中国2013《老年糖尿病诊疗措施专家共识》第28页/共50页1、阿卡波糖——适合中国T2DM患者的口服降糖药物。2、MARCH研究：对于基线HbA1c7-8%的患者，阿卡波糖100mg可降低HbA1c1%；对于基线HbA1c＞8%的患者，阿卡波糖可降低HbA1c2%；3、MARCH研究：阿卡波糖100mg与二甲双胍在新诊断2型糖尿病患者中疗效相当。4、新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mgHbA1c达标率高达80%。5、MARCH研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2.52kg。阿卡波糖100mgtid降低体重优于DPP-4抑制剂6、阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌。中国2型糖尿病防治指南推荐：

α－糖苷酶抑制剂是T2DM患者一线用药第29页/共50页老年糖尿病患者高血糖治疗流程

改编自IDF2013《老年2型糖尿病管理全球指南》第30页/共50页一线治疗二线治疗三线治疗四线治疗生活方式干预生活方式干预二甲双胍AGI或胰岛素促泌剂AGI或胰岛素促泌剂TZD或DPP-4酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂AGI或胰岛素促泌剂或TZD或DPP-4酶抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素或或如血糖控制不达标(>7.0%),则进入下一步主要治疗途径备选治疗途径中国2型糖尿病治疗指南（2010版）第31页/共50页DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂2012ADA/EASD立场声明

推荐流程起始单药治疗两药联合治疗三药联合治疗更复杂的胰岛素治疗方案InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-1379.第32页/共50页2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程糖尿病的血糖控制流程当HbA1c<7.5%当HbA1c

≥7.5%当HbA1c>9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c>6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三联种药物合治疗胰岛素±其他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序**基于3期临床研究数据不良反应少或可能获益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素样多肽1受体激动剂二肽基肽酶4抑制剂α糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/格列奈类生活方式干预(包括使用药物干预降低体重)无症状有症状GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二线药物第33页/共50页指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后疗效安全第34页/共50页二甲双胍—国内外指南均推荐为首选或一线用药α糖苷酶抑制剂—国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应症的降糖药物。格列酮类—一般不推荐非胰岛素促泌剂第35页/共50页促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖禁用胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐血糖下降慎用是格列本脲第36页/共50页肠促胰岛素二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：西格列汀、沙格列汀胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：艾塞那肽第37页/共50页基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制剂西格列汀、沙格列汀胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)受体激动剂艾塞那肽基于Exenatide的治疗人GLP-1类似物第38页/共50页DPP-4抑制剂的作用机制

活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄水平摄食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制剂肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的

葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells

外周组织对葡萄的摄取第39页/共50页DPP-4抑制剂特点不同的DPP-4抑制剂具有不同的药理学及药代动力学特点，这决定了不同的临床应用选择DPP-4抑制剂选择性越高，副作用越小，临床应用越安全DPP-4抑制剂单药降糖疗效不劣于二甲双胍、SU及TZD，优于伏格列波糖第40页/共50页

GLP-1对人体有多种生理作用*在动物研究中肝肝糖输出胰岛素分泌（葡萄糖依赖性）和β细胞敏感性胰高血糖素分泌(葡萄糖依赖性)

胰岛素合成β细胞量*胰腺脑

能量摄入*胃肠道蠕动能力降低第41页/共50页特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗围手术期感染及合并严重并发症123《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿第42页/共50页二甲双胍胰岛素糖苷酶抑制剂TZDsDPP-IV抑制剂促分泌剂降糖药物:不同作用机制的联合第43页/共50页一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处第44页/共50页诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策运动量增加酒精，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版第45页/共50页其他进展

2型糖尿病的手术治疗糖尿病干细胞治疗降糖药物与肿瘤第46页/共50页一、2型糖尿病手术治疗肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降