老年高血压的降压治疗进展与争议华琦

老年高血压的降压治疗进展与争议华琦第1页/共38页老年高血压的降压治疗－进展与争议第2页/共38页KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数(百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5第3页/共38页中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273百分比(%)北部地区南部地区农村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0第4页/共38页NHANES(美国全国营养与健康调查)第5页/共38页NHANESIII：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH(单纯收缩期高血压)SDH(混合型高血压)IDH(单纯舒张期高血压)Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage.Franklinetal.Hypertension2001;37:869-874.<4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)第6页/共38页老年高血压第7页/共38页现况1991年我国血压抽样调查：55～64岁、65～74岁及75岁以上高血压患病率分别为29.4％、41.9％和51.2％2002-2003年北京部分城区60～74岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.5％、60.9％和23.4％

第8页/共38页临床特征单纯收缩期高血压并发症多而且严重白大衣高血压和假性高血压血压波动大

第9页/共38页ISH降压治疗的获益(Syst-Eur)4,695patientswithISHCCB

vsplacebo(medianFUof2years)FamPract1996;13:138-43

第10页/共38页SHEP4,736patientswithISHdiuretic-basedantihypertensivevs

placebo(meanFUof4.5years)JAmGeriatrSoc1994;42:1143-9

第11页/共38页Syst-China-2,394patients,

-meanage66.5years,

-SBP160-219mmHg

-DBP<95mmHgTreatmentregimen:Nitrendipine,pluscaptopril,and/orhydrochlorothiazide,ifnecessarytoreachtargetSBP<150mmHg,orplaceboJHumHypertens1998;16:1823-9

第12页/共38页JAMA1998;279:839-846-40-36-53

老年高血压非药物干预临床试验(TONE)第13页/共38页老年高血压的药物治疗5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南）第14页/共38页ISH降压治疗的目标值中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在60～65mmHg以上第15页/共38页老年ISH降压治疗注意事项逐步降低血压，避免降压过快尽量避免体位性低血压结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值关注药物不良反应第16页/共38页高龄老年高血压第17页/共38页血压与生存率

(Mattilaetal,BMJ1988:296;887)561aged84-102(mean88)5year生存率SystolicPressure

mmHgDiastolicPressure

mmHg第18页/共38页高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？

INDANA荟萃分析（≥80Years,

n=1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet1999;353:793-796第19页/共38页指南观点基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值2004年日本JSH：75～84岁轻度高血压患者目标血压值为＜140/90mmHg，而SBP≥160mmHg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值＜150mmHg，如果耐受再降至140mmHg以下2007年ESC/ESH：大于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗第20页/共38页HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑

研究设计:多国参与，多中心，随机双盲安慰剂对照入选标准:排除标准:

≥80岁,

站立SBP<140mmHg

SBP;160-199mmHg过去6月内有卒中发生

+DBP;<110mmHg,

痴呆知情同意 生活不能自理

首要终点:各种卒中(致死性,非致死性)研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利目标血压：150/80mmHg第21页/共38页卒中死亡致死和非致死性卒中全因死亡心血管死亡非心血管病/未知原因死亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=0.12P=0.06心血管风险降低比率(%)心源性死亡29%P=0.19心衰64%P＜0.001心血管事件34%P＜0.00170首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年龄≥80岁高血压患者入选试验，活性药物组(n=1933)，安慰剂组(n=1912)平均随访1.8年HYVET：老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险NEnglJMed2008;358.第22页/共38页注意事项该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压为90～109mmHg，与临床实践中以ISH居多的情况有所不同对于SBP在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究研究中血压控制目标为150/80mmHg，对于更低目标的收益还需进一步研究第23页/共38页研究意义年龄本身不是拒绝降压治疗的理由再次证明了“降压是硬道理”利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，吲达帕胺与培哚普利联合应用－－优化药物选择第24页/共38页2008年ACC年会公布的ACCOMPLISH试验,与氢氯噻嗪联合贝那普利治疗组比较，氨氯地平联合贝那普利组患者的收缩压多降低0.7mmHg，心血管病死亡、脑卒中及心肌梗死发生率降低20％，提示CCB/ACEI组合的临床益处似乎显著优于利尿剂/ACEI组合。这一发现对美国高血压指南中关于降压治疗以利尿剂作为初始药物的推荐提出了挑战，并再次否定了CCB不能用于高危患者的说法。对高血压临床研究的思考第25页/共38页大型临床试验及荟萃分析无疑确立了降低老年高血压与降低心血管危险的关系，但目前老年单纯收缩期高血压控制率并不理想，在ALLHAT和CONVINCE试验中，舒张压控制率超过90％，而收缩压控制率仅为60％－70％。对高血压临床研究的思考第26页/共38页老年单纯收缩期高血压是高血压治疗的难点。2005年中国高血压防治指南指出老年人收缩压降至140mmHg较为困难，而舒张压降至70mmHg以下可能对冠脉灌注不利，建议老年人高血压收缩压目标值为150mmHg，如能耐受可进一步降低。对高血压临床研究的思考第27页/共38页2007年ESC/ESH高血压指南建议老年患者目标血压<140/90mmHg，如能耐受可以更低。许多老年人需要两种或更多药物控制血压，而要达到收缩压<140mmHg的目标也有难度。指南同时指出血压控制的模式从对舒张压的重视逐渐转变为对收缩压和脉压的重视，并且不仅单纯控制血压，还应格外关注高血压所致的心、脑、肾并发症，治疗主要目标是最大限度降低心血管发病和死亡的总危险。对高血压临床研究的思考第28页/共38页新近颁布的多项高血压防治指南综合大量循证医学证据强调降压治疗的最大益处来自于血压降低本身，过分强调先用哪种药物是无益的。但同时也指出有证据支持某些药物作为初始治疗或是联合治疗优于另外一些药物。对高血压临床研究的思考第29页/共38页高发病率、低控制率及高并发症的现状使单纯收缩期高血压的防治面临巨大挑战。LIFE研究、HOPE研究结果的出台促使人们将心血管获益的希望寄托至“降压外的保护作用”。对高血压临床研究的思考第30页/共38页LIFE研究亚组分析了收缩压160－200mmHg且舒张压﹤90mmHg并且经心电图确证有左室肥厚的患者。1326例患者随机分至以氯沙坦为基础和以阿替洛尔为基础的治疗组中，平均4.7年降压治疗，氯沙坦组与阿替洛尔组血压下降幅度相似。但氯沙坦组的主要复合终点事件数低于阿替洛尔组，与非单纯性收缩期高血压组患者相比，单纯性收缩期高血压患者应用氯沙坦减少了新发糖尿病，降低了心血管死亡以及所有原因死亡。对高血压临床研究的思考第31页/共38页HOPE研究中，雷米普利能够减少新发糖尿病，降低心血管病高危患者的死亡率、病残率。而VALUE研究则提示降压外作用的益处仍然缺乏证据。对高血压临床研究的思考第32页/共38页VALUE研究目的之一是验证一种假设，即在高危心血管风险的高血压患者达到同等血压控制时，缬沙坦减少心脏事件和病死率的作用优于氨氯地平。然而，试验没有实现预期假设，结果表明，降压作用氨氯地平更快更强，心脏终点事件发生率两组相似，心肌梗死事件、致死和非致死性卒中发生率氨氯地平比缬沙坦低，心力衰竭危险氨氯地平组高于缬沙坦组，从而使不同类型降压药物的降压外心脏保护作用的观点受到质疑。对高血压临床研究的思考第33页/共38页对高血压临床研究的思考VALUE研究的结果引发了心血管专家的广泛思考，共识的一点是明确的，即早期有效降压是预防心血管事件的根本。虽然上述临床试验入选对象并非针对老年单纯收缩期高血压人群，但在老年单纯收缩期高血压防治中同样面临这样的问题：如何理解降压与降压外作用？第34页/共38页对高血压临床研究的思考不同降压药物有不同的作用机制，在对比两种药物时，降压幅度的差异几乎是无法避免的，而降压差别必然会对预后产生不同影响，只要有血压差异，就难辨降压以外的作用，将心血管获益寄希望于“降压外”作用有失偏颇。第35页/共38页对高血压临床研究的思考在强调降压达标是硬道理的同时，还应关注降压质量。在单纯收缩期高血压患者，良好的降压质量应考虑：降压的速度和幅度、维持正常的血压昼夜节律、有效控制血压“晨峰”现象以及关注整个动脉系统血压，这些或许是“