完美医学支气管哮喘专家讲座

支气管哮喘海南医学院临床学院完美医学支气管哮喘第1页支气管哮喘定义病因发病机制临床表现试验室检验和其它检验诊疗诊疗标准急性重症哮喘临床非经典表现哮喘判别诊疗并发症治疗完美医学支气管哮喘第2页[支气管哮喘定义]《哮喘防治全球战略》，GINA对哮喘定义是：由许多细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等)及细胞组份参加慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子含有气道高反应性，并可引发气道缩窄，表现为重复发作喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

完美医学支气管哮喘第3页[病因]

本病病因较复杂，大多在遗传基础上受到体内外一些原因激发。

一、遗传原因：多基因遗传

二、环境原因：激发原因

哮喘发病及重复发作有许多复杂综合原因

1、吸入物

特异性及非特异性吸入物

2、呼吸道感染

由病毒或细菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。

完美医学支气管哮喘第4页

[病因]

3、哮喘与药品

所谓阿司匹林三联征大都是重复发作内源性哮喘，伴有鼻息肉或副鼻窦炎成年患者；但亦可发生于外源性哮喘或儿童。

可能机理是影响环氧化酶而干扰了花生四烯酸代谢，使白三烯增加而引发支气管强烈收缩。

完美医学支气管哮喘第5页[病因]

4、哮喘与气候5、哮喘与饮食物（鱼虾蟹、蛋、牛奶）6、精神原因7、内分泌与哮喘（妊娠）8、运动性哮喘完美医学支气管哮喘第6页[发病机理]

一、免疫学机制

1、IgE介导、T淋巴细胞调控机制

2、非IgE介导、T淋巴细胞调控机制二、气道神经调整机制三、哮喘发病时气道狭窄机制完美医学支气管哮喘第7页致敏TH2

T细胞

T辅助淋巴细胞（II型）TH1

细胞因子Cytokine（IL—1-13）

炎症细胞（聚集激活）（肥大细胞、嗜酸粒、中性粒、T淋巴）IL-4β细胞IgE

抗原

肥大细胞等

炎症介质（组胺、前列素D2、、 F2a、白三烯白三烯、F2a、主碱基蛋白、嗜酸细胞阳离子 蛋白等）哮喘发作收缩、微血管渗漏水肿、分泌增多气道靶细胞

再次一完美医学支气管哮喘第8页迷走N交感N肥大细胞上M受体GTPcGMP（+）ATPcAMP/cGMPADP（+）支气管平滑肌收缩受体cAMP介质释放气管收缩神经纤维（NANC）神经肽类神经激肽A、BP物质神经调整机制完美医学支气管哮喘第9页气道炎症气道平滑肌收缩基底膜纤维增殖末梢神经裸露受刺激内皮素（气道基底细胞）气道高反应性气道狭窄机制完美医学支气管哮喘第10页气道狭窄哮喘临床症状最主要病理基础平滑肌收缩粘膜水肿粘液栓形成气道重建（塑）肺实质弹性支持消失可逆不完全可逆不可逆早期（轻度）中度晚期（重度）

完美医学支气管哮喘第11页[临床表现]

一、症状：1.经典哮喘，发作前多有先兆症状，如胸闷、呼吸不畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等，若不及时处理，可出现伴有哮鸣音呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。3.普通可自行缓解或用平喘药品缓解，但迟缓处理或处理不妥，可造成哮喘连续状态。完美医学支气管哮喘第12页[临床表现]

二、体征1.哮喘缓解期或非经典哮喘，可无显著体征。2.经典哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。3.合并感染时，可闻及湿性啰音。4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇脉等表现5.长久重复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音完美医学支气管哮喘第13页[试验室检验和其它检验]

一、血液常规检验

发作时嗜酸性粒细胞可增高，普通为0.5-0.8×109/L。如并发感染时白细胞数增高。二、痰液检验

可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药品敏感试验，有利于病原菌诊疗及指导治疗。完美医学支气管哮喘第14页[试验室检验和其它检验]

三、血清总IgE和特异性IgE测定

绝大部分外源性哮喘和部分内源性哮喘者均可增高。四、过敏原皮肤试验

当前惯用方法是用可疑过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。完美医学支气管哮喘第15页[试验室检验和其它检验]

五、支气管激发试验

哮喘缓解期（试验前FEV1占预计值≥70%）患者，能够组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20（FEV1下降20%所需激发浓度），当PC20≤8mg/ml，则表示气道反应性增高。六、支气管舒张试验

若患者基础FEV1≤60%正常预计值，可吸入200-400ugβ2受体激动剂（舒喘灵或叔丁喘灵）后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值>200ml，则为阳性。完美医学支气管哮喘第16页[试验室检验和其它检验]

七、24小时呼气峰速（PEF）变异率测定

采取微型峰流速仪监测

计算方法为：

PEF最高－PEF最低24小时PEF变异率=×100%

½（PEF最高+PEF最低）

若变异率≥20%则为阳性完美医学支气管哮喘第17页几个常见简易峰流速仪完美医学支气管哮喘第18页[试验室检验和其它检验]

八、肺功效检验

在哮喘发作时-用力肺活量（FVC）-一秒钟用力呼气容积（FEV1）-FEV1/FVC%、-最大呼气中期流量（MMFR)-PEF

各指标在缓解期可有所恢复降低完美医学支气管哮喘第19页[试验室检验和其它检验]

九、血气分析

早期动脉血氧分压（PaO2）无改变。中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。十、胸部X线检验

缓解期胸部X线检验普通无异常；发作期表现为肺充气过分；有慢性感染者肺纹理增多。完美医学支气管哮喘第20页[诊疗]

一、1997年中华医学会呼吸病学会制订诊疗标准：

1、重复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与接触变应原，病毒感染，运动或一些刺激物相关2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主哮鸣音。3、上述症状经治疗缓解或自行缓解。4、排除可引发喘息或呼吸困难其它疾病。完美医学支气管哮喘第21页[诊疗]

5、对症状不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性：⑴若基础FEV1（或PEF）＜80%正常值，吸入β2受体激动剂后FEV1（或PEF）增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200ml。⑵PEF变异率（用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次）≥20%。⑶支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。

完美医学支气管哮喘第22页[诊疗] 二、急性重症哮喘

指哮喘连续发作，出现急性呼吸困难，用普通支气管舒张剂无效，引发严重缺氧，造成血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。严重哮喘发作连续24小时以上者称为哮喘连续状态。美国胸科协会、伦敦皇家内科学院等将成人急性重症哮喘严重程度分为重症哮喘和致命性哮喘。完美医学支气管哮喘第23页[诊疗]

二、急性重症哮喘

1、重症哮喘重症哮喘标志：⑴因呼吸困难致语言中止；⑵呼吸≥25次/分；（＞30次/分）⑶心率≥100次/分；（＞120次/分）⑷PEF低于预计值或患者最正确状态50%。完美医学支气管哮喘第24页[诊疗]

二、急性重症哮喘

2、致命性哮喘致死性哮喘标志：⑴呼吸微弱，面部青紫；⑵哮鸣音显著减弱或消失；⑶心动过缓或血压下降；⑷意识混乱或昏迷；⑸PEF低于最正确值33%；⑹当PaCO2正常或升高，PaO2＜60mmHg，且吸氧无显著改进，PH下降。完美医学支气管哮喘第25页[诊疗]

三、临床非经典表现哮喘1、咳嗽变异型哮喘（CVA）这类病人常被误诊为

支气管炎

诊疗关键点：

⑴无显著诱因咳嗽二个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、冷空气等诱发加重；⑵体查无阳性体征，肺功效正常，胸片正常，五官科检验未见异常。

完美医学支气管哮喘第26页[诊疗]

三、临床非经典表现哮喘1、咳嗽变异型哮喘诊疗关键点：⑶存在有气道高反应性，即组织胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%）；⑷抗生素或止咳药品无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。2、老年人哮喘；3、与支气管扩张并存哮喘。完美医学支气管哮喘第27页≥预计值80%PEF变异率<20%≤2次/月<1次/周发作间歇无症状，PEF正常一级间歇发作≥预计值80%PEF变异率20~30%>2次/周≥1次/周但<1次/日二级轻度连续>预计值60%<预计值80%PEF变异率>30%>1次/周每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动三级中度连续预计值60%PEF变异率>30%频繁连续有症状体力活动受限四级严重连续PEF或FEV1夜间症状症状哮喘严重度分级治疗前临床征象

病人出现任何一个严重度征象，就足够将病人归入该级内

*…病人处于任何一个严重度水平，甚至间歇性哮喘，都能够发生严重哮喘发作。完美医学支气管哮喘第28页[判别诊疗]

1、心源性哮喘

以老年人多见，大多因为高血压、冠状动脉粥样硬化、二尖瓣狭窄等而引发左心衰竭。发作以夜间阵发性气急、胸闷、哮鸣音为多见。稍咳可伴血性泡沫痰、脉搏细弱频数、左心界扩大，可有杂音、奔马律、心律不齐或其它左心衰症状。双侧肺底有湿性啰音。心源性哮喘忌用肾上腺素，但用吗啡有特效，此与哮喘治疗刚好相反。完美医学支气管哮喘第29页[判别诊疗]

2、喘息型慢性支气管炎3、变态反应性肺浸润4、支气管肺癌*急性重症哮喘还应与以下疾病判别：1、自发性气胸2、肺栓塞3、大气道阻塞完美医学支气管哮喘第30页[并发症]

1、肺炎、肺不张或支气管扩张症2、自发性气胸3、肺气肿、肺源性心脏病4、呼吸衰竭5、电解质紊乱与酸碱平衡完美医学支气管哮喘第31页[治疗]

在治疗中强调几个观点：1、哮喘是一个慢性气道炎症，抗炎治疗十分主要2、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。3、哮喘重复发作甚至死亡原因是误诊（漏诊）或治疗不妥（尤其是过量使用β2受体激动剂或茶碱，过迟使用皮质激素）。完美医学支气管哮喘第32页[治疗]

在治疗中强调几个观点：4、设计分级药品治疗（见附表），总标准是用最少药品到达完全控制哮喘症状。5、除了偶发或轻度哮喘（每七天仅发作一次）以外，加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多完美医学支气管哮喘第33页[治疗]

治疗标准：去除病因，控制急性发作，巩固治疗，预防复发。一、消除病因：防止或消除引发哮喘发作各种诱发原因。二、控制急性发作：㈠抗炎治疗1、皮质激素；2、色甘酸钠（CromoglycateSodium）㈡肾上腺素能β2受体激动剂完美医学支气管哮喘第34页[治疗]

二、控制急性发作：㈢茶碱㈣抗胆能碱药：惯用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小㈤酮替芬（Ketotifen）和新型抗组胺药：如息斯敏（Astemizole），氯雷他定（Loradin）等，对治疗过敏性哮喘有一定效果。㈥白三烯受体拮抗剂，有扎鲁司特（安可来）及孟鲁司特（顺尔宁）

㈦机械通气治疗完美医学支气管哮喘第35页[治疗]

㈠抗炎治疗

哮喘是一个慢性气道炎症，抗炎治疗十分主要。

当前较必定抗炎药品有：糖皮质激素：色甘酸钠（包含奈多罗米钠）。白三烯受体拮抗剂完美医学支气管哮喘第36页糖皮质激素抗炎作用机制GRhsp90NucleusmRNAnGRE+GRESteroid-responsive targetgeneXCytokinesInduciblenitricoxide synthase(INOS)Induciblecyclo- oxygenase(COX-2)PhospolipaseA2NK2-receptorsEndothelin-1Lipocortin-1b-adrenoceptorsEndonucleasesNeutralendopepbidaseGSC完美医学支气管哮喘第37页[治疗]

1、皮质激素

⑴

吸入：除了偶发或轻度哮喘以外，加用抗炎治疗较单用解痉药治疗有效得多当前惯用有：二丙酸倍氯松（BeclomethasoneDipropiorate）商品名是必可酮氟替卡松（fluticasone）(Becotide)

丁地去炎松（Budesonide）商品名是普米克(Pulmicort)开始用量为100-200ug，2次/日，以后依据病情可适当加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。通常在连续规则吸药一周后方出现疗效，喷药后用清水漱口，可预防或减轻局部副作用。完美医学支气管哮喘第38页[治疗]

抗炎治疗：皮质激素⑵口服：对急性哮喘发作，病情较重者可予泼尼松（Prednisone）30-40mg/日，分次或清晨顿服，病情稳定后逐步减量（每3天减5mg），维持量≤10mg/日，直到完全缓解。完美医学支气管哮喘第39页[治疗]

抗炎治疗：皮质激素⑶胃肠外给药：对急性重症哮喘患者，需全身应用皮质激素作紧急处理。首选氢化可松：2~4mg/kg，静注或静滴作负荷量；继之以每小时0.5mg/kg速度给药或甲基强松龙120mg/6小时，静脉滴注或地塞米松10~60mg/日，分次静脉给药标准是早期、足量，切忌小剂量递增，病情控制后再逐步减量，改为口服。完美医学支气管哮喘第40页[治疗]

抗炎治疗2、色甘酸钠（CromoglycateSodium）20mg奈多罗米钠（Nedocromil）4mg机制：部分抑制IgE介导肥大细胞释放介质，其它炎症细胞释放也有选择性抑制作用。3、白三烯受体拮抗剂抑制抗原,冷空气和运动引发支气管收缩改进哮喘症状和肺功效安可来（扎鲁司特）20mg，2次/日顺尔宁（孟鲁司特）10mg，1次/日

气雾吸入干粉吸入4次/日完美医学支气管哮喘第41页[治疗]

㈡拟肾上腺素类药品：当前多项选择取肾上腺素能β2受体激动剂，对于发作期哮喘患者，在抗炎基础上，应配合β2受体激动剂按需给予1、吸入：雾化剂沙丁胺醇(舒喘灵Salbutamol）100-200ug/次叔丁喘宁(Terbutalin)

250-500ug/次沙美特罗(Salmetero)150ug/次

福莫特罗(femoterol)4.5ug/次在需要时做吸入治疗。完美医学支气管哮喘第42页[治疗]

2、口服：叔丁喘宁

2.5mg，3次/天；

美喘清

25~50ug，2次/天。3、胃肠道外给药：用于急性重症哮喘抢救治疗惯用舒喘灵0.5mg，加入补液中滴注，速度为2-8ug/分可应急使用，但副作用大。或舒喘灵5ml加入生理盐水10-20ml中雾化吸入或1:1000肾上腺素（Adrenalin）水溶液0.2-0.3ml（H）必要时每隔15-20分钟注射1次，但不超出3次。完美医学支气管哮喘第43页[治疗]

㈢茶碱

1、口服：⑴氨茶碱100mg，3-4次/天；⑵控释型茶碱：多索茶碱，200mg，1次/12小时堡乐辉（Protheo）400mg，1次/天。⑶复方制剂阿斯美，1~2粒，3次/天注意：

茶碱与皮质激素适用有协同作用，但与β2激动剂适用需慎重，易诱发心率失常。完美医学支气管哮喘第44页[治疗]

㈢茶碱2、胃肠外给药：

静脉应用氨茶碱，对哮喘急性发作治疗有其优越性，常规以4-5mg/kg负荷剂量，静注，时间不短于20分钟，以后24-48小时之间以0.5-0.7mg／kg.hr维持。24小时总剂量＜1.5g。完美医学支气管哮喘第45页[治疗]

㈣抗胆碱能药：惯用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小。

㈡肾上腺素能β2受体激动剂㈢茶碱㈣抗胆能碱药㈤酮替芬和新型抗组胺药：息斯敏、仙特敏、氯雷他定对过敏性哮喘有一定效果支气管舒张药含有舒张支气管、抗炎作用完美医学支气管哮喘第46页[治疗]

㈥免疫调整剂和免疫抑制剂对于皮质激素依赖哮喘患者，可考虑予大剂量免疫球蛋白（1g/kg.d），连续6个月（每个月2次）静滴；

或低剂量（7.5-15mg/周）氨甲蝶呤(MTX)治疗，均可显著降低顽固性哮喘患者皮质激素用量完美医学支气管哮喘第47页

[治疗]

㈦其它：如保持一定室温和湿度，吸氧，促进痰液排出，抗感染及纠正脱水，酸碱失衡和电解质紊乱等。㈧机械通气治疗哮喘重度发作（急性重症哮喘），属临床危重状态，可发生猝死。及时皮质激素，β2受体激动剂和茶碱还应予氧疗、补充分量液体、纠正酸碱和电解质平衡失调。完美医学支气管哮喘第48页[治疗]

若病情继续恶化并有以下指征：1、神志改变，意识含糊；2、心率≥140次／分；3、Pa02≤8Kpa(60mmHg);4、PaC02≥6.67kpa(50mmHg);5、血PH＜7.25；6、普通状态衰竭应及时作气管插管或气管切开，予机械通气治疗，改进通气和血氧，挽救病人生命。完美医学支气管哮喘第49页[治疗]

㈨巩固治疗，预防复发：

哮喘得到缓解或经预防办法控制后，还应尽可能找出过敏原和非特异性诱发原因，进行病因治疗，