外科学心脏外科专家讲座

心脏外科温医附二院心胸外科外科学心脏外科第1页先天性心脏病外科治疗外科学心脏外科第2页概述发病率2-8‰自然死亡率5岁以内50%，其中40%死于6月以内做心脏手术是唯一有效治疗方法，当前手术成功率已达99％以上外科学心脏外科第3页

病因内在原因：与遗传相关，染色体畸变、易位外在原因：宫内感染放射线接触药品影响代谢性疾病外科学心脏外科第4页

分类左向右分流型（潜伏青紫型）右向左分流型（青紫型）无分流型外科学心脏外科第5页

诊断心电图胸片心超心导管心血管造影CT、MRI外科学心脏外科第6页

治疗原则急诊手术择期手术临床观察、等候手术在安全、适当情况下越早越好外科学心脏外科第7页体外循环（心肺转流）

定义：利用特殊人工装置将回心静血引出体外进行气体交换、调整温度和过滤后输回体内动脉生命支持技术外科学心脏外科第8页

装置血泵：代替心脏排血功效氧合器：代替肺氧合功效变温器：调整体温滤器：过虑气体，微栓等外科学心脏外科第9页

血泵与变温器外科学心脏外科第10页

氧合器外科学心脏外科第11页

滤器外科学心脏外科第12页

体外循环外科学心脏外科第13页

一、动脉导管未闭--PDA外科学心脏外科第14页

动脉导管未闭动脉导管----胎儿血液经肺动脉至主动脉道路功效性闭合----出生后呼吸建立完全性闭合----一周至一月不闭合----动脉导管未闭外科学心脏外科第15页

分型管型漏斗型窗型动脉瘤型哑铃型外科学心脏外科第16页血液动力学改变动脉水平左向右分流分流量大小主肺动脉压力阶差导管粗细外科学心脏外科第17页

病理生理左心排血量增加→左心负荷增加→左心大→左心衰竭肺血流增加→肺循环压力增加→右心负荷增加→右心衰竭外科学心脏外科第18页

病理生理肺分流量增加功效性肺动脉高压肺少动脉器质性改变器质性肺动脉高压肺动脉压力>主动脉压力→右向左分流→Eisenmenger综合症

外科学心脏外科第19页

临床症状无症状易患上呼吸道感染肺炎心衰外科学心脏外科第20页

体征胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音。向左锁骨和颈部传导，p2↑脉压增宽、水冲脉股动脉枪击音（+）外科学心脏外科第21页

诊断心电图：左心大X线：左心，大肺充血，主动脉结大超声心动图:看到未闭动脉导管Dopple证实左→右分流心导管和造影外科学心脏外科第22页

手术适应症儿童期择期手术新生儿期发生呼吸窘迫症、心衰抗列腺素E1等药品消炎痛急诊手术外科学心脏外科第23页

手术禁忌症肺动脉血管阻力>8u/m2Eisenmenger综合症外科学心脏外科第24页

手术方法结扎法切断缝扎法体外循环下直接缝正当介入治疗外科学心脏外科第25页手术入路

手术操作示意图外科学心脏外科第26页手术操作示意图结扎法外科学心脏外科第27页

手术操作示意图切断缝扎法外科学心脏外科第28页二、房间隔缺损--ASD

外科学心脏外科第29页

概述房间隔发生，吸收，融合出现异常外科学心脏外科第30页

分类继发孔型ASD冠状静脉窦后上方原发孔型ASD冠状静脉窦前下方外科学心脏外科第31页外科学心脏外科第32页外科学心脏外科第33页

分型中央型上腔型下腔型混合型外科学心脏外科第34页外科学心脏外科第35页外科学心脏外科第36页

病理生理心房水平左→右分流分流量大小决定于左右心房压力阶差缺损大小右心负荷增大，右房、右室大外科学心脏外科第37页

临床症状及体征心悸、气促、易上感胸骨左缘2、3肋间收缩期杂音常无震颤，P2↑分裂

外科学心脏外科第38页

心电图电轴右偏不完全、完全性右束支传导阻滞右房、右室大外科学心脏外科第39页

X线肺血增多，肺动脉段隆主动脉结小右房，右室大外科学心脏外科第40页

超声房隔中止Dopple房水平左→右分流外科学心脏外科第41页

右心导管经过间隔进入左房右心房氧含量大于上、下腔静脉2容积%外科学心脏外科第42页

手术指征分流量超出体循环50％均应手术学龄前外科学心脏外科第43页

手术方法体循环下修补术直接修补补片修补介入治疗外科学心脏外科第44页手术操作示意图

手术入路房间隔缺损外科学心脏外科第45页手术修补示意图直接修补补片修补外科学心脏外科第46页介入治疗

外科学心脏外科第47页三、室间隔缺损--VSD外科学心脏外科第48页

分型干下型室上嵴上型室上嵴下型膜周型隔瓣下型膜部型肌部型外科学心脏外科第49页

外科学心脏外科第50页

病理生理心室水平，左右分流分流量大小决定于：左右心室压力阶差缺损大小肺血管阻力左心室负荷增加肺动脉高压，右室肥厚外科学心脏外科第51页

临床表现及体征重复呼吸道感染肺炎伴心衰心悸、急促、发育障碍胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音震颤伴P2↑外科学心脏外科第52页

X

线

肺血多，左心大主动脉结小肺动脉段隆外科学心脏外科第53页X线胸片外科学心脏外科第54页

心电图正常电轴左偏左室高电压左室大左、右心室大右室大伴痨损外科学心脏外科第55页

特检超声波室间隔中止Dopple室水平左右分流心导管外科学心脏外科第56页

心超

外科学心脏外科第57页

治疗内科治疗防治合并症外科治疗VSD修补术外科学心脏外科第58页

手术指征大型室缺>1.0cm随时手术中等室缺>0.5~1.0cm2岁以前小型室缺<0.5cm学龄前外科学心脏外科第59页

手术方案

直接缝合体外循环下修补术补片修补介入治疗外科学心脏外科第60页手术示意图直接缝合外科学心脏外科第61页手术示意图缝合后外科学心脏外科第62页手术示意图补片修补－间断缝合外科学心脏外科第63页手术示意图补片修补－连续缝合外科学心脏外科第64页手术示意图缝合后外科学心脏外科第65页手术实物图(一)主刀手术全景第一助手第二助手司械护士外科学心脏外科第66页手术实物图(二)体外循环建立下腔V插管上腔V插管主A插管主A阻断钳心肌灌注管上腔V外科学心脏外科第67页手术实物图(三)室间隔缺损外科学心脏外科第68页手术实物图(四)涤纶补片外科学心脏外科第69页手术实物图(五)间断缝合补片修补室缺后外科学心脏外科第70页四、法洛氏四联症

--TOF外科学心脏外科第71页

病理解剖室间隔缺损：

大室缺、连接不良型、嵴下型、干下型肺动脉狭窄：右室流出道、肺瓣、瓣环狭窄、肺动脉总干、左右肺A主动脉骑跨右室肥大外科学心脏外科第72页

胚胎学圆锥动脉干发育畸形分隔不均旋转不良圆锥部分未参加室间隔形成外科学心脏外科第73页TOF解剖示意图外科学心脏外科第74页

病理生理右室流出道狭窄，右室排血降低右室压力可超出左室，右向左分流主动脉骑跨、接收两心室血外科学心脏外科第75页

血流动力学改变肺动脉狭窄→肺循环血流量降低肺动脉狭窄→右心排血受阻→右心压力↑→右心负荷增加→右心大肺动脉狭窄→经过VSD→右→左分流→发绀外科学心脏外科第76页

临床表现及体征发绀、气促、蹲踞症、缺氧性发作胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音，P2↓杵状指外科学心脏外科第77页杵状指外科学心脏外科第78页

试验室检验血红蛋白15~20g红血球压积↑50%左右外科学心脏外科第79页

心电图电轴右偏右心大心肌劳损外科学心脏外科第80页X

线心影不大，呈木靴形主动脉影增宽肺动脉段凹陷右室大肺血少外科学心脏外科第81页确诊超声心动图可确诊右心导管和造影外科学心脏外科第82页手术指征姑息性手术目标：增加肺血流量提升体循环血氧饱和度外科学心脏外科第83页心超外科学心脏外科第84页手术方式体肺分流Blalack—Taussig法Waterston法Potts法右室流出道扩大疏通法外科学心脏外科第85页

根治术修补室间隔缺损扩大右室流出道外科学心脏外科第86页手术示意图补片修补室缺外科学心脏外科第87页手术示意图右室流出道疏通外科学心脏外科第88页手术示意图扩大右室流出道外科学心脏外科第89页后天性心脏病外科治疗外科学心脏外科第90页一、风湿性心脏病外科学心脏外科第91页发病概况急性风湿热侵犯心脏后遗留慢性心脏病二尖瓣发病率最高，其次为主动脉，三尖瓣少尖见，肺动脉瓣极为罕见风湿性病变中能够单独损害一个瓣膜，也能够损害多个瓣膜，最为常见是二尖瓣合并主动脉瓣病变。外科学心脏外科第92页

心脏瓣膜外科学心脏外科第93页外科学心脏外科第94页外科学心脏外科第95页风湿性二尖瓣狭窄外科学心脏外科第96页病理生理

正常二尖瓣口面积为4～5cm2轻度狭窄：瓣口面积2～2.5cm2仅在猛烈活动后才出现症状中度狭窄：瓣口面积在1.1～2.0cm2体力活动后即可出现症状重度狭窄：瓣口面积在1.0cm2以下在休息时亦有症状

外科学心脏外科第97页病理生理左房压升高，左房扩大，肺静脉性淤血，肺高压、肺水肿肺动脉性高压，右心衰外科学心脏外科第98页病理特点瓣叶交界粘连融合瓣叶增厚、挛缩、变硬、钙化瓣下结构腱索、乳头肌纤维钙化、挛缩僵硬瓣叶失去开闭功效，后瓣较前瓣严重外科学心脏外科第99页分型隔膜型：大瓣病变轻，主要交界粘连漏斗型：大小瓣均增厚、挛缩变硬和钙化，可涉及瓣下结构，将瓣叶下拉，瓣口狭窄呈鱼口状，常相关闭不全外科学心脏外科第100页临床表现左心房代偿期：左心房衰竭期：气促、咳嗽、咯血和发绀等症状，严重时可引发端坐呼吸右心衰竭期：除上述症状外，还可出现颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等右心功效衰竭表现症状主要取决于瓣口狭窄程度外科学心脏外科第101页体征二尖瓣面容心房颤动、心律不齐心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期震颤、猫喘开瓣音P2↑外科学心脏外科第102页心电图电轴右偏P波增宽，呈双峰右心室肥大心房颤动外科学心脏外科第103页心电图外科学心脏外科第104页X线检查左心房扩大食管压迹双心房阴影主动脉结小、肺动脉段隆出肺淤血、Kerley线外科学心脏外科第105页X线检查外科学心脏外科第106页X线检查外科学心脏外科第107页

超声心动图M型超声心动图：瓣叶活动受限，大瓣正常活动波消失，代之以城墙垛样长方波二维超声心动图：直接显现二尖瓣瓣叶增厚、变形、活动异常，瓣口狭小、左房增大外科学心脏外科第108页超声心动图外科学心脏外科第109页超声心动图外科学心脏外科第110页心导管检验

能够测量肺动脉压力和肺毛细血管契压，以反应左房压力，再结合心排血量和心率计算二尖瓣口面积外科学心脏外科第111页诊断依据病史、体征、X线及超声心动图等检验，二尖瓣狭窄诊疗并不困难注意与左房粘液瘤相判别。左房粘液瘤患者常有体循环栓塞史，杂音可随体位改变，肿瘤可突然堵塞二尖瓣孔而产生严重症状外科学心脏外科第112页手术治疗

手术适应症：心功效Ⅱ级以上心功效Ⅳ级者，最好先改进心功效风湿不活动左房血栓形成，重复全身栓塞史病变程度较重者，即使心功效很好（发病早期），亦应及时手术外科学心脏外科第113页手术方法

隔膜型：球囊扩张、闭式扩张术漏斗型：直视下交界分离术、成形术，人工瓣膜替换术外科学心脏外科第114页球囊扩张外科学心脏外科第115页闭式二尖瓣交界分离术外科学心脏外科第116页二尖瓣替换术外科学心脏外科第117页二、冠状动脉