基本公共卫生服务高血压

基本公共卫生服务规范（第三版）

--高血压患者健康管理服务

基本公共卫生服务高血压第1页更新内容•强调服务对象为“常住”居民；•强调“非同日三次测量血压”；•增加描述高血压6项高危原因；•增加不一样特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者治疗目标相同；•完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；•“考评指标”改为“工作指标”；•强调规范管理率、管理控制率。•填表说明：–若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。–用药情况：……。同时统计其它医疗卫生机构为其开具处方药。基本公共卫生服务高血压第2页工作内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件基本公共卫生服务高血压第3页一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。常住居民原发性高血压35岁及以上基本公共卫生服务高血压第4页二、服务内容筛查随访评定分类干预健康体检基本公共卫生服务高血压第5页（一）筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年无偿测量一次血压（非同日三次测量）-非在管患者–考虑到血压测量不稳定性，辖区35岁人群每年测量血压时，最少测量2次，取平均值；若收缩压/舒张压差值超出5mmHg，测量第三次，取平均值。--判定是否异常？–针对年度内首次测量血压异常人群，预约完成非同日三次测量血压，尽可能一个月内完成；–筛查发觉二级及以上患者，应马上处理或转诊。首次测血压？基本公共卫生服务高血压第6页门诊工作中发觉高危管理具备高危原因者，每六个月无偿测量一次血压，应接收医务人员生活方式指导。–血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；–超重或肥胖，和（或）腹型肥胖–超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2–腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖–高血压家族史（一、二级亲属）；–长久膳食高盐；–长久过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；–年纪≥55岁。基本公共卫生服务高血压第7页1、高血压诊疗对第一次发觉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊疗为高血压。基本公共卫生服务高血压第8页1.1诊疗步骤初步诊疗为高血压后，提议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果。–初步诊疗指尚不能完全确认。比如有些继发性原因不能排除，能够上转到县级以上。–高血压诊疗要由诊疗资质医院或者医生执行，普通在二级以上医疗机构。•村医多数要上转到乡镇或县级。•已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；•可疑继发性高血压患者，及时转诊。基本公共卫生服务高血压第9页1.2诊疗关键点在诊疗高血压和确定治疗方案之前，必须用标准测量方法进行测量。•最少经过三次不一样日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期观察，到达诊疗标准，方可诊疗。•曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。•排除继发性高血压。基本公共卫生服务高血压第10页1.3治疗目标：降低血压，预防和延迟心肌梗死、心力衰竭、肾功效不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。•目标：将血压降低到目标水平（140/90mmHg以下；高风险患者130/80mmHg；老年人收缩压150mmHg）。–在数周、数月内达标；如停药，六个月内恢复原水平。•规范服药：–当年6个月及以上时间坚持服用1种及以上降压药品。基本公共卫生服务高血压第11页治疗标准诊疗后，应马上开展治疗性生活方式干预。•药品治疗适应症–高血压2级或以上患者；–高血压合并糖尿病或有心、脑、肾并发症患者；–血压连续升高，改进生活方式后未获有效控制；–心血管危险分级高危、很高为患者必须使用药品强化治疗。•治疗标准–小剂量开始；–优先选择长期有效制剂；–多数终生治疗，防止频繁换药；–合理联合，兼顾合并症；–≥160/100mmHg或高于目标血压≥20/10mmHg或高危患者，开始即可采取小剂量联合。–24小时平稳降压；–个体化治疗基本公共卫生服务高血压第12页2血压测量方法及注意事项平静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。•第一次就诊应测量双臂血压。•快速充气，以恒定速率迟缓放气，每秒水银柱下降约2mmHg。•重复测量应相隔2分钟。如两次测量读数相差>5mmHg，应测第三次。基本公共卫生服务高血压第13页3、筛查流程基本公共卫生服务高血压第14页（二）随访评定原发性高血压患者，每年要提供最少4次面对面随访。测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊-收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；-意识改变；-猛烈头痛；-头晕、恶心呕吐；-视力含糊、眼痛；-心悸、胸闷、喘憋不能平卧；-处于妊娠期或哺乳期；-存在不能处理其它疾病。•对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。基本公共卫生服务高血压第15页常规随访对不需要紧急转诊者，常规随访-测量血压。-问询症状。-测量体重、心率、计算体质指数（BMI）问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。-了解患者服药情况。基本公共卫生服务高血压第16页控制满意标准高血压患者血压控制满意标准：–普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；–糖尿病、肾病患者血压降至130/80mmHg以下；–≥65岁高血压患者收缩压降至150/90mmHg以下；•如能耐受，全部患者血压还可深入降低。基本公共卫生服务高血压第17页健康生活方式指导对象：高血压患者（包含正常高值血压）：–降低钠盐摄入，增加钾盐摄入；推荐每日应少于6克；同时注意补充钾（水果、蔬菜）。–控制体重；减重速度因人而异，通常以每七天减重0.5--1kg为宜;最终目标BMI–不吸烟；禁止主动和被动吸烟。–不过量饮酒；每日酒精摄入量男性不超出25克；女性不超出15克。高血压患者如饮酒，则应少许：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒量分别少于50ml、100ml、300ml。–降低脂肪摄入，少吃或不吃肥肉以及动物内脏。–体育运动；天天应进行适当30分钟左右体力活动；而每七天则应有1次以上有氧体育锻炼，–减轻精神压力，保持心理平衡：参加社会互动，心理咨询。基本公共卫生服务高血压第18页（三）分类干预基本公共卫生服务高血压第19页（三）分类干预基本公共卫生服务高血压第20页控制不满意患者随访按照国家要求，增加2次随访，共计6次。在一个年度内–若第一次出现1次控制异常

•年度随访次数增加到5次；

•能够在职责范围内调药

•2周随访控制正常，能够纳入正常随访。–若第一次出现连续两次控制异常

•年度随访次数增加至6次

•马上提议转诊。

•2周内随访；随即纳入正常随访•年度内不是第一次出现控制不满意，能够不用统计，但要规范处理，最好在下次常规随访中有说明；能够统计随访，以电话随访方式，这个比较符合《基层高血压管理指南》要求。基本公共卫生服务高血压第21页（四）健康体检•原发性高血压患者；•每年进行1次较全方面健康检验；•与随访相结合；•内容：

–体温、脉搏、呼吸、血压；–身高、体重、腰围；–皮肤、浅表淋巴结；–心脏、肺部、腹部；–口腔、视力、听力和运动功效等进行判断。基本公共卫生服务高血压第22页随访评定流程图基本公共卫生服务高血压第23页三、工作要求（一）高血压患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联络，确保管理连续性。•（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。•（三）乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）可经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。有条件地域，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。•（四）发挥中医药特色和作用，主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。•（五）加强宣传，使更多患者和居民愿意接收服务。•（六）每次提供服务后及时将信息记入患者健康档案。基本公共卫生服务高血压第24页四、工作指标（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理人数/年内已管理高血压患者人数×100％。

•（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理高血压患者人数×100％。

–注：最近一次随访血压指是按照规范要求最近一次随访血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg（65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。基本公共卫生服务高血压第25页相关提醒《规范》中针对个体相关服务统计表应纳入居民健康档案统一管理。•《规范》可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考评依据。•地方各级卫生计生行政部门可依据本《规范》基本要求，结合当地实际情况制订当地域基本公共卫生服务规范。•各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不停改进和完善服务模式，主动采取签约服务方式为居民提供基本公共卫生服务。基本公共卫生服务高血压第26页五、随访表基本公共卫生服务高血压第27页填表说明1．本表为高血压患者在接收随访服务时由医生填写。每年健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。•2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高平方（m2），体重和体质指数斜线前填写当前情况，斜线后填写下次随访时应调整到目标。超重或是肥胖每次随访时测量；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。•3．生活方式指导：在问询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。–日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。–日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

–运动：填写每七天几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应到达目标。–摄盐情况：斜线前填写当前摄盐咸淡情况。依据患者饮食摄盐情况，按咸淡程度在列出“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。–心理调整：依据医生印象选择对应选项。–遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。基本公共卫生服务高血压第28页•4．辅助检验：统计患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行辅助检验结果。