糖尿病慢性合并症专家讲座

糖尿病慢性合并症与伴发病《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组糖尿病慢性合并症第1页目录（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病（七）糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核糖尿病慢性合并症第2页（一）糖尿病与血脂异常糖尿病慢性合并症第3页2型糖尿病血脂异常表现甘油三酯升高高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加糖尿病慢性合并症第4页继发或合并原因所致血脂异常甲状腺功效减退症肾病综合征慢性肾功效衰竭阻塞性肝病家族遗传性脂代谢疾病药品噻嗪类利尿剂糖皮质激素β受体阻滞剂等糖尿病慢性合并症第5页糖尿病血脂控制目标良好普通不良总胆固醇mmol/L＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白胆固醇mmol/L＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯mmol/L＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白胆固醇mmol/L（计算值）＜2.52.5-4.0＞4.0亚太地域2型糖尿病政策组年制订注：美国糖尿病协会推荐低密度脂蛋白胆固醇控制目标是＜2.6mmol/L糖尿病慢性合并症第6页血脂异常治疗营养标准主要内容营养素提议

脂肪和油类25～30％饮食总热卡饱和脂肪酸＜1/3脂肪和油类平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸复合碳水化合物55～65％饮食总热卡蛋白质≤15％饮食总热卡抵达和保持理想体重亚太地域2型糖尿病政策组年制订糖尿病慢性合并症第7页血脂异常治疗调脂药品作用对脂蛋白影响LDLHDLTGHMGCoA还原酶抑制剂

↓18～55%↑5～15%↓7～30%纤维酸衍生物↓5～20%↑10～20%↓20～50%胆酸结合树脂↓15～30%↑3～5%无影响或增加烟酸↓5～25%↑15～35%↓20～50%美国国家胆固醇教育计划成人组第三次汇报糖尿病慢性合并症第8页血脂异常治疗调脂治疗选择有冠心病或大血管疾病LDL-C≥2.60mmol/L

LDL-C2.6～3.35mmol/L

生活方式调整高LDL-C治疗无冠心病或大血管疾病生活方式调整+药品治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特

LDL-C≥3.35mmol/L美国糖尿病协会推荐糖尿病慢性合并症第9页血脂异常治疗调脂治疗选择高TG治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2.3～4.5mmol/L时开始药品治疗首选贝特类药品，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效甘油三酯≥5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以预防急性胰腺炎低HDL-C血症治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药品能有效升高HDL-C，应慎重使用，还可选取贝特类美国糖尿病协会推荐糖尿病慢性合并症第10页血脂异常治疗高LDL-C合并TG治疗控制血糖他汀类药品LDL-C已达标TG≥2.3mmol/L贝特类或与他汀类适用TG＞5.6mmol/L贝特类降低TG预防急性胰腺炎TG＜5.6mmol/L降低LDL-C调脂治疗选择美国糖尿病协会推荐糖尿病慢性合并症第11页（二）糖尿病与高血压糖尿病慢性合并症第12页糖尿病合并高血压特点1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2型糖尿病往往合并原发性高血压高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病概率预计达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高糖尿病慢性合并症第13页StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444>2000255075100125150175200225250<120120-139收缩压(mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病(n=342,815)糖尿病(n=5,163)糖尿病合并高血压危害收缩压和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中

心血管死亡率（每万人年）糖尿病慢性合并症第14页影响高血压患者预后

危险原因及其定义心血管病危险原因靶器官损害并存临床情况I.用于危险原因分层危险原因收缩压和舒张压水平（1-3级）男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史（男<55岁，女<65岁）II.加重预后其它危险原因HDL-C降低LDL-C升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖体力活动过少生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血肌酐浓度轻度升高（106-177umol/L）超声或X线证实有动脉粥样斑块视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗塞心绞痛冠状动脉血管重建术充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功效衰竭（血肌酐浓度>177umol/L）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿中国高血压防治指南（试行本）1999糖尿病慢性合并症第15页量化预计预后危险分层

（血压：mmHg）其它危险原因和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110I无其它危险原因低危中危高危II1-2个危险原因中危中危很高危III3个危险原因或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危VI并存临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治指南（试行本）1999糖尿病慢性合并症第16页量化预计预后危险分层危险分层：依据10年随访发生主要心血管事件危险性

低危<15%中危15%-20%高危20%-30%很高危30%中国高血压防治指南（试行本）1999糖尿病慢性合并症第17页治疗治疗目标降低糖尿病大血管和微血管并发症发生保护易受高血压损伤靶器官降低致死、致残率，提升病人生活质量，延长寿命糖尿病慢性合并症第18页治疗控制目标普通控制目标为血压<130/80mmHg在老年人应<140/90mmHg若24小时尿蛋白>1g，血压应<125/75mmHg糖尿病人应该从血压>130/80mmHg开始干预开始治疗后应亲密监测血压控制情况，以确保控制达标糖尿病慢性合并症第19页治疗非药品治疗戒烟减重节制饮酒限制钠盐优化饮食结构加强体力活动缓解心理压力糖尿病慢性合并症第20页治疗药品治疗标准主张小剂量单药治疗，如无效采取联适用药，普通不主张超常规加量在控制达标同时，兼顾靶器官保护和对并发症益处防止药品副作用，如对靶器官、代谢不良影响糖尿病慢性合并症第21页治疗降压药品适应症、禁忌症及副作用药品类型适应症禁忌症副作用利尿剂心力衰竭老年人收缩期高血压痛风葡萄糖和血脂代谢异常阳痿电解质紊乱阻滞剂心绞痛心肌梗塞后心动过速哮喘或慢阻肺心动过缓或传导阻滞血脂异常外周血管供血不足CCB心绞痛老年人收缩期高血压外周血管疾病心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）心力衰竭下肢水肿重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）ACEI心力衰竭左心室功效不全心肌梗塞后糖尿病肾病妊娠双侧肾动脉狭窄高血钾干咳电解质紊乱ARB对ACEI有咳嗽反应者余同ACEI同ACEI阻滞剂前列腺肥大心力衰竭双侧肾动脉狭窄高血钾体位性低血压糖尿病慢性合并症第22页治疗当前被推荐联适用药方案包含：血管担心素转换酶抑制剂或血管担心素Ⅱ受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与β阻滞剂血管担心素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂利尿药与阻滞剂糖尿病慢性合并症第23页糖尿病与动脉粥样硬化疾病（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病糖尿病慢性合并症第24页引发糖尿病心血管并发症危险原因高血糖高血压血脂异常吸烟微量白蛋白尿糖尿病慢性合并症第25页高血压血脂异常冠心病卒中血管病糖尿病慢性合并症第26页(三)糖尿病合并冠心病糖尿病慢性合并症第27页糖尿病是冠心病等危症内患CHD危险20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高糖尿病慢性合并症第28页冠心病常见临床类型慢性稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死糖尿病慢性合并症第29页糖尿病合并冠心病特点糖尿病是冠心病等危症糖尿病合并冠心病含有更高死亡率糖尿病并发冠心病者高达70%以上约80%糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病2-4倍糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同糖尿病慢性合并症第30页慢性稳定型心绞痛治疗关键点无禁忌症时服阿司匹林75—300mg/日无禁忌症时不论有没有心肌梗死可应用ß-阻滞剂伴有左室收缩功效不全者宜应用血管担心素转换酶抑制低密度脂蛋白胆固醇＞2.6mmol/L,可用他汀类调脂药品糖尿病慢性合并症第31页慢性稳定型心绞痛治疗关键点舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛若ß-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长期有效二氢吡啶类钙拮抗剂或长期有效硝酸盐制剂必要时选取冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值糖尿病慢性合并症第32页急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死急性冠状动脉综合征无ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死糖尿病慢性合并症第33页急性冠状动脉综合征早期危险分层心绞痛症状、体征12导心电图心肌损伤生化标识物(肌钙蛋白T或I，或测肌酸磷酸激酶）高敏C反应蛋白其它炎症指标

糖尿病慢性合并症第34页发生死亡及非致死性心脏缺血事件危险程度评定：低危：无静息痛和夜间痛心电图正常或无改变高危：连续胸痛>20分钟肺水肿，心绞痛伴有奔马律、肺底啰音新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、低血压、ST段动态改变≥1mv中危：非低危、非高危病人即属于中危预后：心绞痛快速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高，高敏C反应蛋白显著升高提醒预后较差糖尿病患者胸痛症状常不显著，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人急性冠状动脉综合征糖尿病慢性合并症第35页急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理：缺血治疗：硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注ß-阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服血管担心素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功效障碍者

血小板与抗凝治疗：首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多抗凝药品可选普通肝素、低分子肝素

糖尿病慢性合并症第36页急性冠状动脉综合征经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术选择：

糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见，首选冠脉搭桥术若为2支病变而无显著前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术

糖尿病慢性合并症第37页糖尿病患者ST段抬高心肌梗死

处理特点有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相同，但再狭窄率及长久预后较非糖尿病差2支或3支冠状动脉病变更多项选择取冠脉搭桥术阿斯匹林、ß-阻滞剂、血管担心素转换酶抑制剂应用均较非糖尿病病人得益大糖尿病慢性合并症第38页（四）糖尿病合并脑血管病糖尿病慢性合并症第39页脑血管病脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引发脑部病变出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中：是指一组以突发、局灶性或弥漫性脑功效障碍为特征脑血管疾病糖尿病慢性合并症第40页糖尿病合并脑血管病特点脑出血患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死患病率为非糖尿病人群4倍糖尿病是缺血性脑卒中独立危险原因糖尿病患者脑卒中死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢糖尿病慢性合并症第41页临床表现、诊疗和判别诊疗因为清晨血糖、血压都有增高趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨缺血性脑血管病临床表现轻重不一，病情演变不尽相同缺血性和出血性脑卒中判别非常主要判别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、糖尿病特异性并发症有一定参考价值试验室和特殊检验包含脑部CT（必要时脑MRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检验等糖尿病慢性合并症第42页急性期治疗策略评价、诊疗和接诊紧急药品治疗：静脉溶栓预防复发预防并发症可能药品治疗:动脉溶栓GPIIb/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其它非药品方法0小时0-3小时3-8小时8-48小时糖尿病慢性合并症第43页早期治疗对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持对高血压处理应慎重，防止使用轻易快速降压药品脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发抗凝治疗，预防深静脉血栓形成和肺栓塞预防和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引发脑水肿糖尿病慢性合并症第44页早期治疗对高血糖处理在未确定有糖尿病或血糖结果汇报之前，防止使用含糖液血糖显著升高时要使用胰岛素控制血糖理想目标是使血糖控制在＜16.6mmol/L，普通认为应将血糖控制在理想水平治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止血糖波动过大，预防低血糖发生糖尿病慢性合并症第45页颈动脉狭窄时血压调控SBP,mmHG狭窄分组<130130-149150-169≥170双侧《70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧≥70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03双侧≥70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P<0.0010.0010.950.770123456双侧《70%单侧≥70%双侧≥70%<130130-149150-169<=170mmhg糖尿病慢性合并症第46页糖尿病脑卒中防治标准循证医学结果表明主动控制高血压和高血糖能显著降低脑卒中发生控制血糖—基础：减轻胰岛素抵抗—大血管疾病危险原因防治严格控制血压-益处可能更大颈动脉狭窄显著者收缩压不宜降得过低纠正血脂异常,他汀类药品可降低脑卒中发生抗血小板功效药品应用调整生活方式合理体重戒烟糖尿病慢性合并症第47页（五）糖尿病眼病糖尿病慢性合并症第48页临床表现和危害糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明主要原因糖尿病患者眼其它部位也可出现以下病变角膜异常虹膜新生血管视神经病变青光眼白内障糖尿病慢性合并症第49页糖尿病视网膜病变分型背景型：轻度：出血点和微动脉瘤较少中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限增殖型：出现视网膜新生血管增殖和纤维组织增殖黄斑水肿：黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿糖尿病慢性合并症第50页糖尿病视网膜病变早期荧光图糖尿病慢性合并症第51页糖尿病视网膜病变

硬性渗出与无灌注区糖尿病慢性合并症第52页糖尿病视网膜病变荧光图糖尿病慢性合并症第53页治疗治疗目标：最大程度地降低糖尿病视网膜病变造成失明和视力损伤制订随诊计划：按视网膜病变程度制订随诊计划

糖尿病慢性合并症第54页治疗光凝固治疗主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义黄斑水肿临床有意义黄斑水肿是发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围500范围视网膜水肿出现在中心凹500范围糖尿病慢性合并症第55页治疗糖尿病视网膜病变玻璃体手术治疗适应症不吸收玻璃体积血牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引孔源混合性视网膜脱离进行性纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖红血球诱导青光眼黄斑前致密出血等糖尿病慢性合并症第56页治疗糖尿病患者白内障手术白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加紧，提议对白内障手术前，眼底检验尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗假如晶体混浊严重，白内障术后第二天应检验眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜光凝治疗糖尿病慢性合并症第57页采取严格血糖、血压控制办法可显著降低和延缓糖尿病视网膜病变发生和发展糖尿病视网膜病变药品治疗当前还未证实有确切治疗糖尿病视网膜病药品糖尿病慢性合并症第58页预防与治疗采取严格血糖、血压控制办法可显著降低和延缓糖尿病视网膜病变发生和发展糖尿病视网膜病变药品治疗当前还未证实有确切治疗糖尿病视网膜病药品糖尿病慢性合并症第59页（六）糖尿病肾病糖尿病慢性合并症第60页糖尿病肾病表现及分期分期肾小球滤过率病理改变微量白蛋白尿或尿蛋白肾小球高滤过期增高肾小球肥大正常无临床表现肾损害期较高或正常系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚＜20μg/min早期糖尿病肾病期大致正常系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更显著20～200μg/min临床糖尿病肾病期减低肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化蛋白尿＞0.5g/d肾衰竭期严重减低肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿糖尿病慢性合并症第61页糖尿病肾病诊疗早期糖尿病肾病糖尿病病史多年（常在6～10年以上）出现连续性微量白蛋白尿（UAE达20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）临床糖尿病肾病假如病史更长，尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检验糖尿病慢性合并症第62页糖尿病肾病预防办法主动控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准应用血管担心素转换酶抑制剂或血管担心素Ⅱ受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，不论有没有高血压均应服用尽可能选取长期有效、双通道排泄药品从小量开始，时逐步加量，服药时间要久要亲密观察副作用双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用这类药品糖尿病慢性合并症第63页糖尿病肾病治疗对肾功效不全治疗延缓肾损害进展：限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂排出体内代谢毒物：采取胃肠透析治疗，服用含中药大黄药品维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功效亢进及相关肾性骨病糖尿病慢性合并症第64页糖尿病肾病治疗对终末肾衰竭治疗血液透析、腹膜透析及肾移植注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早糖尿病肾病开始透析指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐去除率＜15～20ml/min糖尿病慢性合并症第65页肾功效不全时糖尿病治疗胰岛素治疗：肾功效不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药：必须调整剂量或停用磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功效不全时仍可应用双胍类药：应禁用格列酮类药：在轻、中度肾功效不全时仍可应用α-糖苷酶抑制剂：肾功效不全时仍可服用糖尿病慢性合并症第66页(七)糖尿病神经病变糖尿病慢性合并症第67页发病概况糖尿病诊疗后十年内常有显著临床糖尿病神经病变发生，其发生率与病程和检验伎俩相关近60%～90%病人经过神经功效详细检验，都有不一样程度神经病变30%～40%人无症状吸烟、年纪≥40岁及血糖控制差糖尿病人中神经病变发病率更高高血糖造成神经病变机制复杂良好血糖控制能够延缓本病发生与进展糖尿病慢性合并症第68页糖尿病神经病变自然发展病程迟缓进展型神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，伴随高血糖控制，代谢紊乱纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于2型糖尿病急剧进展型多见于1型糖尿病，常在诊疗后2~3年内神经功效快速恶化，常与高血糖、严重代谢紊乱相关糖尿病慢性合并症第69页神经病变分类按临床表现可分二类亚临床型神经病变：仅由神经电生理检验或感觉神经功效定量测定诊疗，而临床上病人常无感觉临床型神经病变：病人已经有各种感觉与功效异常按所累及神经纤维种类不一样又可分为临床弥散性神经病变（常同时有对称性感觉神经、运动神经以及自主神经病变）局灶性神经病变糖尿病慢性合并症第70页局部神经病变好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经血管梗塞相关常受累神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累神经所支配皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失糖尿病慢性合并症第71页尺、桡神经受累还可发生腕管综合征单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视也可累及单支迷走神经、坐骨神经，造成腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功效障碍糖尿病慢性合并症第72页动眼神经麻痹糖尿病慢性合并症第73页面神经麻痹糖尿病慢性合并症第74页手肌萎缩糖尿病慢性合并症第75页弥漫性多神经病变近端运动神经病变迟缓或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重肌萎缩者可呈恶液质伴随病变发展，由单侧逐步发展到双侧查体可见显著髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩

糖尿病慢性合并症第76页远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功效异常出现较早，除电生理检验可发觉异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛猛烈糖尿病慢性合并症第77页小纤维神经病变急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以猛烈表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗降低、皮肤干燥、血管舒缩障碍糖尿病慢性合并症第78页慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程多年后疼痛可连续六个月以上对全部治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难神经小纤维病变引发疼痛机理不清，高血糖是降低痛阈可能原因之一糖尿病慢性合并症第79页大纤维神经病变本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常腱反射减弱或消失疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉远端手、足间小肌群萎缩无力跟腱缩短呈马蹄样足因为血管舒缩功效不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）糖尿病慢性合并症第80页糖尿病性自主神经病变心血管系统消化系统泌尿生殖系统血管舒缩功效瞳孔、汗腺等临床表现各种多样糖尿病慢性合并症第81页心血管系统自主神经病变平静时心率增快（＞90次/分），而运动时心率不能加紧卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭消化系统胃麻痹肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现糖尿病慢性合并症第82页泌尿生殖系统膀胱功效紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引发阳萎与早泄汗腺与周围血管出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗血管舒张与收缩幅度降低，血管运动担心性减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿糖尿病慢性合并症第83页瞳孔瞳孔缩小对光反应迟钝或消失，对代谢影响对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复过程延长糖尿病慢性合并症第84页糖尿病神经病变诊疗感觉神经功效检验体格检验用128HZ音叉敲打后置放于患者踝关节处，检验患者对音叉振动感觉用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（尤其是足底）检验患者轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检验让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检验患者本体感觉糖尿病慢性合并症第85页用冷或温热物体比如金属块或温热毛巾，放在皮肤上检验患者对冷、热感觉用大头针钝端接触皮肤检验患者对针刺感觉肌电图电生理检验糖尿病慢性合并症第86页感觉和震动觉测定糖尿病慢性合并症第87页运动神经功效检验体格检验检验患者四肢活动灵活性、协调性、步态查看有没有肌肉萎缩检验膝腱跟键反射是否存在电生理检验行肌电图检验不一样肌肉中运动神经传导速度与潜伏期

糖尿病慢性合并症第88页自主神经功效检验静息时心率测定：>90次/分深呼吸时心率改变：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应≥15次/分，心脏自主神经病变时≤10次/分瓦氏试验：深吸气后尽可能屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应≥1.21，心脏自主神经病变者≤1.1糖尿病慢性合并症第89页握拳试验：连续用力握拳5分钟后马上测血压，正常人收缩压升高≥16mmHg，如收缩压升高≤10mmHg，可诊疗有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量平静时卧位血压，然后嘱患者马上站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）能够确诊有体位性低血压，下降＞11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有利于发觉夜间高血压糖尿病慢性合并症第90页B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量＞100ml可诊疗有尿潴留经皮血流量测定：皮肤加温至45℃，再降低至35℃或用力握拳时皮肤血流量改变很小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高神经活检糖尿病慢性合并症第91页糖尿病神经病变治疗糖尿病神经病变治疗目标缓解症状预防神经病变进展与恶化病因治疗纠正高血糖及其它代谢紊乱已经有严重神经病变糖尿病人，应采取胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调整剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用糖尿病慢性合并症第92页对症治疗止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等辣椒素膏糖尿病慢性合并症第93页体位性低血压预防为主下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜严重体位性低血压者可口服氟氢考松禁止使用扩张小动脉降压药降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压胃轻瘫少食多餐，降低食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮糖尿病慢性合并症第94页腹泻对症处理膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷，α1受体阻滞剂治疗有严重尿潴留年青患者应学会自行消毒外阴后导尿老年人可经过外科手术膀胱造瘘糖尿病慢性合并症第95页（八）糖尿病胃肠病糖尿病慢性合并症第96页临床表现糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上糖尿病患者咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱腹泻：糖尿病性腹泻有以下特点多为慢性，能够很重可发生于任何时间能够是发作性便秘：通常是间歇性，能够与腹泻交替出现慢性上腹痛：因为胆囊结石或肠缺血

糖尿病慢性合并症第97页糖尿病胃肠病治疗关键点糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药糖尿病合并腹泻或便失禁对因治疗：小肠细菌过分繁殖，口服广谱抗生素胰酶缺乏：长久补充胰酶大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠感觉胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺机制不清：洛派丁胺、可乐定或生长抑素糖尿病性便秘：增加膳食纤维摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药

糖尿病慢性合并症第98页（九）糖尿病与口腔疾病糖尿病慢性合并症第99页临床表现特点糖尿病易引发牙石、牙龈炎,龋齿发病率显著增加糖尿病与牙周病关系亲密，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落龋齿和牙周组织发生感染极易涉及颌骨及颌周软组织口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状糖尿病慢性合并症第100页(十)糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病慢性合并症第101页足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡主要原因之一，也是造成沉重糖尿病医疗花费主要原因尽早地识别和正确地处理糖尿病足危险原因能够有效地降低糖尿病足溃疡和截肢发生糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者15倍美国每年糖尿病医疗中三分之一花在了糖尿病足病治疗上截肢医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元糖尿病慢性合并症第102页糖尿病足病变分类和分级

糖尿病足溃疡和坏疽原因主要是在神经病变和血管病变基础上合并感染依据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性依据病情严重程度进行分级。惯用分级方法为Wagner分级法糖尿病慢性合并症第103页糖尿病慢性合并症第104页糖尿病足溃疡和坏疽原因

神经病变血管病变感染糖尿病慢性合并症第105页糖尿病足Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险原因足，当前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深溃疡，常合并软组织炎3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级不足坏疽（趾、足跟或前足背）。5级全足坏疽。糖尿病慢性合并症第106页识别糖尿病足危险原因糖尿病病程超出10年男性高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病足底压力改变周围血管病变以往有截肢史糖尿病慢性合并症第107页足检验全部糖尿病患者均应该每年最少检验一次足评定保护性感觉足结构和力学有否异常有否血管病变皮肤是否正常有高危原因患者更要定时随访糖尿病慢性合并症第108页感觉评定伎俩尼龙丝检验触觉音叉震动觉感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪）特殊情况下可能需要接收肌电图检验周围血管皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（ABI）血管超声血管造影糖尿病慢性合并症第109页踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压正常比值>1.0<0.6，下肢有严重阻塞性病变偶然，有显著下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数是正常神经病变引发足部肌肉萎缩和压力失衡足趾外翻Charcot关节病所致关节畸形糖尿病相关关节运动受限糖尿病慢性合并症第110页足部感染表浅感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿各种需氧G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致探针探查疑有感染溃疡。如发觉窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎取溃疡底部标本作细菌培养X平片可发觉局部组织内气体—深部感染平片上见到骨组织被侵蚀—骨髓炎糖尿病慢性合并症第111页糖尿病足治疗基础病治疗尽可能使血糖、血压正常神经性足溃疡治疗处理关键是经过特殊改变压力矫形鞋子或足矫形器来到达改变患者足局部压力依据溃疡深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡换药次数和局部用药采取一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈足溃疡。适当治疗能够使90%神经性溃疡愈合糖尿病慢性合并症第112页缺血性病变处理内科治疗，静脉滴注扩血管和改进血液循环药品外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术介入治疗坏疽患者在休息时有疼痛及广泛病变不能手术改进者，才考虑截肢控制感染糖尿病慢性合并症第113页多学科协作--预防糖尿病足病变糖尿病专科护士糖尿病知识普及教育足病医生随访患者足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面医护保健知识教育，指导患者选择或定做特制鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病控制糖尿病慢性合并症第114页糖尿病足保护教育基本标准了解糖尿病足危险原因控制或消除这些危险原因怎样来应付一些特殊情况怎样来保护自己足什么情况下应及时看医生等糖尿病慢性合并症第115页(十一)糖尿病骨关节病糖尿病慢性合并症第116页糖尿病骨关节病防治糖尿病会加速骨关节炎发生。与正常人相比，糖尿病患者大小骨关节病更常见、更严重糖尿病骨关节病指是作为晚期并发症发生糖尿病融骨性改变，通常累及膝与踝关节Charcot关节，主要是因为神经病变所致有一些关节病以感染为突出表现