人狂犬病暴露处置

人狂犬病暴露处置第1页，共55页，2023年，2月20日，星期日狂犬病狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患传染病狂犬病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主要为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，病死率100％

狂犬病可防、可控、不可治第2页，共55页，2023年，2月20日，星期日狂犬病病毒的理化特性对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下）、碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力第3页，共55页，2023年，2月20日，星期日狂犬病的致病机理繁殖：病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖，最短72小时，最长可达数周、数月甚至更长侵入CNS：病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm速度转运，到达中枢就不可逆转扩散：病毒从中枢神经向各器官扩散，如唾液腺、味蕾、角膜、肌肉、皮肤等，在CNS中主要侵犯迷走神经、舌咽神经核和舌下神经核第4页，共55页，2023年，2月20日，星期日传染源狂犬病病毒的一个显著特点是具有广泛的宿主感染谱，几乎所有的温血动物均可感染。主要传染源：野生动物：蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸、鼠等；（自然宿主）家畜：犬、猫、猪和牛、马等；（中间宿主）。外表健康感染病毒动物，亦可作为传染源。埃塞俄比亚：5只外观健康犬在从唾液中第一次分离出狂犬病毒后能存活3—39个月；广东CDC：1258只健康犬脑带毒率为17.73％；储菊仁等：17.82％（162/909）的狂犬病死亡者是生前被外观健康犬咬伤致死；1989年北京：10/29狂犬病死亡病例是被无症状犬咬伤。第5页，共55页，2023年，2月20日，星期日传播途径动物咬伤（最主要途径）；带毒犬的唾液舔舐伤口；宰杀病犬、剥皮、切割等过程；气溶胶传播；人之间的传播（可能性小）组织（如角膜）、器官移植手术、病人咬人或通过唾液直接或间接污染健康人的伤口。第6页，共55页，2023年，2月20日，星期日人狂犬病预防原则人狂犬病预防暴露前免疫暴露后处置（预防性治疗）狂犬病暴露的定义指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织第7页，共55页，2023年，2月20日，星期日暴露前免疫定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种适用人群：具有暴露于狂犬病风险的人群与犬猫等动物接触较多的人员狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童第8页，共55页，2023年，2月20日，星期日暴露前免疫程序

基础免疫：全程接种3针

0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬疫苗

加强免疫

持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平

第9页，共55页，2023年，2月20日，星期日暴露前疫苗接种禁忌症免疫缺陷病人不建议暴露前免疫妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有免疫程序第10页，共55页，2023年，2月20日，星期日暴露前免疫的优点

保护高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人

简化

与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白第11页，共55页，2023年，2月20日，星期日暴露后处理的目的最大限度降低伤口内病毒含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂浸润）尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗与及时应用被动免疫制剂）

处理越早风险越小第12页，共55页，2023年，2月20日，星期日第13页，共55页，2023年，2月20日，星期日暴露后分级

I级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔II级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤

提示：

仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）第14页，共55页，2023年，2月20日，星期日暴露后分级

III级暴露：

单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤

“贯穿性”—至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血破损皮肤被舔

提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损开放性伤口、粘膜被污染

提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染第15页，共55页，2023年，2月20日，星期日暴露后处置原则

犬伤门诊医师在判定暴露级别，告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作

I级暴露确认病史可靠则不需处置“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照Ⅱ级暴露进行处置

第16页，共55页，2023年，2月20日，星期日暴露后处置原则II级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置

III级暴露立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗

第17页，共55页，2023年，2月20日，星期日III级暴露后处理目的伤口处理：最大限度清除伤口内病毒被动免疫制剂：可以在病毒侵入神经末梢前将其中和，而且能激活局部T细胞介导的免疫反应。至关重要！接种合格疫苗：长期保护，达到彻底清除体内病毒第18页，共55页，2023年，2月20日，星期日伤口处理伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感

彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险第19页，共55页，2023年，2月20日，星期日伤口处理步骤

首先检查受伤情况且记录：特别是受伤严重必须要详细记录，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据伤口冲洗：用无菌敷料保护伤口、清洗伤口周围污染物；用无菌肥皂水清洗伤口周围、范围15cm最好是两遍消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦需要麻醉第20页，共55页，2023年，2月20日，星期日伤口冲洗用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洗剂较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染第21页，共55页，2023年，2月20日，星期日消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒、3-5%碘伏或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除清洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字第22页，共55页，2023年，2月20日，星期日伤口处理注意尽量避免伤口缝合，轻微的不包扎，可用透气性辅料覆盖创面伤口较大或面部重伤影响面容或功能时，确需缝合，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时（不小于2小时）后再缝合和包扎伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使用抗菌素，以控制其他感染第23页，共55页，2023年，2月20日，星期日伤口缝合顺序冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂第24页，共55页，2023年，2月20日，星期日特殊部位伤口处理头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血，大伤口要缝合止血面部：伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药物，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精，伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合颈部：后颈要剃去伤口周围头发；注意伤口深部的大血管、神经，在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管，处理伤口时不能误伤神经第25页，共55页，2023年，2月20日，星期日特殊部位伤口处理四肢：相对简单，特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创，注意保护神经、肌腱、血管肩背部伤口处理特别是浸润注射时要注意深度的控制—防止气胸眼部：用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂，被动免疫制剂可以应用口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时保持低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息外生殖器或肛门部粘膜：冲洗方向要向外，避免污染深部粘膜污染，伤口较大时要在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合伤口，以便功能恢复第26页，共55页，2023年，2月20日，星期日伤口处理小结伤口处理非常重要通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，降低发病率及延长潜伏期第27页，共55页，2023年，2月20日，星期日被动免疫制剂被动免疫制剂理论上就是中和抗体被动免疫制剂适用人群：III级暴露者免疫功能低下者的II级暴露者伤口位于头面部且致伤动物高度怀疑为疯动物时II级暴露者（一犬伤多人）原理：直接中和伤口处理时残留的病毒，最大程度降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期第28页，共55页，2023年，2月20日，星期日被动免疫制剂的

注射方法和要求

应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射被动免疫制剂仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制剂尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖第29页，共55页，2023年，2月20日，星期日被动免疫制剂按照体重计算一次性足量注射狂犬人免疫球蛋白按20IU/㎏计算如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果允许可浸润注射当全部伤口浸润注射后又剩余，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉：暴露于胸部以上部位，注射在暴露同侧背部肌肉群，疫苗接种对侧；暴露于胸部以下部位，注射在暴露同侧大腿外侧肌群第30页，共55页，2023年，2月20日，星期日被动免疫制剂的注射

具体方法在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5～1cm沿伤口纵轴进针，作环形全层注射第31页，共55页，2023年，2月20日，星期日注射注意事项（一）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量体液而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中和反应及相互间效价的影响对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上，剩余的免疫制剂，应将其注射到远离疫苗注射部位深部肌肉内第32页，共55页，2023年，2月20日，星期日注射注意事项（二）深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如：斜方肌，疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群被动免疫制剂可与麻醉剂联用伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射第33页，共55页，2023年，2月20日，星期日狂犬病疫苗

狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，从而达到预防狂犬病发生的目的。这种免疫力主要为体液免疫，即病毒糖蛋白诱导产生抗狂犬病病毒的中和抗体，此外也包括如病毒核蛋白诱导的细胞免疫的作用第34页，共55页，2023年，2月20日，星期日疫苗的使用应用人群：狂犬病是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗接种时间：首次暴露后疫苗接种越早越好人狂犬病潜伏期较长(一般为2-8周，长的可达1年以上，平均约为66.9天，多数病例的潜伏期集中于30-90天)，暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低第35页，共55页，2023年，2月20日，星期日疫苗的接种暴露后接种程序：“五针法”：“0、3、7、14、28天”的程序进行接种“四针法”（又称2-1-1程序）：“0、7、21”的程序进行 狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量注射部位：上臂三角肌肌内注射

2岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射 由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果，因此禁止臀部注射第36页，共55页，2023年，2月20日，星期日疫苗的接种成人：上臂三角肌(咬伤 部位对侧)幼儿：大腿前外侧肌

绝对不应注射于臀部第37页，共55页，2023年，2月20日，星期日特殊情况下的免疫伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。当某一针次出现延迟，后续针次按延迟后免疫程序间隔时间相应顺延延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白注射第一针疫苗超过伤后7天者，无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白第38页，共55页，2023年，2月20日，星期日注意事项不得把被动免疫制剂和狂犬疫苗注射在同一部位禁止用同一注射器注射狂犬疫苗和被动免疫制剂第39页，共55页，2023年，2月20日，星期日再次暴露后处置再次暴露后的伤口处理无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理再次暴露后的疫苗接种一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年，如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量。第40页，共55页，2023年，2月20日，星期日再次暴露后处置重新全程接种及时彻底进行伤口处理0、3天各接种1剂无需接种疫苗0、3、7天各接种1剂半年内半年-1年

1-3年3年后任何时间第41页，共55页，2023年，2月20日，星期日特殊人群免疫孕妇：合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿哺乳期妇女：哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育新生儿和婴幼儿：新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂计划免疫接种期的儿童：正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗第42页，共55页，2023年，2月20日，星期日疫苗的禁忌症由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药第43页，共55页，2023年，2月20日，星期日狂犬病免疫“2+1+1”方案第44页，共55页，2023年，2月20日，星期日“2-1-1”方案（Zagrebregimen）程序第0天第3天第7天第14天第21天第28天剂量次数五针法1.0ml1.0m1.0ml1.0ml--1.0ml55“2+1+1”2*1.0m--1.0ml--1.0ml--43五针法和“2‐1‐1”方案接种程序比较第45页，共55页，2023年，2月20日，星期日

“2-1-1”方案（Zagrebregimen

）WHO建议，国际上已经开始应用的暴露后四针肌内注射预防方案第0天，分别在左和右上臂肌肉（三角肌区）各注射一个剂量的疫苗；此后于第7和21天，将一个剂量的疫苗注射至上臂三角肌区。此种程序可减少2次病人就诊次数和1剂疫苗，从而节约暴露后全程接种所需的疫苗总量，减少主动免疫的成本。第46页，共55页，2023年，2月20日，星期日

对实验室确诊疯狗咬伤病人有效对泰国100名严重被咬伤的病人按“2-1-1”方案接种，同时注射狂免随访1年，所有病人均存活，无人死于狂犬病第47页，共55页，2023年，2月20日，星期日

“2-1-1”方案的适用人群2‐1‐1方案适用于所有存在狂犬病暴露的人群。2‐1‐1方案具有快速刺激机体产生抗体的特性，尤其适用于下列潜伏期较短可能的高危患者：1.伤口位于头颈部，2.被狼咬伤，3.暴露后就诊较迟，4.免疫反应产生较慢的患者。第48页，共55页，2023年，2月20日，星期日2-1-1程序常见问题2-1-1方案第一次注射二针，能不能合在一支针管里一次注射？答：不可以，只有通过在二侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果更好，因此如果只在一个部位接种，则达不到上述效果。第49页，共55页，2023年，2月20日，星期日2-1-1程序常见问题采用“2-1-1”接种后是否需要加强？对于再次暴露该如何处理？“2-1-1”是暴露后预防接种方案，不需要加强针。对接种后再次暴露的患者，按《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）》要求处理。第50页，共55页，2023年，2月20日，星期日2-1-1程序常见问题如果上臂三角肌被咬伤，使用“2-1-