晕厥病例一例专家讲座

晕厥病例一例福建医科大学从属泉州市第一医院晕厥病例一例专家讲座第1页一、病例介绍患者，XX，女性，74岁（入院日期：.7.25）“突发人事不省3小时”为主诉入院。既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、发烧”于当地卫生院静滴“阿奇霉素”等抗生素至今（详细不详）。家族史：无类似晕厥病史。晕厥病例一例专家讲座第2页体格检验：入院查体：T36℃，P74次/分，R20次/分，BP132/87mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少许散在湿性罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界无显著扩大，心率74次/分，律不齐，可闻及早搏，15次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统检验未见显著阳性体征。晕厥病例一例专家讲座第3页辅助检验：（7.25）急诊血常规：WBC14.5×109/L、GR90.0%、HGB142g/L、PLT171×109/L。肌钙蛋白：<0.01ug/L。急诊全套：GLU10mmol/L、K4.0mmol/L。BNP：291pg/ml。急诊心肌酶：正常。手术前检验：正常。晕厥病例一例专家讲座第4页床边胸片：胸片（X1045297）：双肺肺水肿改变？提议深入检验。晕厥病例一例专家讲座第5页急诊心电图QT=500ms,QTc=625室性早搏深倒T波晕厥病例一例专家讲座第6页会诊神经科会诊：晕厥待查：TIA？癫痫？我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？血管反射性？晕厥病例一例专家讲座第7页入科心电图：短短长尖端扭转晕厥病例一例专家讲座第8页QT=499ms,QTc=654晕厥病例一例专家讲座第9页辅助检验（7.26）生化全套：大致正常。肌钙蛋白：<0.01ug/L。PCT：1.69gu/l。CRP：89.9mg/L。晕厥病例一例专家讲座第10页心彩超：心彩超晕厥病例一例专家讲座第11页诊疗：1.长QT综合征，短阵尖端扭转性室性心动过速，心源性晕厥。2.肺部感染

晕厥病例一例专家讲座第12页入院治疗情况：5%GS20ml+25%硫酸镁10ml迟缓静推。5%GS20ml+2%利多卡因100mg迟缓静推后以1mg/kg/h泵入。5%GNS500ml+25%硫酸镁10ml+10%氯化钾10ml静滴Qd。NS100ml+阿莫西林氟氯西林2.0静滴BidNS100ml+沐舒坦90mg静滴Qd晕厥病例一例专家讲座第13页经上述处理后约10余分钟室性早搏显著降低。QT=480ms,QTc=575晕厥病例一例专家讲座第14页入院后第三天停用利多卡因泵入，改为美西律0.1tid加用倍他乐克23.75mgqd晕厥病例一例专家讲座第15页入院后第四天QT=455ms,QTc=475晕厥病例一例专家讲座第16页出院情况：患者诉无咳嗽、咳痰，床旁轻体力活动无显著气喘，无发烧、畏冷，无胸闷、胸痛等，查体：BP126/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。

晕厥病例一例专家讲座第17页出院带药：倍他乐克缓释片47.5mgqd至今。晕厥病例一例专家讲座第18页随访情况：QT=423ms,QTc=445晕厥病例一例专家讲座第19页二、问题？1.该例病例是先天遗传性LQTS？还是后天取得性LQTS？2.怎样从该例患者心电图上取得发生TdP前一些预警信息？3.该例患者发生TdP怎样与多形性室速相判别？4.该例LQTS患者处理是否恰当？晕厥病例一例专家讲座第20页先天性长QT综合征诊疗标准心电图及临床表现计分ECGＡQTc>0.48３0.46-0.47２0.45（男）１ＢTdP２ＣT波电交替１

Ｄ３个导联中切迹型Ｔ波１

E心率低于同龄正常值０.5临床病史Ａ晕厥与体力或精神相关２Ｂ晕厥与体力或精神无关１Ｃ先天性耳聋0.5家族史Ａ家族中有确定LQTS者１Ｂ直系中有30岁以下无法解释心性猝死0.5≤1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；≥4分，可能性大晕厥病例一例专家讲座第21页引发ＱＴ间期延长药品及引发Ｔdp发生率药品类别详细药品Tdp发生率I类抗心律失常药品奎尼丁、丙吡胺奎尼丁1.5％(女>男）III类抗心律失常药品多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮索他洛尔3.5％(女>男）胺碘酮<1％(女>男）促胃动力药阿司咪唑、特非那定<0.1％抗生素，大环内酯类红霉素、克拉霉素、阿奇霉素阿奇霉素发生率远低于红霉素、克拉霉素，<0.1％抗生素，喹诺酮类氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟沙星氟喹诺酮、莫西沙星发生率低，司帕沙星发生率高，<0.1％抗生素，抗真菌类酮康唑、氟康唑、潘他米丁<0.1％抗精神病药吩噻嗪类（硫利达嗪、氯丙嗪），丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齐特<0.1％抗虐药氯氟菲醇、氯喹<0.1％其它药三氧化三砷、美沙酮美沙酮<0.1％晕厥病例一例专家讲座第22页患者女儿心电图QT=400ms,QTc=419晕厥病例一例专家讲座第23页QT=500ms,QTc=625QT=480ms,QTc=575QT=423ms,QTc=445入院心电图入院第四天出院心电图晕厥病例一例专家讲座第24页2.发生TdP前一些预警参数1.QTc较基础延长60ms,QTc>500ms。2.T-U波畸形。3.T波电交替。晕厥病例一例专家讲座第25页急诊心电图QT=500ms,QTc=625msＴＵ波畸形晕厥病例一例专家讲座第26页Ｔ波电交替晕厥病例一例专家讲座第27页3.Tdp与多形性室性心动过速判别Tdp多形性室性心动过速QT间期延长正常短长短周期现象有无QRS波尖端扭转有无温醒现象有无冷却现象有无晕厥病例一例专家讲座第28页入科心电图：QT=499ms,QTc=654ms温醒现象短短长尖端扭转晕厥病例一例专家讲座第29页冷却现象晕厥病例一例专家讲座第30页4.取得性长QT处理：1.马上停顿明确或可能诱发TdP药品（I类，证据级别是A级）2.不论血镁水平怎样，静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别是B级）3.补钾，并控制于4.5-5.0mmol/L（IIb类，证据级别是C级）4.对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行暂时起搏5.患者TdP不能自行终止或蜕化成室颤，应马上行电复律6.ICD植入（不能明确Tdp病因且日后有发生心脏性猝死危险患者)晕厥病例一例专家讲座第31页谢谢！晕厥病例一例专家讲座第32页启示1.做为一名临床医生，要认真对待每一份患者心电图，不要因为你疏忽贻误了病人最正确诊治时机。2.取得性LQTS所致Tdp是一个较少见但含有潜在致命性心律失常，是院内及院外心源性猝死主要原因之一。同