入住老人综合评估

第一部分：入住前调查一、 个人基本信息姓名性别□男□女民族□汉□回□满文化程度□文盲□小学□初中□蒙□其他□高中□大专□本科及以上出生年月曾从事职业□工人□农民□干部□科技□教师□医务□其他籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚居住地址省市区/县街区楼门号邮编住宅电话移动电话宗教信仰□无□佛教□道教□回教□基督教□天主教□其他经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其他收入□伤残津贴（档案编号：）□其他补贴二、 存在现状（有：在□内划“√”）序号 症 状 无 1—2次/周 ≧3次/周 持续状态□头痛□头晕□耳鸣□耳聋□心慌□气短□乏力□胸痛□食欲差10□胃痛11□腹胀12□失眠13□多梦14□关节痛15□便秘三、 疾病史（有：在□内划“√”）疾病 确诊日 确诊医院 痊愈 病情稳定 病情不稳定期/6学习交流文档□高血压病□脑梗塞□脑出血□动脉硬化症□中凤后遗症□高脂血症□冠心病□慢性支气管炎□哮喘□糖尿病□胃溃疡□十二指肠溃疡□慢性胃炎□慢性肝炎□骨折□慢性关节炎□帕金森氏症□老年痴呆□跌倒 近1年 次 是否导致伤害：□骨折 □软组织□手术史其他四、 日常用药药 物 过 敏 史 ： □ 无 □ 有 （ 请 注明 ）日常用药记录序号 药物名称 剂量 用 法 备注给药途径 给药时间12345678910/6学习交流文档五、日常生活习惯饮食食物过敏史□无□有(请注明:)日餐次数:次/日主食(米或面)食入量:两/日喜欢的食物:不喜欢的食物:禁忌食物治疗饮食□低盐□低蛋白□低脂□高热量□糖尿病其他:睡眠午睡□无□偶尔□经常午睡小时习惯每晚就寝时间时分起床时间时分每日实际睡眠小时活动行动状态□自由行方式□借助工具：□手杖□助行器□轮椅娱乐看电视□新闻□电视剧□体育栏目□戏曲□音乐方式阅读书写□阅览书报杂志□书法绘画聆听□新闻□电视剧□体育□戏曲□音乐棋牌□扑克□象棋□麻将手工□布艺□拼图其他：六、 社会交往状态与亲友交谈□经常□偶尔□不交谈与邻居谈心交往□经常□偶尔□不交谈参加社交活动□经常□偶尔□不参加七、 近一年来生活事件及影响序号 事件 无此事件 对情绪影响无 有 严重退离休本人严重病、伤老伴病重/6学习交流文档与老伴不和老伴去世子女病重子女去世父母去世搬家及照顾者变动邻居不和子女生活受挫与子女不和好友去世经济困难财产重大损失法律纠纷其他八、日常生活活动能力评估（ IADL）评估 正常 轻度依赖独立使用电仅能拨熟悉使用话，包括查电的电话号码电话话簿、拨号等

中度依赖重度依赖评分仅会接电完全不会使正常0分□话，不会拨用电话或不轻度依赖1分□电话适用中度依赖2分□重度依赖3分□2.独立完成所独立购买每次外出完全不会正常0分□外出有购物需求日常生活购物都需外出购物轻度依赖1分□购物用品要有人陪中度依赖2分□重度依赖3分□3.能独立计划，如果提供能将已经完全需要正常0分□烹饪烹煮或摆设材料，能独做好的饭别人的帮轻度依赖1分□一顿适当的立烹饪菜加热助中度依赖2分□饭菜，重度依赖3分□/6学习交流文档4.能做较繁重只能做较能做较简完全需要正常0分□料理的家务或偶简单的家单的家务，别人帮助轻度依赖1分□家务尔需要协助，务，如洗但达不到中度依赖2分□如搬动家具、碗，铺床、可接受的重度依赖3分□擦地板、擦窗叠被等整洁程度户等5.能自己清洗只能自己完全不能正常0分□洗衣所有衣物洗小件衣自己清洗轻度依赖分□服物衣物中度依赖1分□重度依赖2分□6.能独立搭乘能独立搭外出需要完全不能正常0分□外出公交车、出租乘出租车有人陪同外出轻度依赖1分□车或自己开外出但不协助中度依赖2分□车骑车外出能搭乘公重度依赖3分□交车外出7.能按照医嘱需要提醒如果别人不能自己正常0分□服用在正确时间或少许协事先准备服用药物轻度依赖1分□药物正确服用药助好药物，能中度依赖2分□物自行服用重度依赖3分□8.能独立处理只能处理完全不能处正常0分□处理财务日常生活理财务轻度依赖1分□财务用品的购中度依赖分□买重度依赖2分□根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估，评估结果分为三个等级：不能自理（高等依赖），得分41分以上；半自理（中度依赖），得分