外护(上)重点课件

水钠代谢紊乱

高性缺水低渗性缺水高性缺水

病水分摄入不足水分排出过体液丢失失水〈失钠低钠失^==失钠

因多失水＞失钠高钠

病血钠A150mmol/LECF血钠v135mmol/LECF血钠

理细胞外液extracellular容量1135-150mmol/LECF

fluid渗透玉不变ECF容量

渗透压TECF容量变化不

表口渴、尿少、尿比重高无口渴、早期尿增多，后口渴不明显，尿少、脉

现期减少，周围循环衰竭,血压低

减少

程轻一缺水量占体重的轻一血钠v130mmol/L中

度2~3%中一4~6%重一,一血钠v120mmol/L重一

6%血钠v110mmol/L

常水摄入不足一长期禁饮食钠丧失过—钠补充不呕吐、腹泻、肠痿；体

见水丧失过多一高热、利尿Sr-液丧失在第二间隙（腹

剂、大面积烧伤水）

防去除W因，先糖后盐去除病因，先盐后糖，以去除病因，先盐后糖，

治静滴5%葡萄糖溶液或参盐水为主盐水、糖水各半

0.45%氯化钠溶液先晶体后胶体溶液静滴平衡盐溶液或等渗

盐水

*平衡盐溶液一碳酸氢

钠、酸钠

补液原典口先扩容后纠酸、先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补

鲤控速:心肺功能障碍、静滴高渗盐水时、补钾、心得安血管活性药、老人、婴

幼儿补液时限速边输液、边观察、边调整

一①生理需要・:成人为200（卜2500ml,计算方法第一个体重的

10Kg*100ml/(Kg.d)+第二个体重的10Kg*50ml/(Kg.d)+其余体重*20ml/(Kg.d)②

已丧失■:第f24h补充计算■的1/2,余下的1/2在第二个24h补充③般

丧M

定性一①生理需要量：补给等渗盐水500-1000ml,剩余用葡萄糖溶液补充②已

丧失量：③继续丧失量:丧失什么补什么

定时-第一个8h补充总量的1/2,剩余的1/2在随后16h内均匀输入

晶体溶液一葡萄糖、无机盐胶体溶液一蛋白质、血浆制品等

^«质^5夜一葡萄糖

非电解质溶液一蛋白质、无机盐

钠多在细胞外液中，细胞外液一血浆、组织间液

正常血钠135-150mmol/L

^^甲3.5~5.5mmol/L

肾脏调节水钠平衡有保钠功能，无保钾功能，故易出现低钾

在血容量锐减时，人体将以牺牲渗透压为代价，优先保证和

恢复血容量，比如高渗性缺水导致血容量下降时，优先扩容,

即保钠，抗利尿

低钾高钾

症①神经肌肉兴奋性下降，肌无力更严重，心舒张期心搏停止

状②胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动下降，

肠鸣音减弱，严重者出现麻痹性肠梗阻

③心血管平滑肌张力下降，传导阻滞、节律

异常、血压下降

④中枢神经系统，神智淡漠代谢性酸中毒和反常性碱性尿

⑤代谢性碱中毒、反常性雌尿

（K、H-Na交换，K少即H与Na交换导

致反常性酸性尿）

治分次补钾，需3~6天每大3~6g氯化钾①静腑性丐，10%葡糖糖酸钙、5%

疗口服补钾，安全、无痛②静脉补钾-10%氯氯化钙

化钾稀释后静滴，每升含钾v3g,即未倒5%碳碗钠

40mmol,l^iM20mmol/h

“先盐后糖，先晶后胶,见尿未W

静脉补钾注意①掌握总量：每天补钾

40-60mmol,相当于氧化钾3-6g

凝雌度:<40mmol/L

③限定速度:<20mmol/h

④尿畅未K成人尿>40ml/h后，才可

纠正心律失常-10%葡醐酸钙或5%氯化酶液1（b20ml

推注,对抗钾对心肌的雌

血钙：正常2.25〜275mmol/L

血钙受甲状旁腺素、降钙素、维生素D的调节

以低钙多见

低钙血症临床表现T经肌肉兴奋性增强，易激动、口角及

指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢

进

治疗-10%葡糖糖酸钙或5%氯化钙溶液10静脉推注

体液PH7.35-7.45

酸碱调节T中系统、肺、肾

储代碱

病产酸过多或H+丢失过多（呕吐）CO2排出障碍，肺通气过度，

因HCO3-丢失过多或HCO3-增多局碳酸血症CO2排出过多

（腹泻）

表呼吸深而快犯Q症，呼吸困难、胸闷、呼吸急促

现面色潮红、心率加呼吸浅慢气促

快、血压偏低、易

休克

治给与碱性溶液为气管切开

疗5%碳鳏钠

护①有受伤的危险②PC:低钾血症、高钾血症、低钙血症、心律失常、颅内压

理增高、脑疝补液-4卜多少、补什么、怎么补、祜导如何

需要记录24h尿量的情况一大手术后、严重创伤、肠梗阻、

腹膜炎、呕吐、腹泻、肠痿、胰屡、胆痿、可能有体液失衡,

重病不能自己饮水

平衡盐溶液一（D^^钠等渗盐水②乳酸钠林格溶液，补充

血容量、纠正等渗缺水

休克：是机体受到强烈有害因素侵袭后出现的以

有效循环血量锐减、组织灌注不足、细胞广泛缺氧、代谢紊

其及错直雌瞳慢为共同特点的病理过程，是一种危急的临

宋宗合征。

分类：①低血容量性（创伤、失血、失液）

②感染性③心源性④神经源性⑤过敏性休克

保证有效循环的三要素：充足的血容量、有效的心搏出量、

适宜的血管张力

1、微循环的变化：

①微循环收缩期一休克代偿期，少灌少流

②微循环扩张期一扣］制期（代酸），多灌少流

③微循环衰竭期一休克失代偿期，不灌不流、DIC

2、代谢改变：代谢性酸中毒、能量代谢障碍

3、炎性介质释放和缺血再灌注损伤

4、内脏器官继发性损伤MSOF多系统器官功能衰竭：两

个或两个以上重要器官或系统同时或序贯发生功能衰

竭，是休克病人的主要死因

（肾、肺、心、脑、肝、胃肠道）

休克的临床表现

A、休克前期：血容量减少v20%

表®M•神紧张、兴奋或烦躁不安；口渴；皮肤苍白、手足

湿冷；呼吸急促、脉率增快；收缩压正常或略低、舒张压升

高（微循环收缩\脉压减少；尿量正常或减少

B、休克期：血容量减少20~40%微循环扩张

表现一神情淡漠、反应迟钝；皮肤、粘膜发练四肢湿冷；

呼吸浅快、脉搏细快;收缩压v80mmHg、脉压v20mmHg;

浅静脉瘪陷、毛细血管充盈时间延长；尿量＜30ml/h

C、休克晚期：血容量减少＞40%DICMSOF

表现为不同程度的意识障碍；皮肤粘膜发纲加重或有花纹、

四肢阙冷；脉搏细弱、甚至摸不清；血压进行性下降、甚至

测不出；尿量进行性减少。甚至无尿；有出血症状如皮肤粘

膜出血点或磔E、口前1、便血等

检查一血流动力学检测①CVP中心静脉压右心房或胸腔

段腔静脉内的压力

正常值5~12cmH2O

②PCWP肺毛细血管锲压漂浮导管通过右心进入肺小动脉

末端而测得的压力

④心排出量CO和心排出才酸CI

渝启原则I

根本：去除病因首要：扩容

1、一般紧急治疗：安置休克卧位（平卧位或头和躯干抬高

20~30。、下肢抬高15~20。卧位\控制出血、应用抗

休克裤、保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止

痛等

休克卧位一中凹位。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，增

力朋市活量，改善缺氧症状。

抬高下肢，可促进静脉血回流，增加》输出量而缓解休克症

状。

2、补充血容量：最基本和首要的措施

3、处理原发病

4、纠正酸碱平衡失衡

5、应用血管活性药（血管收缩药、血管扩张药）

血管活性药用药原贝『■从低浓®、慢低速开始用药、防外渗、

联合用药、勤观察

6、应用抗菌药

7、治疗DIC改善微循环

8、应用糖皮质激素（改善微循环、增强心肌收缩力）

紧护：

1、安置休克卧位

2、控制出血

3、呼吸道通畅

4、改善缺氧状态

5、使用抗休克裤MAST

6、维持正常体温

7、镇静、止痛

观察病情

①只状态

②生命体征休克指数-美角收缩压

休克指数＞1.0表示休克未纠正，＞2.0表示有严重休克呼

吸＞30次/分或v8次/分时，表示病情危重

体温＞40℃或v36℃,提示病情危重

进行性呼吸困难、发维、动脉血氧分压v60mmHg,吸氧后无

改善,提示ARDS

③皮肤、^01

④周围静脉瘪陷和毛细血管充盈时间

⑤尿量和相对密度

⑥实验室检查

⑦特殊检测CVPPCWPCOCl

麻醉:是通过麻醉药物或其他方法，

抑制中枢或周围神经系统的某些功能，使机体全部或部分暂

时失去感觉，或伴肌肉松弛、反射活动减弱或消失的一种技

术。

分类:

①全身麻»及入、静脉

②局部麻醉-

③椎管内麻H麻、硬膜外麻醉

④复合麻醉

⑤基础麻醉一麻醉前处理

全麻:是麻醉药静呼吸道吸入或经肌内、静脉注射进入体内，

暂时抑制神经系统功能，而产生麻醉作用的方法。

吸入麻醉方法一气管内插管N20氧化亚氮（笑气\氟烷类

吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药（吗啡、

杜冷丁（哌替嚏\芬太尼）

现在临床上使用全麻较普遍①全麻诱导：吸入诱导、静脉诱

导②全麻维持：静脉麻醉优点一效快、对呼吸道无刺激、

无空气污染、设备简单③复合全脏嚼脉复合麻醉应用最广

泛

局麻：是将局球经注射、翘、敷贴、滴入灌注等作用

于周围神经的某个部位而产生麻醉作用的方法。局麻药特点

—半抗原（脂类\扩血管

①表面麻醉②局部浸润麻醉（开胸开腹手术时，直接将麻

药浸润组织）为延缓局麻药物的吸收、延长作用时间、防

毒性反应、减少创面渗血，可在局麻药内加入肾上腺素

③区域阻滞④神经阻滞

分类：A、脂类

普皮试、弱效、短时效、较安全的常用药

鲁毒性小、麻醉弱、粘膜穿透差TS用于局部浸润麻醉和细

卡小的神经阻滞

因成人一次限量1000mg

T强效、长时效的局麻约

卡毒性大、粘膜穿透强，适用于表面麻醉、神经阻滞等除局

因部浸润以外的局麻

成人一次限量表麻40mg神经阻滞80mg

B、酰胺类（〜卡因）利多卡因、布比卡因、罗哌卡因

椎管内麻醉:将局球注入蛛网膜下隙、硬脊膜外隙或舐管,

阻断部分脊神经的冲动传导，使一定平面以下区域的感觉、

运动和反射消失，伴肌肉松弛O

①蛛网膜下隙阻滞,腰麻将局麻药注入蛛网膜下隙

适应：2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门、会阴部

手术

禁忌：中枢神经系统疾病如颅内压增高"木克；穿刺部位皮

肤感染;脊柱外伤或结核；急性心衰或冠/牖发作；严重腰

背痛史、凝血障碍、腹内压增高等

②硬脊膜外隙阻滞（较多）③骰管阻滞

穿刺部位L3~4、L4~5^^8均可

立患侧患侧

给药方式单给药畸给药

平面调节病人体位、穿刺部位药局修容积、穿刺部位导管

惭I」量、注射速度方向、渤防

穿刺成功“落空感拔出针芯后，脑阻力消失、回抽无脑脊液、

脊液流出负压现象

先经导管注射试验（腰麻）

剂里，5min后维持里

适应症腰部以下手术多上腹部手术

症禁忌:中枢神经系统疾病如颅内压增高；休克；穿刺

部位皮肤感染；脊柱外伤或结核；急性心衰或冠病

发作；严重腰背痛史、凝血障碍、腹内压增高等

护理瘴施::

麻醉前备

1、心理护理

2、提高对麻醉的耐受力（营养好）

3、消化道准备：成人禁食12h禁饮4h婴幼儿禁饮食

4~6h

4、局循过敏试验（普罗卡因）

5、皮肤准备（备皮）

6、麻醉前用药（麻醉前30~60min）

①催目蹈：~巴比妥类（抗局辍毒性）

②安定镇静药：地西泮、异丙嗪（同上）

③镇痛药：哌替口定、吗啡、芬太尼

④抗胆碱药：阿托品（抑制腺体分泌）

1、全麻并发症：较常见的有呕吐、窒息、呼吸暂停、呼吸

道梗阻、高血压、低血压、高热、惊厥最严重的是心脏骤停、

心室纤颤

2、局麻并发症：

A、毒性反应：原因一一次用药过量、误注入血管内、

注药部位血供丰富、病人体质衰弱（用药原贝IJ—最

小有效剂量、最低有效浓度）

处理：

①立即停药、给氧；

②建立静脉通道,应用地西泮、苯巴比妥类，气管插管;

③血压下降者给麻黄碱或间羟胺维持循环；

④呼吸停止立即心肺复苏

B、变态反应（较少见）

3、椎管内麻醉并发症

全脊髓麻醉（是硬脊膜外隙阻滞最危险的并发症\血压下

降与0动过速、呼吸抑制、恶心呕吐、毒性反应

麻醉后护理：留麻醉苏醒室或ICU

1、安置合适体位全麻后，病人苏醒前，采取去枕平卧,

头偏向TM。局麻后，对体位无特殊要求。椎管内

阻滞后，平卧6~8h,蛛网膜下隙阻滞者，应去枕平

卧

2、观察病情变化：每1~2h观察和记录一次生命体征

3、并发症：头痛，见于蛛网膜下隙阻滞的病人，特点

是抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失

4、处理切口疼痛：口服、肌内、皮下、静脉给镇痛药

PCA病人自控镇痛（镇痛泵）

围手术期perioperativeperiod是指病人决定手术之日开始

到手术后基本痊愈出院（若未出院则到最后一次院外随访）

为止的一段时间，分手术前期、手术期、手术后期三个阶段。

PC:手术创伤出血、麻醉药物、疾病本身

手术前护理

现病史、既往史、手术史、个人史及家族史、月经

生育史

身体状营养状况、生命体征、体重升高等

况

辅助检

查

手术种择期手术、限期手术、急症手术；诊断性手术、治

类疗性手术、姑息性手术、美容性手术;无菌手术、

污染手术、感染手术

心理-社

会状况

共性护理诊断：

1、焦虑、恐惧

2、营养失调：低于机体需要量

3、知识缺乏

4、PC:麻醉意外、肺部感染、切口感染、出血

手术前护理措施

心理护理

合理休息血清白蛋白＞35g/L、血红蛋白＞90g/L,方可手术

与吕养

纠正体液

失衡

纠正器①血压：＜160/100mmHg②心脏病＞6个月无心绞痛发

官、系统作，心衰控制3〜4周③呼吸系统：待感染控制后，血气分

异常情况析和肺功能在能耐受手术的范围内④肝胆疾病⑤肾脏疾

病⑥糖尿病：糖尿病者耐受差，伤口愈合和抗感染能力低

下，术前控制血糖⑦肾上腺皮质功能不全：术前2天氢化

可的松100mg/d,当日给300mg

呼吸道准戒烟

备

消化道准口腔护理、禁饮食、灌肠、洗胃、洗食管、插胃管

备

期夫准备备皮

备血、药

敏试验

手术当日测生命体征、查看备皮情况、排空膀胱、灌肠、插胃管、

插导尿管

急症手术抗休克、处理伤口、禁饮食和胃肠减压、完善具他准备、

前备心理护理

术前训练：

1、深呼吸、有效咳嗽

2、翻身、肢体运动

3、卧床大小便

4、手术体位及其他

5、功^旨锻炼方法

手术后护理

搬SICU外科重症监护病房

、—

塔

和

交

接

病

人

观生命体征、体液平衡

察

病

情

安①颈、胸、腹部手术：（高、低）半卧位一^利于引流、利于血液循

置环、膈肌下降利于呼吸、减轻切口张力、避免形成膈下脓B中②颅脑

卧手术头抬高15〜30。，促进脑部静脉回流，减轻脑水肿③脊柱、臀

位部手术仰卧或俯臣M立，利于引流和防切口受压④四肢手术患肢抬

高

维

持

呼

吸

维

持

循

环

提①非肠道手术：局麻或小手术不限制饮食、全麻在次日进食、大手

供术2〜3日后进食、椎管内麻醉无恶心呕吐6h后可进流食，之后逐

饮渐半流质、普食②肠道手术：一般禁饮食2~3d,肛门排气、拔出

食胃管后可进食流食

与

营

养

指床上活动、床下活动优点：增力嘛通气、促进血循环防压疮、促

导进肠道蠕动、防尿潴留和尿感

休

息

与

活

动

引

流

管

切

□

的

护

理

术痛疼、恶心呕吐、发热（术后2~3d体温轻度升高、＜38.5℃,是

后由于机体对手术创伤产生炎症反应及渗血渗液吸收所致，无需处理，

不术后第3〜4d逐渐恢复至正常一外科热或吸收热）腹胀、呃逆、尿

适潴留

术①出血：术后48h内，可发生在切口、空腔脏fg或体腔内

后（术前做出凝血时间检查、术中应止血彻底）

并②切口感染：多发生在术后3~5d

发③切口裂开：易发生在术后6〜7d

症④肺不张和肺炎

⑤

⑥深静脉血栓形成和血栓性静脉炎

伤口分类：①清洁伤口（I类伤口）②可能污染伤口（II类伤

口）③污染伤口（III类伤口）

①甲级愈合：无不良反应的一期愈合

②乙级愈合：曾有炎症反应，但已吸收，仍能按期愈合

③丙级愈合：切口化脓、经引流及换药后才愈合

记录伸

手术基本操作：切开、止血与结扎、分离、显露、缝合

1、洗手护士一又称手术护士、器械护士。其工作范围仅

限于无菌区内，职责是：严格执行和监督无菌技术操

例程，管理器械台，传递器械物品，配合手术医师

完成手术。

2、巡回护士一是手术间内的负责护士。其工傅围在所

负责手术间内的无菌区以外，在病人、手术人员、麻

醉医师及其他人员之间巡回工作。职责是:接待病人、

配合麻醉、安置手术体位、配合手术做台下的巡回护

理工作，监督手术人员的无菌操假财呈。

3、供应护士―不到手术间

①手术刀：切开、分离组织

②手术剪：组织剪（直、线剪（直的缺口）

③手术钳：止血钳（直、弯、长、短、有齿、无齿\持针

钳（前短后长\Alis钳（组织钳\布巾钳、卵园钳

④手术镜：有齿、无齿、大中小号

⑤牵开器：拉钩

⑥缝合针：直针、弯针、1/41/23/8弧度及混合弧度针；三

角针、园针、铲形针

⑦吸引器头：弯头、直头

缝合线：不可吸收、可吸收

1、全身炎症反应综合征：SIRS是因感染螃撼染病因作

用于机体引起的机体失控的自持续放大和自我破坏的

全身性反应。

2、脓毒症:是指因病原体因素引起的全身性炎症反应,体

温、呼吸、循环有明显的改变者，用以区分一般非侵入

性的局部感染。

3、挤压综合征肢体受到重物长时间挤压，致局部肌缺血、

缺氧的改变，继而引起肌红蛋白血症，肌红蛋白尿，高

血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。

4、一期愈合：

二、问答题

1、感染的护理诊断及护理措施？2、破伤风的治疗原则？3、

创伤后局部及全身反应有哪些？4、创伤后组织修复的基本

过程？5、创伤的并发症有哪些？6、仓怖的护理措施？7、

吸入性烧伤的临床表现？8、烧伤的补液种类？9、暴露疗法

的护理？10、肿瘤的局部表现？11、肿瘤的治疗原则？12、

化疗反应的护理？13、放疗反应的护理？14、良命中瘤的种

类？

外科感染：是外^临床常见病症。包括浅部软组织化脓性感

染、深部体腔感染、组织的局限性感染。

感染是由病原体浸入人体，并在体内滞留与繁殖所引起的局

部组织或全身性炎症反应。

外科感染：是指需要治疗的感染性疾病。包括创伤、手术、

烧伤、有创检查、留置导尿管等并发的感染。

①急性感染:病程在3周以内

②慢性感染：病程超过2个月甚至更久

③亚急性感染

二重感染：又称菌群交替症，是指在一种感染的过程中又发

生另一种微生物感染,通常由于使用抗菌药物所诱发。

医院内感染：HAI

非特异性感染结局：炎症消退、局部化脓、炎症扩散、转为

炎症

感染预防：

①严格无菌原则和技术操作，消毒隔离

②创伤患者，注意应用破伤风抗毒素亵毒素

③糖尿病、白血病、严重烧伤及低蛋白血症等易发生感染的

患者

④术前、术后正确预防性使用抗生素

护理措施：局部一局部制动抬高患肢；红外线等理疗;外敷

药物；脚中切开引流全身一合理应用抗菌药；实施支持疗

法提高抵抗力；对症护理；观察病情；留置标本

A疗B痈

感染单个毛囊多个融合

范围

临床^^月棚中、全身”脓头、全身症XM

症状轻

多发毛囊及皮脂腺颈部、背部等皮肤厚韧的

于丰富的位部位“火山口”对口疔”搭

护理危险三角区危险三角区、颈项部

变占八八

易引起化脓性需要及时切开引流，+或

海绵状静脉窦++形

炎

C皮下急性蜂窝织炎：是皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部蜂

窝组织的一种急性弥漫性化脓性炎症。

分类：

①一般性皮下蜂窝织炎

②产气性皮下蜂窝织炎

③新生儿皮下会

④下颌下急性蜂窝织炎

D丹毒：，需要隔离，是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。

下肢丹毒反复发作可以引起淋巴水肿。甚至发展为“象皮

E浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎：

手部急性化脓性感染：

1、甲沟炎和脓性指头炎

2、急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎：屈指肌腱鞘炎，拇指和小

指邮炎可分别引起槎侧和尺侧滑液囊炎

横侧滑囊炎表现为大鱼际和拇指腱鞘肿胀、压痛’凹陷存在”

3、急性手掌深部间隙感染

早期外用药、中期切开引流

全身性外^感染:脓毒症、菌血症

脓毒症一是指因病原体因素引起的全身性炎症反应，体温、

呼吸、循环呼吸有明显的改变者，用以区分一般非侵入性的

局部感染。

菌血症一是脓毒症的一种，即在脓毒症的基础上，血培养检

出病原菌者。

*临^^现：

①症状：骤起寒战、继以高热；伴有头痛、头晕、关节蹦、

食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗

②体征：体温可高达4（卜41℃或低于36℃;面色苍白或潮

红；神智淡漠、烦躁不安、澹妄或昏迷；心、率加快、脉搏细

数；呼吸急促或呼吸困难；肝脾大、黄疸、皮下出血、WI

等

③并发症：感染性休克、多器官功能障碍综合征

④原发感染灶

1、破伤风：是由破伤风梭菌经体表破损处侵入组织，并大

量黝I、产生毒素所引起的一种以肌肉强直性收缩和阵发性

痉挛为特征的急性特异性感染。

破伤风致病条件：①破伤风梭菌直接侵入人体伤口

②^口内有缺氧环境③人体的免疫力低下

破伤风梭菌产外毒素：痉挛毒素、溶血毒素

典型症状：肌肉强直性收缩和阵发性痉挛

并发症：窒息、肺部感染、心力衰竭

治疗：①清除毒素来源：用3%过氧彳匕氢溶液进行局部冲洗

和湿敷②中和游离毒素③｝空制和解除痉挛

⑤防治并发症彻底清创、人工免疫

2、气性坏疽：是由梭状芽泡杆菌引起的一种以肌肉组织广

泛坏死和肌炎为特征的严重急性特异性感染。

症状：疼痛、肿胀、水肿、捻发音、恶液质、局部紫红紫黑

护理措施：①做好消毒隔离②配合清创③高压氧疗法护理④

实施营养支持⑤对症护理⑥观察病情⑦心理护理

创伤

损伤的全身性反应：①神经-内分泌系统的变化，疼痛、精神

紧张②代谢变化：机体代谢增强③免疫系统：免疫功能紊

乱、抗感染能力降低

组织修复的过程：①局部炎症反应阶段②细胞增殖分彳饰肉

芽组织形成阶段③组织B形阶段

愈合分型：①一期愈合：原发愈合，局部无感染、中和坏

形a织，仓U缘整齐、对合良好、愈合顺利、愈合功能良好。

②二期愈合：瘢痕愈合，愈合时间长，瘢痕明显，愈后影响

美观和功能，需植皮后才能愈合

影响愈合的因素：

局部因素一局部感染、异物存留、失活组织过多，缺损过大

等

全身因素一老年、营养不良、慢性消耗性疾病、肥胖、贫血

等

*全身炎症反应综合征：指受伤后，由于交感-肾上腺髓质系

统兴奋，大量JL茶酚胺及炎症介质释放，疼痛、精神紧张、

血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面

的异常。

主要表现：T>38℃或T<36℃;心率>90次/分；呼吸）

20或过度通气PaCO2<32mmHgWBC>12*10A9/L或v

4*10A9/L或未成熟细胞>0.1%

*现场急救II好：

①心肺复苏②保持呼吸道通畅③纠正低血容量④包扎伤口

⑤固定和制动⑥处理气胸⑦安全转运

清创术：即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、

血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈

合。清创时间越早越好，伤后6~8h,清创最佳。

闭合性创伤的护理：24h之内冷敷，24h之后热敷

换药顺序：清洁伤口一污染伤口刀嘴异性感染伤口7耨

性感染伤口

挤压综合征：肢体受到重物长时间挤压，致局部肌缺血缺氧

改变，继而弓I起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性

肾衰竭为特点的全身性改变。早期禁止抬高和对患侧进行按

庭保临床分期：

①急性渗出期，休克期，伤后48~72h内

②感染期，伤后48~72h后

③修复，伤后5〜8天开始

I度烧伤、I度烧伤（浅II度烧伤、深II度烧伤）

III度烧伤

I度烧伤和浅11度烧伤一浅度烧伤

深11度烧伤和HI度烧伤一深度烧伤

踊缴只损伤1临床表现

1度红斑皮肤红斑、轻度水肿，干燥，灼痛，3~5天脱屑

烧伤无水疱

II度水浅底皮土层及水疱大小不一，剧痛，疱壁较薄，1~2周内愈合，

基底潮红，水肿明显无瘢痕，多数有

色素沉着

深愚耨水疱较小，痛觉迟钝，有拔毛痛，3~4周愈合，有

疱壁较厚，基底发白或红白相间，臃和色素沉着

^0中明显

川度焦皮肤全层、创面尢水疱，无弹性，干燥如皮革3〜4周后焦痂自

皮下组织、样或呈蜡白、焦黄甚至炭化、可有然脱落，愈合后

肌肉和骨骼树枝状栓塞血管，痛觉消失留有瘢畸形

轻度-II度烧伤面积＜10%

中度-II度烧伤面积11%~30%或111度烧伤面积不足10%

重度一总烧伤面积达到31%~50%或III度烧伤面积

11%~20%或I度111度烧伤不到上述百分比，但存在休克、吸

入性损伤或较重的复合伤

特重烧伤一烧伤总面积在50%以上，或III度烧伤面积,

20%,或存在较严重的吸入性损伤和复合伤等。

*新九分法：适用于大面积烧伤，小面积烧伤用手掌法

头颈部9%发3+面3+颈3

双上肢2*9%双上臂7+双前臂6+双手5

躯干3*9%前13+后13+会阴1

双下肢5*9%+1双臀5*+双理121+双小腿13+双足7*

成年女性的双臀和双足各占6%

1、疗法

补①伤后第一个24h,创面丢失量成人每1%烧伤面积每公斤体

液重补充电解质溶液和胶体溶液共1.5ml（小儿2.0ml）;生理需

总要量2000ml（排除I度烧伤）

量②第二个24h,创面丢失量为第一个24h的1/2,生理需要量

不变

③第二个24h,视情况而定

补电解质溶液：胶体溶液1:0.5小儿0.75:0.75

液电解质溶液首选平衡盐溶液、林格液

种胶体溶液首选血浆,总量〈1000ml,III度烧伤输全血

类生理需要量选用5%或10%葡萄糖溶液

补第一个8h输入创面丢失量的1/2余下的1/2在后16h内平均

液输入。生理需要量三个8h平均输入。第二个24h和第三个24h

速液体总量全天输入即可

度

P169

2、处理仓ij面：目的是一清创、保护创面、减轻疼痛、预防

感染、封闭创面、促进愈合

①初期清创：病人休克控制后，在良好的麻醉和无菌条件下

进行清,先剔除或剪除创面及周围的毛发，修剪指甲。

用月嚏水和清水冲洗创面及周围皮肤,若创面污染较重,

可用1%苯扎溪氨溶液和大量生理盐水冲洗，然后用碘伏

消毒周围皮肤和创面，清理创面异物。浅II度创面，小水

疱可不做处理，大水疱应用无菌注射器抽瘪，破裂的疱皮

应剪除，深II度和II度创面的坏死表皮也应去除。

②包扎疗法：适用于四肢浅度烧伤，小面积烧伤或病室条件

较差时。先用凡士林纱布覆盖，再用干纱布包裹，厚度

3~5cm,超缘5cm

③暴露疗法：适用于头面部、臀、会阴烧伤、及大面积烧伤

或创面严重感染时。仓ij面涂1%磺胺喀嚏银霜、统维酮

碘等。使用翻身床，防止受压

④手术疗法：切痂或削痂力唯皮

3、防治感率-及时纠正休克、正确处理创面、合理使用抗

菌药（TAT抗菌药）加强支持疗法

护理施：

礴室要求：温度28〜32℃,湿度40%~60%严重烧伤病

人应隔离，并严格执行消毒隔离制度。

②休克期的护理：开放静脉通道，合理补液（补液原则）

③创面的护理：配合早期清创、包扎疗法的护理、暴露疗法

的护理、切痂植皮的护理、感染创面的护理■修隆药;瓶

引流；清除坏死组织,可选用湿敷、暴露或半暴露、浸浴疗

沃是将全身或局部创面浸入含有一定消毒液的温水中409

左右）

特殊烧伤部位的护理：

①吸入性损伤：吸氧、深呼吸和有效咳嗽、雾化吸入、吸痰、

准备气管切开包

②头面颈部烧伤：眼部油纱布覆盖

③会阴部烧伤

并发症：

①急性肾衰竭：输入5%碳酸氢钠以碱化尿液

②ARDS急性呼吸窘迫综合症

③应激性溃疡

肿瘤tumour是机体中正常细胞在内、外各种致瘤因素的长

期作用下产生过度增生及异常分化所形成的新生物。

癌前期、原位癌、浸润癌

高分化（恶性低\中分化、低分化

转移方式：直接蔓延、淋巴转移（最常见\血行转移、种

植性转移

TMN分期法：T—原发B中瘤M—淋巴结N—远处转移

临床表现：局中块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、转移症

状全身一恶病质

疗

1手术治疗：①根治性手术②扩大根治术③对症手术或姑

息性手术无关手术”④其他如激光、超声手术切割、冷

冻手术

2、化疗：局部或全身给药

*常用抗癌药分类：①细胞毒素类（烷化剂）

②抗代谢类③抗生素类④生物碱类⑤激素类

3、放疗:利用各种放射线的电离辐射作用，破坏或杀灭^

瘤细胞而达到治疗的目的。体外、体内照射。分高、中、

侬鳏

4、生物治疗：免疫治疗、基因治疗

5、中医中药治疗

肿瘤病人心理变化五期：

①震惊否认期一鼓励家属多给病人感情上的支持和生活上

的照顾

②愤怒期一诱导病人表达内心的感受，纠正其错误的感受

③磋商期一趁机对病人进行劝导，尊重病人的要求

④抑郁胪专属多陪伴病人，防止意外

⑤接受期一尊重病人的意愿，尽量满足病人的需求，提高生

命质量。

护理施：

1、心理护理：如上

2、改善营养

3、缓解疼痛r三阶梯'给药原则；小剂量开始；口服为主；

定时给药

4、预感染

5、手术治疗的护理

6、化疗护理一骨髓抑制、消化道反应、脱发、免疫功能降

低、肝肾损害、血栓性静脉炎、化疗药物外渗与组织坏

死

7、放疗护理一骨髓抑制、皮肤反应、粘膜反应、放射性器

官炎症、疲劳及全身不适

肿瘤三级预防’

一级：合理膳食和生活，环境因素

二级：三早

三级：对症处理、减少并发症、减轴i苦、改善生存质量

甲亢：是由于各种原因导致正常甲状腺分泌异常增多而出现

以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体健康可造成很

大影响。

原发性甲亢，又称graves病，最常见（80%）,自身免疫性

疾病：突眼性甲状腺^

甲状腺分泌过多症候群（与病情程度成正比）

1、甲脚就中大（不成比）

2、交感神经功能亢进，多语、急躁、易激动

3、眼征（不成比）,原发性甲亢特有的表现一双眼球突出、

眼裂增宽，严重者双目难闭

4、心血管功能改变：脉率增快、脉压增大

5、*基础代谢率增高：静息状态下，食欲亢进、体重减轻、

疲乏、工作效率低等

"辅助检查：

①基础代谢率测定：清晨静息状态下基础代谢率％=【脉率+

脉压（mmHg1-111。±10%为正常；+20%~30%为轻度

甲亢；+30%~60%为中度甲亢；+60%以上为重度甲亢

②甲状腺1311率测定：正常甲状腺24h内摄取1311的量为

总入量的30%〜40%,如果2h内甲状腺摄1311的量超过

25%或24h内超过50%，且吸1311高峰提前出现，者陵示

有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。

③血清T3、T4含量测定T3上升4倍、T4上升2.5倍，T3

较敏感

手术疗：

1、适应症：①中度以上的原发性甲亢，经抗甲状腺药物或

1311治疗后复发者②继发性甲亢或高功能雌③腺体

较大伴有压迫症状或胸骨后甲状蹴中④妊娠6个月以

内，并有上述指征之一者

2、禁忌症：①青少年患者（正在生长发育）②症状较轻者

③老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术者

3、手术方法：主要是甲状腺大部切除术,即切除甲状腺的

80%~90%,包括峡部及两侧叶的大部，仅留下两侧叶

后面的小部分腺体（甲状旁腺｝并发症一术后出血、

喉返神经及喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等。

喉上神经：内支』觉支（吞咽\外支一运动支（声带）喉

返神经：支配环甲肌及所有喉肌，一侧声带嘶哑、两侧失音

*护^｝昔施

A、手术前护理

1、休息与饮食：避免外来刺激，保持病人情绪稳定，2、

完善术前准备：①测基础代谢率、甲状腺1311率、T3和T4,

了解甲人程度②颈部X线透视或摄片、喉镜检查，了解有无

气管受压或移位、有无声带麻痹

③心电图检查，了解有无^脏并发症④测定血钙磷含量，了

解甲状旁腺功能。

*3、药物准备：用药目的*基础代谢率。

瞬k抑制甲状腺素的释放，但不能抑制甲状腺素的合成,

停药易复发甚至加重。常用复方碘化钾（卢戈液），滴在饼

干等固体上：每日三次、每次三滴，逐日每次土曾加一滴至每

次16滴为止，维持此剂量至手术时机成熟**（即情绪稳定、

睡眠良好、体重增加、脉率在90次/分以下、脉压正常、基

础代谢率在+20%以下\

①弼蚯艮用碘^法：2~3周

②抗甲状腺^物加服瞬IJ法：先用甲硫氧喀嚏或丙硫氧喀嚏

待甲亢症状得到基本控制后停药，改单独月明碘剂1-2

周，再进行手术。

③普秦洛尔：20~40mg/6h,4~7天，最后一次给药在术前

1~2h

4、心护理

其他：①手术体位训练：体位训练T低肩高位,每日用枕

头垫高肩部②深呼吸及有效咳嗽③突眼征者，戴眼罩，抗生

素敷眼，防止发生溃疡④**病人去手术室后准备：麻醉床,

床旁备气管切开包、拆线包、无菌手套、负压吸引装置、给

镭置等⑤手术中不宜使用阿托品、防止手术中心动过速

B、手术后护理

1、体位：平卧位，麻醉消失后取半卧位，以利于呼吸和切

口引流

2、*病情观察：生命体征、有无发声和声调异常、有无饮食

呛咳、手足抽搐等

3、持呼吸通畅

4、切口和引流管护理

5、饮食与营养：不宜饮热水、微温流质饮食，逐渐过渡到

半软食

6、特殊用药护理"服碘剂者自每日三次，每次16滴开始，

逐日每次减少一滴至每次3滴为止；术前服普蔡洛尔者继续

服4〜7d,术后精神亢奋、心率较快、血压较高者给与给与

冬日踏物静脉点滴，以防甲状腺危象。

术后并发症护理

呼吸困最危急的并发症，术后48h内。常见原因：

难和窒①切口内出血形成中压迫气管除缝线、清除血

息肿、手术止血

②喉头水月如劣予大量激素

③塌陷一气管插管

④痰液堵塞气浮皱痰

⑤双侧喉返神经损伤一气管插管或气管切开

喉返神单侧损伤表现：声音嘶哑

员伤双侧：失声、呼吸困难或窒息

喉上神外支损伤：声带松弛、音调降低

员伤内支损伤：喉部粘膜感觉丧失，可出现误咽呛咳

手足抽因甲状旁腺挫伤、血液供应不足或误切所致。应限制含

搐磷较高的肉类、乳制品和整食品，以免影响钙的吸收。

抽搐发作时STivgttl0%葡萄糖酸钙或氯化钙10〜20ml

*甲状腺最严重的并发症术后12~36h,原因是术前准备不充分。

危象表现一高热、脉快而弱（＞120次/分\大汗、烦躁不

安、澹妄、甚至昏迷、常伴有呕吐和腹泻，处理不及时

或处理不当可致死亡。

处理措施：

①口服复方碘化钾溶液3~5ml,紧急时将10%碘化钠

5-10ml加入10%葡萄糖500ml静滴

②给予氢化可的松

③给予肾上腺素能阻滞^如利血平

④给予镇定剂如苯巴比妥

⑤喷氐体温

⑥静脉输注大量葡萄糖溶液，补充维C维B1、D3

⑦

⑧心衰者加用洋地黄类制剂

甲状腺腺瘤：

好发于40岁以下的女性

急性乳房炎:acutemastitis是指乳房的急性化脓性感染，致

病菌多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。好发于产后3~4

周哺乳期，初产妇多见，故又称产后乳房炎。

病因：1、产后全身抵抗力下降2、乳汁淤积（乳头发育不

良，乳头内陷；乳汁过多或婴儿吸食过少；乳管不通畅）3、

细菌入侵（乳头破损或破裂，主因；婴儿口腔炎或口含乳头

睡眠所致）

临床表现：局部TL肿、发热、压痛倒中块，常伴患侧腋

窝淋巴结肿大或压痛。全身一畏寒、高热、脉搏加快等全身

中毒症状。

诊断：实验室诊断（血白细胞及中性粒细胞均升高）；B超;

穿刺一浅部脚中，有波动感；深部胸中可行穿刺诊断

治疗原则：消除感染，排空孚厚。未形成脓^前，以抗生素

治疗为主；脚中形成后，则需及时作胸中切开引流O

"预防教育：1、纠正乳头内陷（分娩前3~4个月开始每天

挤捏、提拉乳头，或用吸乳器吸引4,使其外突；

2、保持局部清洁

3、正确哺乳（定时哺乳，双侧乳头轮流哺乳；哺乳后挤出

少量乳汁涂于乳头和乳晕部；避免养成含乳头睡觉的习惯）

4、治疗乳头破损或破裂（将乳汁挤出，或用吸乳器吸出后

哺喂婴儿）

5、防治婴儿口腔炎症

6、早发现早治疗

孚I腺癌：病因①20岁以后发病率上升，45〜50岁较高，绝

经后发病率继续上升②乳房癌家族史③月经初潮早、绝经

晚、不孕、过于晚育或未哺乳④部分乳房良性疾病⑤高脂饮

食、肥胖⑥环境因素和生活方式⑦社会心理应激事件

淋巴转移是最主要的转移途径。

临床表现：A早期主要表现为乳房肿块、酒窝征、乳头异常

及橘皮样改变1、*乳房肿块：早期为无痛性单发的乳房小

肿块，是最常见也是最早的症状。好发于外上象限，其次为

乳晕区和内上象限，质地较硬，表面不光滑，与周围组织分

界不清。

2、酒窝征（cooper韧带缩短并向内牵拉表面皮肤，致使局

部成凹陷

B晚期若癌细胞侵入大片乳房皮肤，可出现多个坚硬小结

或条索，呈卫星样围绕原发病灶，俗称‘卫星结节"

卫星结节可彼此融合成片，并可延伸至背部及对侧胸壁，使

胸壁紧缩成铠甲状，呼吸动度受限，俗称‘铠甲胸’

普查：常用铝靶X线摄片（经济、方便、无损伤）

治疗：A手术治疗①全乳房切除术（适于原位癌、微4幅、

及年老体弱不能耐受手术者）©保留乳房的乳腺癌切除术I、

11期病人，术后辅以放疗、化疗）③乳腺癌根治术（II期，及

部分III期）④乳腺癌扩大根治术⑤乳腺癌改良根治术

B化疗C放疗D内分泌治疗E生物治疗

护理措施：术前由爱人做心理护理

手术治疗的护理:1、术前

2、术后①*麻醉作用消失、血压平稳后可取半卧位，术侧

上肢置于肩外展90。、肘屈曲或自由放置，以枕头支撑前臂

和手。一这种体位即可保持负压引流通畅，防治皮瓣积液、

积血，又可以促进淋巴及静脉回流，减轻上肢B中胀,还能有

利于呼吸。并发症（皮瓣坏死、上肢水肿）②观察病情

③饮食护理碰口护理⑤引流管护理⑥*预防术侧上肢水肿*

（a、抬高术侧上肢T卧时术侧上肢用垫枕抬高10~15。，

肘关节轻度屈曲；b、保护术侧上肢一避免受压，穿宽松的

上衣，测血压是测健侧；c、术侧上肢按摩和运动；d、对症

处理）⑦*指导功能锻炼（若不及时进行功能锻炼可发生

关节囊挛缩，形成‘冻结肩”）a、爬墙运动b、转绳运动

C、拉绳运动d、举杠e、展肘运动f、推墙运动g、摸对侧

的耳朵注意：锻炼强度和活动范围应逐渐力□大，先易后难,

循序渐进

"健康教育

1、控制危险因素结婚（23岁以后）生育（24〜30岁\

母乳喂养、控制体重、改变高脂饮食、积极治疗乳房良

2、普及乳房自检知识（30岁以上女性每月对孚I房进行自

我检测，时间最好选择在两次月经之间，此时的乳房最

松弛）

步骤:①两臂上举，观察两侧乳房是否对称，有无局部隆起;

两侧乳头是否同高，有无回缩、凹陷、偏斜等；乳头、孚屋

有无糜烂、结痂、溃疡等；黑房皮肤有无异常改变

②两手叉腰，再次观察上述情况

③一手置于枕后，另一只手用手指掌面按照内上、内下、外

下、外上（包括尾部），中央（乳头、乳晕）的顺序触摸乳

房，不用手指抓捏，若触及肿块,注意其大小、质地、活动

度，有无压痛，表面是否光滑等。

⑻卬卧，肩胛下垫薄枕，T则手臂置于枕骨下，再次按照上

述方法触摸孚厚，两侧交替

⑤用拇指和示指捏挤乳头，观察有无异常溢液及分泌物

⑥用对侧手触摸腋S淋巴结有无肿大

定期复查：一般手术后一个月复查一次，两年内每三个月复

查一次，两年后每六个月复查一次，五年内避免妊娠。

疝：hernia凡体内的组织或脏器离开正常的解剖位置，通过

先天形成的或后天获得的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部

位。

病因：1、腹壁强度降低2、腹内压增高

病理解剖：1、疝环2、疝囊3、疝内容物4、疝外被盖

类型：1、易复性疝（最常见）

2、难复

3、嵌顿性疝（疝内容物卡住不能回纳入腹腔，可发生淤血

和中）

4、绞窄性疝（不能回纳，合并严重的血运障碍的疝，可出

现绞窄性肠梗阻症状和肠穿孔）

绞窄性和嵌顿性疝是同一病理过程的两个阶段。

腹股沟疝：直疝、斜疝（常见）

腹股沟斜疝T旨腹腔内脏器或组织经腹壁下动脉外侧的内

环、腹股沟管、外环向体表突出者，多见于男性，小儿、青

壮年

腹股沟直疝T旨腹腔内脏器或组织经腹壁下动脉内侧的直

疝三角向体表突出者，多见于老年人，男性

腹脱勾直疝与斜疝的区别

区别要点斜疝

年龄儿童、青壮年老年

突出经腹股沟管突出，由直疝三角突出，

入阴囊入阴囊

卜形呈梨形，近端呈蒂呈半球形，基底较

宽

回纳疝块后压迫内疝块不在突出疝块仍可突出

环

精索与疝囊的关系精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方

疝囊仝贝与腹壁下动外侧内侧

脉的解剖关系

机会较多9

非手术疗：

①对一岁以内的腹股沟斜疝的小儿，可用棉纱束带或绷带压

迫内环，阻止疝块突出，促进疝的自愈

②对年老体弱或伴有其他疾病不能耐受手术者

③有腹内压增高因素，暂缓手术

判定肠坏死：①肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性；

②刺激后无蠕动③相应肠系膜内无动脉搏动

急性腹膜炎acuteperitonitis是指由于细菌感染、腹部损伤、

彳障刺激（如胃液、胆汁、胰液、血液）等所引起的脏腹膜

和壁腹膜的急性炎症。

*按发病机制分为原发性和继发性

临床多指急性继发性化脓性腹膜炎

输卵管漏斗末端中央有输卵管腹腔口，开口于腹膜腔。因此,

女性的腹膜腔开放的，而男性的是封闭的。

壁腹膜的神经支配来自体神经系统，对各种刺激敏感，痛觉

定位准确。脏腹膜的神经支配来自自主神经，对牵拉、胃肠

腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，表现为钝痛,

定位较差。

继发性腹膜炎一se8ndaryperitonitis是指腹内脏器疾病、损

伤或腹腔手术污染及腹膜后、前腹壁感染的基础上而发生的

腹膜炎，约占腹膜炎的98%

常见病因：1、腹内空腔脏器穿孔或破裂（是急性继发性化

脓性腹膜炎最常见病因）

2、腹内脏器绞窄或炎症扩散

3、其他：如手术污染腹腔

原发性腹膜炎一primaryperitonitis是指*腹腔内无原发性病

tto腹部以外的器官的炎症播散至腹腔。

区分继^性和原发性腹膜炎:腹腔内有无原发性病灶。

临床表现：

*1、崛（是最主要的症状）

①呈嗡性®痛，难以忍受②深呼吸、咳嗽、改变体位时疼

痛力③惕i多开始于原发病变部位，随炎症扩散而延及全

腹，但仍以原发病灶处最显著。

2、恶心、呕吐3、脱水和感染性中毒症状（感