早产儿营养支持

早产儿营养支持第一页，编辑于星期六：十九点五十九分。第1页，共73页。目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR）状况引起国内外学者高度重视生长迟缓（体重身长头围）神经系统发育障碍远期不良预后我国约100万早产儿/年第二页，编辑于星期六：十九点五十九分。第2页，共73页。目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR）状况引起国内外学者的高度重视EUGR是相对于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第10百分位。ClarkRH,etal.Pediatrics2003单红梅等中华儿科杂志2007早产儿营养调查协作组中华儿科杂志2009中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高第三页，编辑于星期六：十九点五十九分。第3页，共73页。

不同的出生体重—营养管理

出生体重<1500克出生体重>1500克第四页，编辑于星期六：十九点五十九分。第4页，共73页。不同的年龄阶段—营养管理

分期时间目标转变期生后7天以内维持营养和代谢平衡稳定－临床状况平稳达到宫内增长速率生长期至出院15g/kg·d

出院后出院至1岁完成追赶性生长时期第五页，编辑于星期六：十九点五十九分。第5页，共73页。不同体重反映出生前宫内营养储备不同年龄反映出生后生长代谢变化营养策略随个体体重年龄不同而不同第六页，编辑于星期六：十九点五十九分。第6页，共73页。早产儿肠内营养支持早期肠内营养支持后期肠内营养支持早产儿肠外营养支持肠内联合肠外营养支持第七页，编辑于星期六：十九点五十九分。第7页，共73页。早产儿肠内营养支持第八页，编辑于星期六：十九点五十九分。第8页，共73页。机械性消化－消化道动力食物向前推进食物与消化液充分混合化学性消化－消化液食物分解成小分子

第九页，编辑于星期六：十九点五十九分。第9页，共73页。早产儿消化系统生理特点胃肠道动力特点吸吮、吞咽

食管运动胃动力小肠运动结肠、肛门直肠运动

第十页，编辑于星期六：十九点五十九分。第10页，共73页。3234

吸吮、吞咽

第十一页，编辑于星期六：十九点五十九分。第11页，共73页。吸吮、吞咽

12～15周开始出现

26～28周可有较协调吸吮动作

32～34周基本发育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十二页，编辑于星期六：十九点五十九分。第12页，共73页。

食管运动（32周食管蠕动存在）

食管上端括约肌

食管体部

食管下端括约肌

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十三页，编辑于星期六：十九点五十九分。第13页，共73页。

胃运动

基本电节律

胃内因素

十二指肠因素

第十四页，编辑于星期六：十九点五十九分。第14页，共73页。

胃运动＞33周胃蠕动逐渐发育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十五页，编辑于星期六：十九点五十九分。第15页，共73页。无收缩活动期无规律活动期规律收缩期

小肠运动

ⅠⅡⅢ第十六页，编辑于星期六：十九点五十九分。第16页，共73页。

小肠运动

＜31周小肠呈低幅无规律收缩无向前推进活动

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第十七页，编辑于星期六：十九点五十九分。第17页，共73页。结肠运动

足月儿与成人相似

早产儿不清楚直肠肛门运动

足月儿不清楚

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第十八页，编辑于星期六：十九点五十九分。第18页，共73页。早产儿消化系统生理特点胃肠道消化吸收功能特点

碳水化合物消化吸收

脂肪消化吸收

蛋白质消化吸收

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十九页，编辑于星期六：十九点五十九分。第19页，共73页。碳水化合物消化吸收

多糖唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月儿的30％（出生12～16周后逐渐成熟）双糖乳糖酶量和活性低乳糖不耐受（36周达到足月儿水平）单糖17～20周即可吸收第二十页，编辑于星期六：十九点五十九分。第20页，共73页。脂肪消化吸收

脂酶32～34周＜65％摄入脂肪消化吸收舌脂酶胃脂酶胰脂酶胆盐早产儿低32～36周为足月儿的1/3～1/2

胆盐中链甘油三酯胆盐长链甘油三酯第二十一页，编辑于星期六：十九点五十九分。第21页，共73页。蛋白质消化吸收

胃20周胃蛋白酶、胃酸分泌早产儿PH＞7胃蛋白酶量少小肠蛋白酶、氨基肽酶活性可

第二十二页，编辑于星期六：十九点五十九分。第22页，共73页。胃肠道激素调节胰腺外分泌功能第二十三页，编辑于星期六：十九点五十九分。第23页，共73页。早产儿早期肠道内喂养喂养目的喂养时间喂养途径喂养内容喂养方式喂养监测喂养影响因素喂养常见问题第二十四页，编辑于星期六：十九点五十九分。第24页，共73页。喂养目的

是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质第二十五页，编辑于星期六：十九点五十九分。第25页，共73页。J.Nutr.132:2673-2681,September2002

第二十六页，编辑于星期六：十九点五十九分。第26页，共73页。J.Nutr.132:2673-2681,September2002第二十七页，编辑于星期六：十九点五十九分。第27页，共73页。J.Nutr.132:2673-2681,September2002第二十八页，编辑于星期六：十九点五十九分。第28页，共73页。喂养时间没有证据表明延迟喂养会降低NEC发生率有证据表明延迟喂养肠粘膜发育障碍

早期肠道微量喂养指生后4天以内开始喂养CochraneDatabaseSystRev2002,(2):CD001970第二十九页，编辑于星期六：十九点五十九分。第29页，共73页。

喂养时间体重＞1500g无临床异常情况生后12小时内肠道内喂养极低出生体重儿无临床异常情况生后头3天内肠道内喂养

2~3周内达到完全肠内喂养第三十页，编辑于星期六：十九点五十九分。第30页，共73页。早产儿能量需求

120kcal/kg/day

（60～80kcal/kg/day）

母乳喂养达180ml/kg/day

满足生长需要喂养内容第三十一页，编辑于星期六：十九点五十九分。第31页，共73页。EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十二页，编辑于星期六：十九点五十九分。第32页，共73页。EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十三页，编辑于星期六：十九点五十九分。第33页，共73页。EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十四页，编辑于星期六：十九点五十九分。第34页，共73页。喂养内容母乳母乳+母乳添加剂(铁强化)

早产儿配方奶

库奶

早产儿出院后配方奶

EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十五页，编辑于星期六：十九点五十九分。第35页，共73页。母乳蛋白质含量高但利用低钙磷含量不足含有较多生长必须脂肪酸免疫保护作用室温下4h冰箱2~4℃48h低温冰箱-20℃3月第三十六页，编辑于星期六：十九点五十九分。第36页，共73页。母乳添加剂以牛乳为原料强化成分主要为蛋白质矿物质及维生素每100ml增加14大卡粉剂或液体

先给半量

24h能够耐受给全量第三十七页，编辑于星期六：十九点五十九分。第37页，共73页。母乳添加剂—指征体重≤1500g胎龄≤34w母乳喂养达100ml/kg/day体重＞1500g需密切关注高危儿PN＞2w（钙，磷不足）体重增长缓慢喂养量受限母乳喂养量不足可用液体奶(强化)

NutrClinPract2009,24:363-376第三十八页，编辑于星期六：十九点五十九分。第38页，共73页。喂养内容母乳母乳+母乳添加剂(铁强化)

早产儿配方奶

库奶

早产儿出院后配方奶第三十九页，编辑于星期六：十九点五十九分。第39页，共73页。喂养内容早产儿配方奶

热卡蛋白质乳糖矿物质维生素第四十页，编辑于星期六：十九点五十九分。第40页，共73页。补充维生素和矿物质强化母乳或早产儿配方奶喂养量＜100~150ml/kg

/day

补充维生素A、D、C

非强化母乳或婴儿配方奶

补充多种维生素铁强化配方奶或铁强化HMF提供需要量＞2mg/kg

/dayNutrClinPract2009,24:363-376第四十一页，编辑于星期六：十九点五十九分。第41页，共73页。喂养量

0.5～1ml/kg

/h

12～24ml/kg

/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504第四十二页，编辑于星期六：十九点五十九分。第42页，共73页。

不同体重早产儿喂养量出生体重生后日龄＜1000g1001～1500g喂养量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152第四十三页，编辑于星期六：十九点五十九分。第43页，共73页。喂养途径经口喂养

＞1500g＞32w

胃管喂养1000~1500g＜32w

幽门管喂养＜1000g

严重胃排空延迟严重胃食管返流喂养相关低氧血症反复呼吸暂停SeminarNeonatology2001,6(5):417～24

第四十四页，编辑于星期六：十九点五十九分。第44页，共73页。第四十五页，编辑于星期六：十九点五十九分。第45页，共73页。第四十六页，编辑于星期六：十九点五十九分。第46页，共73页。第四十七页，编辑于星期六：十九点五十九分。第47页，共73页。第四十八页，编辑于星期六：十九点五十九分。第48页，共73页。喂养方法间断喂养（q6h～q2h）

胃肠激素释放胃潴留减少喂养相关低氧血症

持续喂养（微泵）喂养相关低氧血症改善喂养不耐受加重第四十九页，编辑于星期六：十九点五十九分。第49页，共73页。喂养方法间断和持续喂养交替刺激胃肠激素释放喂养不耐受发生率低达到完全胃肠喂养时间短

非营养性吸吮刺激迷走神经兴奋

促进胃泌素胃动素分泌JPerinatol2000,20(1):46~53第五十页，编辑于星期六：十九点五十九分。第50页，共73页。不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃泌素变化水平ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第五十一页，编辑于星期六：十九点五十九分。第51页，共73页。不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第五十二页，编辑于星期六：十九点五十九分。第52页，共73页。喂养后监测喂养不耐受监测喂养后生长监测第五十三页，编辑于星期六：十九点五十九分。第53页，共73页。喂养不耐受监测每隔2～4小时监测胃内残留乳汁量＜所需喂养量的25～50％继续喂养监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数肠穿孔征象大便的次数和性质胆汁返流或呕吐严重呼吸暂停或心动过缓严重心肺功能不全Pediatrics2003,111(4pt2):e461～70第五十四页，编辑于星期六：十九点五十九分。第54页，共73页。喂养后生长监测

监测时间监测指标每日每周每隔一周体重身长头围血红蛋白、网织红计数钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白碱性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm？SeminarNeonatology2001,6(5):417～24第五十五页，编辑于星期六：十九点五十九分。第55页，共73页。皮质激素吗啡茶碱咖啡因胃动力药

喂养影响因素第五十六页，编辑于星期六：十九点五十九分。第56页，共73页。喂养不耐受

胃食管反流吸入性肺炎应激性溃疡坏死性小肠结肠炎感染循环及外科问题等喂养过程中常见问题第五十七页，编辑于星期六：十九点五十九分。第57页，共73页。早产儿肠外营养支持第五十八页，编辑于星期六：十九点五十九分。第58页，共73页。基础代谢生长发育活动排泄损失食物特殊动力生长追赶所需早产儿营养需要第五十九页，编辑于星期六：十九点五十九分。第59页，共73页。蛋白质占10～15%脂肪占30～40%碳水化合物占50～60%维生素矿物质水分早产儿营养分配第六十页，编辑于星期六：十九点五十九分。第60页，共73页。热卡60～80kcal/kg·d

基础代谢50～60kcal/kg·d体重增长95～120kcal/kg·d氮:热比=1:150～250液量60～80ml/kg·d(生后头3天)不显性失水多达30～50%120～150ml/kg·d(生后1周后)早产儿肠外营养第六十一页，编辑于星期六：十九点五十九分。第61页，共73页。葡萄糖

6～8mg/kg·min4～6mg/kg·min起（极低出生体重儿）浓度12.5%（中心静脉置管可达20%）维持血糖在7.0mmol/L左右监测血糖、尿糖、血气等早产儿肠外营养第六十二页，编辑于星期六：十九点五十九分。第62页，共73页。氨基酸含必需半必需条件必需3.0~3.5g/kg·d

从1.0g/kg·d开始每日递增0.5g/kg浓度稀释到1.5~2%补钾3~5mmol/每克氨基酸监测体重、身长、血PH、BUN血浆蛋白和血氨等早产儿肠道外营养第六十三页，编辑于星期六：十九点五十九分。第63页，共73页。氨基酸

蛋白质推荐量＜1000g4.04.5g/kg·day10001800g3.54.0g/kg·day在出院前适当递减

2010年欧洲指南推荐早产儿肠道外营养第六十四页，编辑于星期六：十九点五十九分。第64页，共73页。脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）总量<3.0g/kg·d

从0.5~1.0g/kg·d开始每1~2天递增0.5~1g/kg输注时间>16h/d禁用或慎用严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、出血倾向、BPC↓、高疸血症等早产儿肠道外营养第六十五页，编辑于星期六：十九点五十九分。第65页，共73页。电解质钠2～3mmol/kg.d出生2～3天后

钾1～1.5mmol/kg.d出生5～7天后氯3～5mmol/kg.d钙1.5～2.2mmol/kg.d维生素水乐维他Soluvit维他利匹特VitalipidN微量元素安达美Addamel

1ml/kg.d早产儿肠道外营养第六十六页，编辑于星期六：十九点五十九分。第66页，共73页。全合一营养液AllinOne一次性无菌条件下完成配置减少营养液污染机会氨基酸与非蛋白热源同时输入可提高氮的利用有利于蛋白质合成减少并发症的发生及高血糖、肝损害等简化操作便于护理

早产儿肠道外营养第六十七页，编辑于星期六：十九点五十九分。第67页，共73页。给药途径外周静脉(PVC)

中心静脉(CVC)

经周围置中心静脉（PICC）监测体格生长

内环境监测早产儿肠道外营养第六十八页，编辑于星期六：十九点五十九分。第68页，共73页。PN的常规监测监测项目第一周以后

临床体征

皮肤、囟门1次/d1次/d

生长参数体重