肝功能损害与Sepsis管向东

重症病人肝脏功能状态的判断管向东目前一页\总数五十二页\编于十二点肝脏功能?目前二页\总数五十二页\编于十二点肝脏的生理功能目前三页\总数五十二页\编于十二点肝脏的生理功能（一）代谢功能糖类：肝糖原贮存、分解、糖异生脂类：脂肪、胆固醇及磷脂蛋白质：血清总蛋白、白蛋白血浆凝血因子几乎全部在肝脏合成目前四页\总数五十二页\编于十二点肝脏的生理功能（二）分泌和排泄功能（三）生物转化：解毒作用（四）免疫防御目前五页\总数五十二页\编于十二点肝功能状态的判断目前六页\总数五十二页\编于十二点HepaticFailureDefinition:Lossoffunctionallivercellmassbelowacriticallevelresultsinliverfailure(acuteorcomplicatingachronicliverdisease)Resultsin:hepaticencephalopathy&Coma,Jaundice,cholestasis,ascites,bleeding,renalfailure,deathAndresT.Blei.PathophysiologyofBrainEdemainFulminantHepaticFailure,Revisited.MetabolicBrainDisease,2001;16:Nos.1/2.目前七页\总数五十二页\编于十二点HepaticFailureProductionofEndogenousToxins&DrugmetabolicFailureBileAcids,Bilirubin,Prostacyclins,NO,Toxicfattyacids,Thiols,Indol-phenolmetabolitesThesetoxinscausefurthernecrosis/apoptosisandaviciouscycleDetrimentaltorenal,brainandbonemarrowfunction;resultsinpoorvasculartoneAndresT.Blei.PathophysiologyofBrainEdemainFulminantHepaticFailure,Revisited.MetabolicBrainDisease,2001;16:Nos.1/2.目前八页\总数五十二页\编于十二点ICU内

如何迅速判断重症病人肝脏功能?目前九页\总数五十二页\编于十二点（一）意识状态清醒？谵妄？昏睡、昏迷？原因：肝性脑病脑水肿其他目前十页\总数五十二页\编于十二点脑水肿机制渗透性异常血氨、谷氨酰胺脑血流减慢血管舒张、脑代谢减慢AndresT.Blei.PathophysiologyofBrainEdemainFulminantHepaticFailure,Revisited.MetabolicBrainDisease,2001;16:Nos.1/2.目前十一页\总数五十二页\编于十二点肝性脑病发病机制氨中毒学说GABA/苯二氮卓类受体复合物学说支链氨基酸和假神经递质学说5-羟色胺学说锌/锰学说W.J.Cash,P.Mcconville,etal.CurrentconceptsintheassessmentandtreatmentofHepaticEncephalopathy.QJMed2010;103:9–16.目前十二页\总数五十二页\编于十二点其他原因内环境异常------由肝功能异常导致:组织灌注不足：局部/系统血流动力学异常代谢紊乱：电解质/酸碱平衡紊乱目前十三页\总数五十二页\编于十二点（二）凝血功能障碍凝血因子产生减少血浆凝血因子几乎全部在肝脏合成MarcelLevi,StevenMOpal.Coagulationabnormalitiesincriticallyillpatients.CriticalCare2006,10:222目前十四页\总数五十二页\编于十二点凝血因子减少MarcelLevi,StevenMOpal.CriticalCare2006,10:222TESTRESULTSCAUSEPT延长，APTT正常VII因子缺乏轻度VitK缺乏少量VitK拮抗剂PT正常，APTT延长VII、IX、XI因子缺乏使用非小分子肝素抑制剂抗体和/或抗磷脂抗体XII因子和前激肽释放酶缺乏PT、APTT均延长X、V、II因子缺乏VitK严重缺乏VitK拮抗剂全部凝血因子缺乏目前十五页\总数五十二页\编于十二点血小板减少MarcelLevi,StevenMOpal.Coagulationabnormalitiesincriticallyillpatients.CriticalCare2006,10:222目前十六页\总数五十二页\编于十二点（三）乳酸主要在肝脏代谢（>90%）糖酵解产物NicolaosF.Madias.Lacticacidosis.KidneyInternational,Vol.29(1986),752-774.DanielDeBacker.Lacticacidosis.IntensiveCareMed(2003)29:699–702目前十七页\总数五十二页\编于十二点乳酸水平升高的原因氧需求增加组织缺氧肝衰竭药物毒物特殊疾病:糖尿病NicolaosF.Madias.Lacticacidosis.KidneyInternational,Vol.29(1986),752-774.目前十八页\总数五十二页\编于十二点乳酸&脓毒症乳酸清除率—早期提示组织缺氧程度并与死亡率相关（severesepsisandsepticshock）H.BryantNguyen,EmanuelP.Rivers,etal.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:1637–1642目前十九页\总数五十二页\编于十二点乳酸&急性肝脏衰竭WilliamBernal,NoraDonaldson,etal.Bloodlactateasanearlypredictorofoutcomeinparacetamolinducedacuteliverfailure:acohortstudy.Lancet2002;359:558–63目前二十页\总数五十二页\编于十二点乳酸&预后WilliamBernal,NoraDonaldson,etal.Bloodlactateasanearlypredictorofoutcomeinparacetamolinducedacuteliverfailure:acohortstudy.Lancet2002;359:558–63目前二十一页\总数五十二页\编于十二点乳酸&发病率、死亡率(肝叶切除术后)预测发病率和死亡率IzuruWatanabe,ToshihikoMayumi,etal.Hyperlactemiacanpredicttheprognosisofliverresection.Shock.2007Jul;28(1):35-8目前二十二页\总数五十二页\编于十二点乳酸与ICU住院时间IzuruWatanabe,ToshihikoMayumi,etal.Hyperlactemiacanpredicttheprognosisofliverresection.Shock.2007Jul;28(1):35-8目前二十三页\总数五十二页\编于十二点（四）酸碱平衡酸中毒:乳酸碱中毒:低白蛋白血症（碱化血浆）Georg-ChristianFunk,DanielDoberer1,eral.Equilibriumofacidifyingandalkalinizingmetabolicacid–basedisordersincirrhosis.LiverInternational2005:25:505–512目前二十四页\总数五十二页\编于十二点（五）糖代谢高血糖：胰岛素耐受（与肝脏疾病严重程度相关）低血糖：肝脏利用糖原障碍，糖酵解受损AparajitaDey,KarthikeyanChandrasekaran.HyperglycemiaInducedChangesinLiver:InvivoandInvitroStudies.CurrentDiabetesReviews,2009,5,67-78Diagnosisandmanagementofacuteliverfailure.CurrentOpinioninGastroenterology2010,26:214–221目前二十五页\总数五十二页\编于十二点肝功能状态的判断糖代谢：严重高血糖与手术部位(Surgicalsiteinfection)感染密切相关高血糖增加术后移植物排斥风险ChulsooPark,ChehaoHsu,etal.SevereIntraoperativeHyperglycemiaIsIndependentlyAssociatedWithSurgicalSiteInfectionAfterLiverTransplantation.Transplantation2009;87:1031–1036WalliaA,ParikhND,MolitchME.Posttransplanthyperglycemiaisassociatedwithincreasedriskofliverallograftrejection.Transplantation.2010Jan27;89(2):222-6.目前二十六页\总数五十二页\编于十二点（六）肝酶学DufourDR,LottJA,etal.ClinChem2000;46(12):2027-49.目前二十七页\总数五十二页\编于十二点分类标志物部位肝细胞完整性AST肝、心、骨骼肌、肾、脑、红细胞ALT肝胆汁淤滞碱性磷酸酶骨骼、小肠、肝、胎盘谷氨酰转移酶与碱性磷酸酶水平相关（六）肝酶学DufourDR,LottJA,etal.ClinChem2000;46(12):2027-49.目前二十八页\总数五十二页\编于十二点肝酶学肝酶升高程度与肝细胞损伤程度成正相关（限于急性肝损伤）慢性肝损伤、肝癌和肝衰竭患者的转氨酶不能真实反映其肝脏损害的程度。（滞后性）EdoardoG.Giannini,RobertoTesta,VincenzoSavarino.CMAJ2005;172(3):367-79DufourDR,LottJA,etal.ClinChem2000;46(12):2027-49.目前二十九页\总数五十二页\编于十二点蛋白质蛋白质代谢：血清总蛋白：90%在肝脏合成白蛋白：全部在肝脏合成急性肝损害、局灶性肝损害:二者多正常〔肝代偿能力强、清蛋白半衰期长(17-21天）〕延迟性肝损害:二者均下降（反映肝实质细胞储备功能）目前三十页\总数五十二页\编于十二点血氨血氨AlisonS.Clay,BryanE.Hainline.HyperammonemiaintheICU.CHEST2007;132:1368–1378目前三十一页\总数五十二页\编于十二点（七）序贯脏器损伤肾脏功能障碍呼吸功能障碍血流动力学异常感染AnneM.Larson.Diagnosisandmanagementofacuteliverfailure.CurrentOpinioninGastroenterology2010,26:214–221.目前三十二页\总数五十二页\编于十二点1、肝肾综合征－发病机制AndresCardenas.HepatorenalSyndrome:ADreadedComplicationofEnd-StageLiverDisease.AmJGastroenterol2005;100:460-467目前三十三页\总数五十二页\编于十二点肝肾综合征－实验室检查ElaineM.Fisher,DianeK.Brown.HepatorenalSyndrome.AACNAdvancedCriticalCare2010;21:2,165–184目前三十四页\总数五十二页\编于十二点2、肝肺综合征－发病机制RobertoRodríguez-Roisin,MichaelJ.Krowka.HepatopulmonarySyndrome—ALiver-InducedLungVascularDisorder.NEnglJMed2008;358:2378-87.Normalalveolarventilationandpulmonarybloodflow目前三十五页\总数五十二页\编于十二点肝肺综合征－发病机制毛细血管扩张通气/血流失调肺内分流RobertoRodríguez-Roisin,MichaelJ.Krowka.HepatopulmonarySyndrome—ALiver-InducedLungVascularDisorder.NEnglJMed2008;358:2378-87.目前三十六页\总数五十二页\编于十二点肝肺综合征诊断参考alveolar–arterialoxygengradientliverdiseaseand/orportalhypertensionintrapulmonaryvasculardilatationUlfHempricha,PeterJ.Papadakosa,BurkhardLachmannCurrentOpinioninAnaesthesiology2010,23:133–138目前三十七页\总数五十二页\编于十二点3、血流动力学改变－发病机制血管舒张因子释放SørenMøller,JensHHenriksen.Cardiopulmonarycomplicationsinchronicliverdisease.WorldJGastroenterol2006January28;12(4):526-538目前三十八页\总数五十二页\编于十二点血流动力学改变－循环系统表现SørenMøller,JensHHenriksen.Cardiopulmonarycomplicationsinchronicliverdisease.WorldJGastroenterol2006January28;12(4):526-538目前三十九页\总数五十二页\编于十二点4、感染免疫功能受损感染风险增加病原菌：细菌，真菌，合并感染感染部位：肺47%，血26%，尿23%AnneM.Larson.CurrentOpinioninGastroenterology2010,26:214–221JavierVaquero,JuliePolson,etal.InfectionandtheProgressionofHepaticEncephalopathyinAcuteLiverFailure.Gastroenterology2003;125:755–764目前四十页\总数五十二页\编于十二点4.其他判断方法代谢呼吸试验影像学检查目前四十一页\总数五十二页\编于十二点代谢呼吸试验13C-phenylalaninebreathtests-苯丙氨酸羟化酶活性13C-galactosebreathtests-半乳糖激酶活性上述两种可判断肝硬化程度并与Child–Turcotte–Pugh评分密切相关13C-methioninebreathtest-肝脏线粒体氧化功能13C-caffeinebreathtest-HBV相关性纤维变性以及长期拉米夫定治疗后肝功能的改善13C-methacetinbreathtest-急\慢性肝脏损害Y.ILAN.Reviewarticle:theassessmentofliverfunctionusingbreathTests.AlimentPharmacolTher2007:26,1293–1302目前四十二页\总数五十二页\编于十二点影像学检查B超、CT、MR核素：HepatobiliaryScintigraphy－评估术后肝衰，尤肝实质剩余量不明时99MTc-GSAScintigraphy－术前肝脏储备，术后肝脏再生其它：1HNMRspectroscopicstudy－移植术后肝功能评估WilmardeGraaf,RoelofJ.Bennink,etal.JNuclMed2010;51:742–752WilmardeGraaf,KrijnP.vanLienden,etal.JGastrointestSurg2010;14:369–378PratimaTripathi,LakshmiBala,etal.JGastrointestinLiverDisSeptember2009;18;3,329-336,目前四十三页\总数五十二页\编于十二点评分系统Child-Pugh-TurcotteMELDBioCliMscore目前四十四页\总数五十二页\编于十二点（一）评分系统-CTPJuanF.Gallegos-Orozco,HugoE.Vargas.LiverTransplantation:FromChildtoMELD.MedClinNAm93(2009)931–950目前四十五页\总数五十二页\编于十二点（二）评分系统-MELD目前四十六页\总数五十二页\编于十二点评分系统-MELDShahidM.Malik,JawadAhma